颅骨缺损金属钛网修补术后感染的相关因素分析

王文明， 刘华， 贡伟一， 杨鉴

·临床研究·

颅骨缺损金属钛网修补术后感染的相关因素分析

王文明， 刘华， 贡伟一， 杨鉴

目的 探讨颅骨缺损金属钛网修补术后发生切口感染的原因。方法 92例颅骨缺损修补术患者分别按年龄、性别、受伤原因、修补时机、钛网类型、是否二次切口、缺损面积、手术时间以及是否切口愈合不良进行分组。统计各组发生切口感染的例数，对数据应用统计学方法进行处理。结果 不同年龄、性别、受伤原因、修补时机、钛网类型、是否二次切口、缺损面积、手术时间组的感染发生率的差异均无统计学意义。而术后出现切口愈合不良组的感染发生率显著高于切口愈合正常组，差异有统计学意义。结论 颅骨修补术后感染与切口愈合情况有密切关系，术前需评估切口的选择，尽量避免出现血供差的情况。术中分离皮瓣避免菲薄并出现发根及脂肪层。术后需密切注意切口愈合情况，及时换药观察切口很重要。

颅骨修补术；感染

颅骨修补是神经外科的常见手术，主要作用是恢复颅腔的生理完整性，保护大脑，还能起到整形的作用[1]。但是术后感染的发生甚至取出修补材料，导致手术失败，是较为严重的并发症。颅骨修补术后感染为颅骨修补术后术区局部皮瓣溃破，细菌培养结果阳性，需再次手术取出钛网者[2]。昆山市第一人民医院神经外科2011年1月～2014年12月进行颅骨修补术的患者97例，去除脑膜瘤术后1例，外院转来受伤情况不详4例，本研究对其余92例患者进行总结分析。从年龄、性别、受伤原因、修补时机、钛网类型、是否二次切口、缺损面积、手术时间以及是否出现切口愈合不良方面，探讨颅骨修补术后感染发生的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中，男74例，女18例，年龄17～66岁，平均37.3岁，男女患者年龄差异无统计学意义。颅骨缺损原因：脑外伤76例，脑出血16例。均采用计算机塑形金属钛修补颅骨缺损，随机分为二维组及三维组。术前手术切口均无感染征象，无红肿；第一次开颅去骨瓣减压术，若出现再出血原切口入路二次手术的，此类切口定义为二次切口，本组二次切口10例。从年龄、性别、受伤原因、修补时机、钛网类型、是否二次切口、缺损面积、手术时间以及是否出现切口愈合不良分别分组。当术后切口局部出现发黑、血供差者定义为切口愈合不良。

1.2 手术方法 均采用气管插管全身麻醉，沿原切口或者根据骨窗适当扩大手术切口，全层切开头皮，用单极电凝仔细自帽状腱膜下分离皮瓣，分离时避免假膜的破损，若出现破损必须修补，同时皮瓣不能出现脂肪层或者发根避免皮瓣过薄，充分暴露骨窗边缘，分离部分颞肌，颞肌内用已塑形的钛网修补颅骨缺损，边缘用钛钉固定，若骨窗压力低钛网和假膜之间空隙较大的将假膜和钛网悬吊两针尽量避免留有空隙，钛网外留置负压引流，切口旁引出头皮外，逐层缝合头皮。术后48 h内拔除引流管，应用抗生素3～5 d。

1.3 统计学方法 采用SPSS10统计软件处理数据，组间均数比较用独立样本t检验；样本率的比较用χ2检验，△1：T<1，采用确切概率法。P<0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同年龄、性别、受伤原因患者术后感染率比较 见表1。不同性别、年龄、受伤原因组患者术后感染发生率的比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)

表1 不同年龄、性别、受伤原因组术后感染率比较(例)

2.2 不同修补时机患者术后感染率的比较 本组患者按修补时机分为3个月以内修补组(66例)和超过3个月修补组(26例)。3个月以内修补组发生感染者3例(4.54%),超过3个月修补组发生感染者1例(3.85%)，两组之间感染发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 不同钛网类型患者术后感染率的比较 钛网二维组(66例)和三维组(26例)各发生术后感染2例，两组之间感染发生率(3.03%,7.69%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 是否二次切口患者术后感染率的比较 10例二次切口患者中无发生感染者，82例非二次切口患者中有4例发生感染(4.78%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 不同缺损面积患者术后感染率的比较 Kim等[3]将缺损面积分为直径大于和小于12 cm两组。本组患者按缺损面积分为3组：<(8×10)cm2组(22例)，≥(8×10)cm2且<(12×12) cm2组(62例)及≥(12×12)cm2组(8例)。3组发生术后感染者分别为1例(4.54%)、3例(4.84%)、0例(0)，3组术后感染发生率比较差异无统计学意义差异(P>0.05)。

2.6 不同手术时间患者术后感染率比较 Kim等[3]将手术时间分大于和小于120 min两组。本组患者按不同手术时间分为3组：≤1 h组(3例)，>1 h且≤2 h组(71例)及>2 h组(18例)；3组患者中发生术后感染者分别为0例(0)、4例(5.63%)、0例(0)，3组的术后感染率比较差异无统计学意义差异(P>0.05)。

2.7 是否切口愈合不良对术后感染率的影响 本组92例患者中，无切口愈合不良的患者65例，其中无1例发生术后感染；而切口愈合不良的27例患者中有4例(14.8%)发生术后感染。切口愈合不良组的术后感染发生率显著高于无切口愈合不良组，差异有统计学意义(Fisher确切概率法，P=0.007)。

3 讨 论

3.1 性别、年龄、受伤原因与颅骨修补术后感染的关系 本研究结果显示，颅骨修补术后发生感染与性别、年龄及受伤原因无明显关系；与既往文献报道的结果一致[1]。

3.2 修补时机与术后感染的关系 有人认为术后早期修补效果好[4-14]，但也有人持相反观点[15-16]。本研究将术后3个月定为临界点，发现早期和后期修补术后感染率的差异无统计学意义。

3.3 修补材料 本组患者均采用计算机塑形金属钛进行修补，无采用自体骨及其他修复材料者，仅有二维与三维的区别。临床实际工作中发现二维板比三维强度大、硬、可塑性低，从本组患者统计结果发现，采用二维及三维患者的感染发生率比较，差异无统计学意义。谢超等[17]发现三维组术后感染的发生率低于二维组，但差异亦无统计学意义。本研究的结果与其一致。

3.4 是否二次切口与术后感染 本研究是、否二次切口患者之间术后感染发生率的差异无统计学意义，故可以认为是否二次切口对于颅骨修补术后感染无明显影响。

3.5 不同缺损面积与术后感染 本研究不同缺损面积患者之间的术后感染发生率比较，差异无统计学意义。有作者[5]认为，缺损面积越大，发生感染者越多。因切口越大，需要切开的皮瓣越大，容易渗出，皮下死腔越大，越容易感染。但本组患者经术中仔细分离，尽量避免剥破假膜，彻底止血，其术后感染发生率与面积大小无明显关系。

3.6 手术时间长短与术后感染 本组患者按手术时间分为≤1 h组、>1 h且≤2 h组和>2 h组，这3组患者之间术后感染发生率的差异无统计学意义。本组患者均由经验丰富的高级职称医师主刀手术，可以认为手术时间的长短与颅骨修补术后感染无明显关系。

3.7 切口愈合状况与术后感染 切口愈合状况是一种体征，按切口愈合状况分类，既往文献中没有报道。由于各种原因，手术后3 d左右本组部分患者(27例，29.3%)的切口皮瓣出现发黑、愈合差，即切口愈合不良，有4例患者甚至发生了感染，但是大部分患者经过积极处理都愈合良好，占切口愈合不良患者的85.2%。本组27例切口愈合不良患者中有4例(14.8%)出现术后感染，而切口愈合良好患者中无1例出现术后感染，差异有统计学意义(P<0.01)。故可以认为切口愈合不良更容易发生术后切口感染。现特对此单独进行讨论，切口愈合不良的主要原因有：(1)手术技巧，如分离时皮瓣菲薄，皮瓣容易缺血坏死，钛网外露，导致感染。本组患者手术操作的经验是，分离时不能出现毛囊及皮下脂肪，一旦发生需要缝合并修补；头皮切口止血过多，临床上为了避免术后出血，往往关颅的时候对切口边缘进行彻底止血，这也导致切口缺血的发生；所以对于切口的活动性出血需要止血，渗血不需要过度止血；线结过紧，缝合切口间距过小均会导致切口血供差，甚至坏死。(2)切口的设计，本组感染患者的手术切口在设计上均存在局部血供差，其中1例患者是切口内有外伤的伤口疤痕，另外3例患者在切口设计时存在缺陷，导致血供差，虽然经过及时的换药，仍发生了感染。(3)及时换药，之所以认为换药也是一个原因，是因为发现一些已经出现愈合不良状况的皮瓣经过定期及时换药，也能愈合，没有出现感染，占切口愈合不良者的85.2%。及时换药可以及时发现手术切口的变化，及时处理。

总之，通过对本组患者的总结分析发现，年龄、性别、受伤原因、修补时机、钛网类型、是否二次切口、缺损面积、手术时间均与颅骨修补术后感染无明显关系，而切口愈合不良与术后感染的发生有明显关系。但本研究结果尚存在一定的局限性，如样本例数仍较小，手术修补材料单一，还需要进一步的大样本及前瞻性临床研究来证实。

[1] Sundseth J,Sundseth A,Berg-Johnsen J,etal.Cranioplasty with autologous cryopreserved bone after decompressive craniectomy：complications and risk factors for developing surgical site infection[J].Acta Neurochir(Wien),2014,156:805.

[2] 曹富裕，武弋，李宗正，等．颅骨修补术后感染的相关因素分析[J]．创伤外科杂志，2015，17：76．

[3] Kim H,Sung SO,Kim SJ,etal.Analysis of the factors affecting graft infection after cranioplasty[J].Acta Neurochir(Wien),2013,155:2171.

[4] Matsuno A,Tanaka H,Iwamuro H,etal.Analyses of the factors influencing bone graft infection after delayed cranioplasty[J].Acta Neurochir(Wien),2006,148:535.

[5] 郭宁原，张鹏飞，刘晋军，等．颅骨缺损修补术后皮下积液与感染的相关因素分析[J]．中国实用医刊，2010，37：52．

[6] 徐文俊，王荣，王丹，等．外伤性颅骨缺损修补时间窗对预后的影响[J]．武警医学，2012，23：958．

[7] 秦瑜，和华元，李美晶．早期颅骨修补术治疗脑外伤的临床效果分析[J]．世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊，2014，32：38．

[8] 季平．早期颅骨修复术对脑外伤患者疗效的影响[J]．现代中西医结合杂志，2015，13：1454．

[9] 王利，张兵．早期颅骨修补手术在脑外伤治疗中的临床疗效观察[J]．世界最新医学信息文摘:电子版，2014，12：81．

[10] 兰昊．早期颅骨修补在脑外伤治疗中的疗效分析[J]．大家健康:中旬版，2016，10：123．

[11] 黄陈铭，黄瑞宏，李文生，等．数字化塑性钛网行早期颅骨修补的临床体会[J]．齐齐哈尔医学院学报，2014，35：522．

[12] 王忠，苏宁，吴日乐，等．标准大骨瓣减压术后早期颅骨修补材料的选择及并发症的临床分析[J]．临床神经外科杂志，2014，11：360．

[13] 毛丰，袁贤瑞．早期颅骨修补在脑外伤治疗中的疗效分析[J]．中国实用神经疾病杂志2013，16：35．

[14] 王津津．早期修补颅骨缺损25例病例分析[J]．按摩与康复医学，2013，10：109．

[15] Cheng YK,Weng HH,Yang JT,etal.Factors affecting graft infection after cranioplasty[J].J Clin Neurosci,2008,15:1115.

[16] Gooch MR,Gin GE,Kenning TJ,etal.Complications of cranioplasty following decompressive craniectomy:analysis of 62 cases[J].Neurosurg Focus,2009,26:E9.

[17] 谢超，李煜华．二维与三维钛网在颅骨修补中的应用比较[J]．临床神经外科杂志，2014，11：217．

(收稿2015-04-06 修回2016-10-09)

Analysis of the related factors affecting graft infection after cranioplasty with Titanium mesh

WANGWen-ming,LIUHua,GONGWei-yi，etal.

DepartmentofNeurosurgery,theFirstPeople’sHospitalofKunshan,Kunshan215300,China

Correspondingauthor：GONGWei-yi

Objective To explore the causes of incision infection of skull defect cranioplasty with Titanium mesh. Methods 92 patients who underwent cranioplasty with titanium mesh were analyzed according to age, gender,cause of decompressive craniectomy,time between decompressive craniectomy and cranioplasty, type of titanium mesh, whether the incision was cut twice, skull defect area,operation duration, and the wound healing poorly. The number of incision infection cases of each subgroup had been analyzed. The data had been processed by statistical method.Results All of age,gender,cause of decompressive craniectomy,time between decom-pressive craniectomy and cranioplasty, type of titanium mesh,whether the incision was cut twice,skull defect area,operation duration had no significant difference with incidence of incision infection.The incidence of incision infection in poorly wound healing group was higher than it was in normal wound healing group.There was significant difference. Conclusion Infection after cranioplasty is closely related to wound healing.To avoid the poor blood supply situation,we evaluate the choice of incision preoperatively.When we separated the flap,the emergence of hair root and fat layer were forbidden.We should pay more attention to wound healing postoperatively,and timely observing the incision is very important.

cranioplasty；infection

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.01.017

215300昆山市第一人民医院神经外科

贡伟一

R651.1

D

1672-7770(2017)01-0062-03