重型吉兰-巴雷综合征合并呼吸衰竭患者临床危险因素和长期预后分析

吴章薇 周昊 赵圣杰 郭鸣 李冰洁 赵军

重型吉兰-巴雷综合征合并呼吸衰竭患者临床危险因素和长期预后分析

吴章薇 周昊 赵圣杰 郭鸣 李冰洁 赵军

目的 探讨重型吉兰-巴雷综合征(GBS)合并呼吸衰竭(RF)的临床危险因素，分析影响其短期预后和长期预后的危险因素。方法 收集2006-7—2016-3年北京博爱医院收治的62例重型GBS病例，分为RF组〔休斯功能分级量表(HFGS)=5分〕和非RF组(HFGS=4分)，应用Logistic回归分析重型GBS出现RF的独立临床危险因素。根据发病3个月后的HFGS分为功能恢复良好组(HFGS<3分)和功能恢复不良组(HFGS≥3分)，分析影响重型GBS短期预后(发病3个月)和长期预后(发病1年)的临床因素。结果 共62例重型GBS患者，RF组25例，非RF组37例。发病1周内达峰者出现RF风险是达峰时间超过1周患者的2.957倍(OR=3.957，95%CI： 1.141～13.724，P=0.030)。合并自主神经功能障碍者出现RF风险是无自主神经功能障碍者的3.259倍(OR=4.259，95%CI：1.306～13.890，P=0.016)。两组间首发症状为脑神经受累比例比较差异有统计学意义(P<0.05)，但不是重型GBS合并RF的独立危险因素。预后方面，38.7%患者在发病3个月可独立行走，74.4%患者在发病1年可独立行走。与脱髓鞘型GBS比较，轴索型GBS增加发病3个月至1年功能恢复不良的风险约6～22倍。发病时存在感觉障碍减少发病3个月至半年功能恢复不良的风险约73%～77%，但在发病后1年，感觉障碍对功能恢复的影响下降，年龄大的患者轻度增加功能预后不良的风险。结论 病情迅速进展、合并自主神经功能障碍的GBS患者更易出现RF。近3/4的重型GBS发病1年后能独立行走，其中轴索型、年龄大的患者长期预后相对较差。

吉兰-巴雷综合征；呼吸功能不全；预后

吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)是一类免疫介导的急性炎性周围神经脱髓鞘疾病，临床主要表现为迟缓性肢体瘫痪、感觉异常、自主神经功能障碍等，严重时累及呼吸肌，可危及生命。重型GBS是指依据休斯功能分级量表[1](Hughes functional grading scale，HFGS)，在病情达到高峰时双下肢肌力4级以下，不能独立行走或需行气管插管或切开进行辅助呼吸的患者。重型GBS出现呼吸衰竭(respiratory failure，RF)的临床特点、预后不一。该研究通过对作者医院收治的62例重型GBS患者的临床特征进行归纳总结，旨在分析GBS合并RF患者的临床危险因素，以及影响其短期和长期预后的临床因素，指导临床诊治。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2006-7—2016-3北京博爱医院神经康复中心住院的62例重型GBS患者。入组标准：符合2001年GBS国际诊断标准[2]；根据临床及电生理表现，诊断为急性炎症性脱髓鞘性多发神经病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP)、急性运动轴索性神经病(acute motor axonal neuropathy，AMAN)和急性运动感觉轴索性神经病(acute motor-sensory axonal neuropathy，AMSAN)[3]；依据HFGS，病情达高峰时HFGS≥4分。排除标准：排除Miller-Fisher综合征、急性泛自主神经病和急性感觉神经病等亚型以及血管炎性、中毒性、药物性等周围神经病。

1.2 方法 回顾性收集患者年龄、性别等人口学资料及临床资料。入组患者均接受肢体运动功能康复训练，合并呼吸肌受累的患者接受呼吸康复训练。采用HFGS对患者发病高峰(HFGS0)、发病1个月(HFGS1)、发病3个月(HFGS3)的功能缺损分级进行评分，部分患者完成发病半年(HFGS6)、发病1年(HFGS12)的功能评分。HFGS分级标准：0级：正常；1级：轻微的症状和体征，能跑；2级：能独立行走5 m以上，但不能跑；3级：辅助下行走5 m以上；4级：轮椅或卧床不起；5级：呼吸机辅助呼吸；6级：死亡。

根据HFGS0评分分为并发RF组(即HFGS0为5分)和非并发RF组(即HFGS0为4分)，对两组患者的性别、年龄、发病季节、达峰时间、首发症状、脑神经症状、感觉障碍、自主神经功能障碍、疾病分型进行单因素和多因素Logistic回归分析，研究重型GBS发生RF的相关临床危险因素。

HFGS≥3分提示患者不能独立行走，功能障碍较重。根据发病3个月后的HFGS评分分为功能恢复不良组(HFGS≥3分)和功能恢复良好组(HFGS<3分)，分别于发病3、6、12个月对两组患者的性别、年龄、发病季节、达峰时间、首发症状、脑神经症状、感觉障碍、自主神经功能障碍、呼吸肌受累、疾病分型进行单因素和多因素Logistic回归分析，研究影响重型GBS患者短期预后和长期预后的相关临床因素。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验或确切概率法；计量资料采用t检验。采用多因素Logistic回归分析影响重型GBS功能恢复相关临床因素以及影响重型GBS达峰时出现RF的临床危险因素。以双侧检验P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料和临床特征 62例GBS患者中男46例，女16例，男∶女=2.88∶1；年龄6～77岁，平均(42.2±18.95)岁。发病前1～4周有前驱因素44例(71.0%)，其中感染37例(84.1%)：呼吸道感染18例(48.6%)，腹泻17例(45.9%)，带状疱疹病毒感染2例(5.4%)；手术6例，外伤1例，疫苗接种2例，1例系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)治疗期间发病。3例患者存在两个诱发因素。发病季节：春天10例，夏天17例，秋天18例，冬天17例。达峰时间：1周内达峰40例，8～14 d达峰14例，最长达峰时间36 d。以肢体无力起病39例，麻木10例，疼痛6例，吞咽困难3例，呼吸费力2例，复视1例，舌麻木1例。临床症状除肢体无力(100%)以外，麻木56.5%，面瘫33.9%，吞咽困难或构音障碍24.2%，自主神经功能障碍发生率较高，达58.1%，包括二便障碍(19.4%)、心动过速、心动过缓等心律失常和皮肤营养障碍等。诊断AIDP 22例，AMAN 33例，AMSAN 6例，还有1例AIDP+脑干脑炎。

预后方面，在发病3个月功能恢复良好，即HFGS<3分、能独立行走的患者占38.7%(24/62)；发病6个月能独立行走的占57.6%(34/55)。到发病后1年，能独立行走的患者达74.4%(29/39)，接近3/4，其中有7例患者完全恢复，未遗留后遗症；11例患者留有轻微后遗症状，如疲劳、肢体轻微力弱、指尖麻木、闭目无力、面瘫以及不能挑眉噘嘴等。

2.2 重型GBS RF组和非RF组间临床特征比较 62例重型GBS并发RF共25例，占40.3%。与非RF组比较，RF组1周内达峰的发生率、自主神经障碍发生率较高(P<0.05)，首发症状为无力、麻木疼痛和脑神经受累在两组间的分布亦有统计学差异(χ2=11.699，P=0.003)，而两组间性别构成、年龄、发病季节和疾病分型等比较差异无统计学意义(表1)。进一步对首发症状进行交叉表分析发现，脑神经受累与肢体无力、脑神经受累与麻木疼痛之间的差异有统计学意义(表2)。

2.3 重型GBS达峰时出现RF临床危险因素的Logistic回归分析 以HFGS0为因变量，对性别、年龄、发病季节、达峰时间、首发症状、吞咽费力、面瘫、感觉障碍、自主神经功能障碍、疾病分型进行单因素分析，筛选出影响重型GBS达峰时出现RF的危险因素有达峰时间和自主神经功能障碍。然后行多因素Logistic回归分析，调整相关混杂因素，结果发现达峰时间、自主神经功能障碍是重型GBS出现RF的独立危险因素。重型GBS发病1周内达峰者，其出现RF风险是达峰时间超过1周患者的2.957倍。重型GBS有自主神经功能障碍时，其出现RF风险是无自主神经功能障碍患者的3.259倍。具体结果见表3。

2.4 影响重型GBS功能恢复相关临床因素的Logistic回归分析 以HFGS3～12为因变量(HFGS≥3为功能恢复不良，HFGS<3为功能恢复良好)，对性别、年龄、发病季节、达峰时间、首发症状、吞咽障碍、面瘫、感觉障碍、自主神经障碍、呼吸肌受累、疾病分型进行单因素分析，筛选出影响重型GBS发病后3个月至1年功能恢复的相关临床因素。然后分别对上述3个时间段影响功能恢复的临床因素进行多因素Logistic回归分析，调整混杂因素，与脱髓鞘型GBS比较，轴索型增加发病后3个月至1年功能恢复不良的风险约6～22倍，是重型GBS功能恢复不良的独立危险因素；而重型GBS发病时存在感觉障碍减少发病后3个月至半年功能恢复不良的风险约73%～77%，但感觉障碍不减少发病后1年功能恢复不良的风险。发病后1年，年龄大的患者会轻度增加功能恢复不良的风险(表4)。

表1 重型GBS患者并发RF组和非RF组间临床特征比较

注：GBS：吉兰-巴雷综合征，RF：呼吸衰竭，表2、3同；( )内为百分比

表2 重型GBS患者并发RF组和非RF组首发症状的交叉表分析

注：-：采用双侧确切概率法，无χ2值

表3 重型GBS达峰时合并RF的Logistic回归分析

注：a调整混杂因子包括性别、年龄、发病季节、首发症状、吞咽困难、面瘫、感觉障碍、疾病分型

表4 影响重型GBS患者发病不同时间功能恢复临床因素的Logistic回归分析

注：a调整混杂因子包括性别、发病季节、达峰时间、首发症状、吞咽费力、面瘫、自主神经障碍、呼吸肌受累；-：无数据

3 讨论

该研究资料显示，重型GBS患者发病男∶女为2.88∶1，而国内外文献报道男女发病率相似[4-7]，表明该研究中男性发病比例相对较高；71.0%的重型GBS具有前驱诱因，其中前驱感染因素占84.1%(呼吸道感染占48.6%，腹泻占45.9%)，手术诱因占9.7%(高于文献报道的5%[8])；发病季节分布没有特异性，与Webb等[9]的研究结果相同，但不同于经典AIDP以夏秋季多发的特点[10-12]；除了肢体无力(100%)、麻木(56.5%)等症状外，常见临床症状有面瘫(33.9%)、吞咽困难或构音障碍(24.2%)等；自主神经功能障碍发生率较高(58.1%)，最常见的是二便障碍(19.4%)，还有心动过速、心动过缓等心律失常和皮肤营养障碍等。

该研究结果显示，RF发生率为40.3%，高于文献报道的14.8%～38.5%[4,13-14]，考虑与本组患者为重症患者有关。合并RF的GBS患者一般病情危重，死亡率高。文献报道合并RF、需要机械通气的患者与迅速进展的病程、严重的自主神经功能障碍、脑神经受累等因素[15-19]有关。

GBS的达峰时间一般为2～4周[14]。本研究中，发病1周之内达峰者出现RF风险是达峰时间超过1周患者的近3倍。病情较快达高峰对GBS合并RF具有预测价值[16-17]。

自主神经功能损害是GBS常见临床症状。自主神经功能障碍更常见于严重瘫痪和RF患者，是病情危重的标志之一。本研究中，合并自主神经功能障碍的患者出现RF风险较无自主神经功能障碍者增加3倍多。RF出现通气不足和肺部并发症是GBS死亡的重要原因[20-23]。自主神经功能障碍可累及心脏，影响心血管功能，是引起GBS死亡的另一重要原因，有研究报道GBS死亡的发生率约3%～10%[4,19-23]。但本研究入组的重型GBS均是病情稳定后需要介入康复治疗，故不能准确评估自主神经功能障碍累及心肺从而危及生命的风险。

本研究中，虽然Logistic回归分析发现首发症状脑神经受累不是重型GBS合并RF的独立危险因素，但脑神经受累在RF组和非RF组间差异有统计学意义。

重型GBS达峰时的病情严重程度与脱髓鞘型或轴索型的疾病分型不相关，这与文献报道一致[24-25]。达峰时病情亦与性别、年龄、发病季节等不相关。

文献报道自主神经功能障碍、迅速进展的病情均会影响患者预后[18，26]。本研究中，达峰时间和自主神经功能障碍是重型患者出现RF的独立危险因素，但对发病3个月至1年的功能评分无统计学影响。进一步对影响重型GBS发病3个月至1年功能评分的临床因素进行分析发现，疾病分型中的轴索型是影响功能预后的独立危险因素，与脱髓鞘型比较，其增加发病3个月至1年功能恢复不良的风险约6～22倍。发病时存在感觉障碍则会减少发病3个月至半年功能恢复不良的风险约73%～77%，但在发病1年后，感觉障碍对功能恢复的影响下降，而年龄对功能恢复的影响则会显现出来。

本研究中，38.7%的重型GBS患者发病3个月能独立行走，57.6%的患者半年后独立行走，74.4%的患者发病后1年独立行走。Hiraga等[27]一项对轴索型患者的长期随访研究发现，发病6个月后仍需扶行的患者，最终都能恢复独立行走，时间最长者历经57个月；同时指出，AMAN与AIDP患者的长期预后相似。GBS的功能恢复通常在1年内，但即使在3年以后，功能还会进一步恢复[28]。

综上所述，在临床诊治过程中，对于病情迅速进展、合并自主神经障碍的患者，应警惕其进展为重型GBS，需要密切观察病情，把握疾病的发展趋势，以期在疾病的早期进行有效的干预和治疗。重型GBS患者的长期预后相对乐观。

[1]Hughes RA, Newsom-Davis JM, Perkin GD, et al.Steroids in acute polyneuropathy[J].Lancet, 1978, 2(2):1383.

[2]Van der Meche FG, van Doorn PA, Meulstee J, et al.Diagnosis and classification criteria for the Guillain-Barré syndrome[J].Eur Neurol,2001,45(3):133-139.

[3]中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组.中国吉兰-巴雷综合征诊治指南[J].中华神经科杂志,2010,43(8): 583-586.

[4]Sudulagunta SR，Sodalagunta MB，Sepehrar M, et al.Guillain-Barré syndrome: clinical profile and management[J].Ger Med Sci, 2015, 13:Doc16.

[5]Hughes RA, Rees JH.Clinical and epidemiologic features of Guillain-Barré syndrome[J].J Infect Dis, 1997, 176(2):S92-S98.

[6]Shui IM, Rett MD, Weintraub E, et al.Guillain-Barré syndrome incidence in a large United States cohort (2000-2009)[J].Neuroepidemiology, 2012, 39(2):109-115.

[7]Sejvar JJ,Baughman AL,Wise M,et al.Population incidence of Guillain-Barré syndrome: a systematic review and meta-analysis[J].Neuroepidemiology, 2011,36(2):123-133.

[8]Punith KSU, Rudresh K, Anil Kumar T.Guillain-Barré syndrome following coronary artery bypass surgery[J].Indian J Med Spec, 2011,2(2):157-159.

[9]Webb AJ, Brain SA, Wood R, et al.Seasonal variation in Guillain-Barré syndrome: a systematic review, meta-analysis and Oxfordshire cohort study[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2015, 86(11): 1196-1201.

[10]Kaur U, Chopra JS, Prabhakar S, et al.Guillain-Barré syndrome.A clinical electrophysiological and biochemical study[J].Acta Neurol Scand,1986,73(4):394-402.

[11]Sharma A, Lal V, Modi M, et al.Campylobacter jejuni infection in Guillain-Barré syndrome: a prospective case control study in a tertiary care hospital[J].Neurol India,2011,59(5):717-721.

[12]Sriganesh K, Netto A, Kulkarni GB, et al.Seasonal variation in the clinical recovery of patients with Guillain-Barré syndrome requiring mechanical ventilation[J].Neurol India,2013,61(4): 349-354.

[13]Wu X, Li C, Zhang B, et al.Predictors for mechanical ventilation and short-term prognosis in patients with Guillain-Barré syndrome[J].Crit Care,2015,19:310.

[14]Fokke C, van den Berg B, Drenthen J, et al.Diagnosis of Guillain-Barré syndrome and validation of Brighton criteria[J].Brain,2014,137(Pt 1): 33-43.

[15]Lawn ND,Fletcher DD,Henderson RD, et al.Anticipating mechanical ventilation in Guillain-Barré syndrome[J].Arch Neurol ,2001,58(6):893-898.

[16]Sharshar T, Chevret S, Bourdain F, et al.French cooperative group on plasma exchange in Guillain-Barré syndrome.Early predictors of mechanical ventilation in Guillain-Barré syndrome[J].Crit Care Med, 2003,31(1):278-283.

[17]Walgaard C, Lingsma HF, Ruts L, et al.Prediction of respiratory insufficiency in Guillain-Barré syndrome[J].Ann Neurol, 2010, 67(6):781-787.

[18]Burns TM.Guillain-Barré syndrome[J].Semin Neurol, 2008,28(2):152-167.

[19]van Doorn PA,Ruts L, Jacobs BC.Clinical features, pathogenesis, and treatment of Guillain-Barré syndrome[J].Lancet Neurol, 2008,7(10):939-950.

[20]Netto AB, Taly AB, Kulkarni GB, et al.Mortality in mechanically ventilated patients of Guillain Barré syndrome[J].Ann Indian Acad Neurol, 2011,14(4): 262-266.

[21]Benamer HT, Bredan A.Guillain-Barré syndrome in Arab countries: a systematic review[J].J Neurol Sci ,2014,343(1-2): 221-223.

[22]van den Berg B, Bunschoten C, van Doorn PA, et al.Mortality in Guillain-Barré syndrome[J].Neurology,2013, 80(18): 1650-1654.

[23]Islam Z, Jacobs BC, van Belkum A, et al.Axonal variant of Guillain-Barré syndrome associated with Campylobacter infection in Bangladesh[J].Neurology, 2010,74(7): 581-587.

[24]Kannan MA, Ch RK, Jabeen SA, et al.Clinical, electrophysiological subtypes and antiganglioside antibodies in childhood Guillain-Barré syndrome[J].Neurol India, 2011,59(5):727-732.

[25]Arami AM, Yazdchi M, Khandaghi R.Epidemiology and characteristics of Guillain-Barré syndrome in the northwest of Iran[J].Ann Saudi Med, 2006,26(1): 22-27.

[26]Vajsar J, Fehlings D, Stephens D.Long-term outcome in children with Guillain-Barré syndrome[J].J Pediatr, 2003,142(3):305-309.

[27]Hiraga A, Mori M, Ogawara K, et al.Recovery patterns and long term prognosis for axonal Guillain-Barré syndrome[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005,76(5):719-722.

[28]Bernsen RA, de Jager AE, Schmitz PI, et al.Residual physical outcome and daily living 3 to 6 years after Guillain-Barré syndrome[J].Neurology,1999,53(2): 409-410.

(本文编辑：时秋宽)

The clinical risk factors and long-term prognostic analysis of severe Guillain-Barré syndrome with respiratory failure

WUZhangwei*，ZHOUHao，ZHAOShengjie，GUOMing，LIBingjie，ZHAOJun.

*DepartmentofNeurology，BeijingBo’aiHospital,ChinaRehabilitationResearchCenter,Beijing100068,China

WUZhangwei，Email: wuzhangwei@gmail.com

Objective To explore the clinical risk factors of severe Guillain-Barré syndrome (GBS) with respiratory failure(RF), and analysis the risk factors affecting the short-term and long-term prognosis.Methods Sixty-two patients with severe GBS admitted to Beijing Bo’ai Hospital from July 2006 to March 2016 were collected and divided into two groups based on Hughes functional grading scale (HFGS),the RF group (HFGS=5 points) and non-RF group (HFGS=4 points) at the nadir of illness, and the good recovery group (HFGS<3 points) and the bad recovery group (HFGS≥3 points) 3 months after onset of the illness.Characteristics of each group were analyzed in Logistic regression model in order to find out the independent risk factors of GBS with RF and the short-term (3 months) and long-term (1 year) prognosis of GBS. Results In all the 62 patients studied, 25 were GBS with RF.Peak time less than one week (OR=3.957，95%CI:1.141-13.724，P=0.030, 2.957 times as much as other patients), autonomic nervous dysfunction(OR=4.259，95%CI:1.306-13.890，P=0.016, 3.259 times as much as other patients) were independent risk factors for GBS with RF.There was statistically significant difference of cranial nerve involvement as the initial symptom between the RF group and non RF group(P<0.05), but it was not the independent risk factor for severe GBS with RF.38.7% patients could walk independently 3 months after onset of the illness, while 74.4% patients could walk independently after 1 year.There was 6-22 fold increase of the risk for bad recovery in axonal GBS than that in demyelinating type from 3 months to 1 year after onset of the illness.And the risk of bad recovery decreased 73%-77% in patients with sensory disturbances 3 months to 6 months after onset of the illness.But the influence of sensory disturbances to recovery declined 1 year after onset.There was a mild increased risk of bad recovery in aged patients at 1 year.Conclusions Rapid progression of disease and combining with autonomic nervous dysfunction are suggested as predictors of RF in GBS.There are 3/4 severe GBS who could walk independently after 1 year of illness, and prognosis is relatively poor in axonal damaged, aged patients in long time.

Guillain-Barre syndrome; respiratory insufficiency; prognosis

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.01-010

100068中国康复研究中心北京博爱医院神经内科

吴章薇，Email：wuzhangwei@gmail.com

R744.5+3

A

1006-2963(2017)01-0038-06

2016-05-24)