腹腔镜和经胃的自然腔道内镜手术在不明原因腹水诊断中的临床应用比较

沈文拥，吴涛，唐静，卢丹萍，魏莎，刘爱民

（重庆市涪陵中心医院 消化内科，重庆 408099）

腹腔镜和经胃的自然腔道内镜手术在不明原因腹水诊断中的临床应用比较

沈文拥，吴涛，唐静，卢丹萍，魏莎，刘爱民

（重庆市涪陵中心医院 消化内科，重庆 408099）

目的总结经腹腔镜和经胃的自然腔道内镜手术（NOTES）行腹腔探查及腹膜活检在不明原因腹水的临床应用体会。方法回顾性分析该科2014年1月-2015年10月，20例经腹腔镜和2015年5 月-2016年7月经胃NOTES检查11例不明原因腹水的临床资料，并对两组手术的手术时间、住院费用、住院时间、术中出血、术后腹痛评分、术后3天白细胞和发热进行比较。结果腹腔镜检查组20例，11例诊断为结核性腹水，8例诊断为癌性腹水，1例诊断不明；NOTES检查组9例诊断为结核性腹水，1例诊断为癌性腹水，1例诊断为肝硬化腹水。两组诊断明确30例（96.8%），结核性腹水20例（64.5%），癌性腹水9例（29.0%）。腹腔镜组与NOTES组比较：手术时间长、住院费用高，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后住院时间长，差异有统计学意义（P＜0.05）；术中出血、术后腹痛评分、术后3天白细胞和发热差异无统计学意义（P ＞0.05）。结论两种检查方法均能快速准确地诊断腹水原因，以利于治疗，且手术创伤小，严重并发症少。但经胃NOTES较经腹腔镜更具有优势。

腹腔镜；自然腔道内镜手术；腹水

临床上腹水患者，尤其是中老年患者，经较多常规检查后仍不能明确原因，不能确诊，导致无法实施精准治疗，也造成患 者精神及经济负担，甚至延误治疗。因此，就我科2014年1月-2016年7月对31例不明原因腹水患者，采用经腹腔镜和经胃的自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）行腹腔探查及腹膜活检，取得较好疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

共31例患者分为两组。经腹腔镜组20例，男11例，女9例，年龄32～78岁；NOTES组11例，男7例，女4例，年龄29～65岁。临床表现：31例患者均有不同程度的腹胀、纳差、乏力，无潮热、盗汗症状。所有患者入院后进行辅助检查：①尿常规、血常规、生化、肾功能、肝功能、血糖、甲状腺功能、乙型肝炎两对半定量、艾滋病抗体、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、血型鉴定、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、CA199和自身抗体普检查；②腹水穿常规、腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）、液基薄层脱落细胞学检查；③行心电图、胸片、上腹部CT检查，心脏彩超、妇科彩超、并行胃肠镜检查。经上述检查仍不能明确诊断的行腹腔探查及腹膜活检术。

1.2 术前准备

术前麻醉师评估能耐受静脉全身麻醉手术。与患者及家属充分沟通并签署知情同意书。腹腔镜组术前6 h禁食，4 h禁饮，NOTES组术前禁食禁饮12 h，术前1.25%碳酸氢钠漱口清洁口腔。

1.3 方法

1.3.1 腹腔镜组经气管插管全身麻醉后，常规消毒铺巾及器械准备好，在脐上约1.0 cm处，环脐开一横行约1.5 cm小切口，至腹膜后，予以5 ml空针诊断性穿刺，抽出腹水后可明确进入腹腔，建立人工二氧化碳CO2气腹，压力在10～12 mmHg，置入10 mm Trocar，吸出部分腹水，先探查腹腔，若有粘连，予以小心分离粘连，先探查上腹部，再探查下腹部，通常在左上腹部穿刺置入5 mm Trocar在腹膜病变处予以腹膜活检4块组织送病理检查，观察取活检部位无出血后，退出Trocar，排出CO2气体，缝合切口。手术时间以麻醉开始至患者拔出气管插管时间计算，术后复苏较差 的患者转重症监护室（intensive care unit，ICU）治疗。

1.3.2 NOTEESS 组所需器材胃镜及其附件、内镜用勾刀、IT刀、热活检钳、透明帽在手术室协同下消毒。胃镜充气采用CO2气体。患者吸氧、心电监护下取仰卧位、头偏向左侧，躯干部抬高约15～20°，常规铺巾。麻醉方式：予以芬太尼+丙泊酚的静脉麻醉，但作好气管插管准备。麻醉显效后循腔进镜至胃内，并用生理盐水充分冲洗胃壁并吸干生理盐水。在胃体大弯侧中下段处用勾刀沿胃体黏膜纵 轴切开约1.5 cm切口，逐层切开，若有出血予以热活检钳止血，在切开浆膜层时换用IT刀，并稍用力提拉IT刀，使IT刀头紧贴浆膜层远离腹腔脏器进行切开。切开后，循腔进镜至腹腔，进行探查腹腔，若有粘连，予以热活检钳逐渐分离粘连（图1），腹水较多者予以抽吸过多腹水，探查腹腔完毕后予以一次性活检钳取腹膜病变处组织4块送病理检查，观察取活检部位无出血后，抽出CO2气体，关闭胃内切口。两种切口 缝合法：①直接用一次性和谐夹缝合，沿胃体纵轴方向由肛侧至口侧缝合，注意第一枚和谐夹需在切缘外，缝合时并注意充分全层缝合；②单钳道尼龙圈荷包缝合（图2），通过钳道的和谐夹在外夹住2.0 cm尼龙圈后，送入胃内，第1枚和谐夹需夹住肛侧端切缘，释放部分尼龙圈，再予以2或3枚和谐夹夹住尼龙圈同时夹住切口边缘后释放和谐夹，然后收紧尼龙圈并释放，若缝合未彻底，则可补用和谐夹缝合。术后抽出胃内气体，无需安置胃管。在腹腔充气探查时，可在反麦氏点处予以10 ml空针穿刺排气，降低腹腔内压力。腹腔内尽量避免过多冲洗，以减少腹腔内感染。手术时间以麻醉开始至患者清醒计算。

图1 热活检钳分离腹腔粘连Fig. 1 Separation abdominal cavity adhesion with hot biopsy forceps

1.3.3 术后处理所有患者术后心电监护监测血压、血氧饱和度，监测体温，T＞38℃计入发热病例。腹痛采用疼痛程度的数字等级评分法数字评价量表（numerical rating scale，NRS）进行评分，是将疼痛程度用0～10这11个数字表示。0表示无痛，10表示最痛。术后3天查血常规。术后予以三代头孢类抗生素和（或）左氧氟沙星3 d，并补充水电解质。腹腔镜组：禁食24 h，插管后患者复苏情况差，拔出气管插管后血氧饱和度仍低于92%的患者转ICU治疗1 d；NOTES组术后禁食48 h，并予以静滴和口服质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）抑制胃酸至出院1个月。病理诊断明确后予以针对性处理。

图2 单钳道内镜尼龙圈荷包缝合Fig. 2 Single biopsy channel endoscopic pouch (endoloop + clips)closure

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布、方差齐的数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组检查结果

腹腔镜组20例：11例诊断为结核性腹水，8例诊断为癌性腹水，1例仍诊断不明；术后5例转入ICU复苏治疗1 d；NOTES组9例诊断为结核性腹水，1例诊断为癌性腹水，1例诊断为肝硬化腹水。无转入ICU治疗者。两组诊断明确30例（96.8%），1例原因不明（3.2%），其中结核性腹水20例（64.5%），癌性腹水9例（29.0%）。

2.2 腹腔镜组与NOTES组相关指标比较

NOTES组手术操作时间明显短于腹腔镜组，两组比较差异有统计学意义[（80.50±15.55）vs（45.45± 5.22）min，P＜0.05]；NOTES组住院时间明显短于腹腔镜组，两组比较差异有统计学意义[（10.65±2.35）vs （8.27±1.27）d，P＜0.05]；NOTES组平均住院平均费用明显少于腹腔镜组，两组比较有统计学意义[（20 717.40± 2 258.59）vs（16 613.98±1 404.37）元，P＜0.05]；术后腹痛评分两组差异无统计学意义[（3.70±0.92）vs （3.64±1.29），P ＞0.05]；术后3天白细胞计数两组差异无统计学意义[（6.26±1.32）×109vs（6.42±1.25）× 109，P ＞0.05]；两组术后出血、发热均为0例，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见附表。

附表 两组手术时间、住院时间、住院费用及术后并发症比较 （±s）Attached table Comparison two groups of operation time, hospital stays, hospital expenses and the postoperative complications （±s）

附表 两组手术时间、住院时间、住院费用及术后并发症比较 （±s）Attached table Comparison two groups of operation time, hospital stays, hospital expenses and the postoperative complications （±s）

白细胞/ （×109）腹腔镜组（n =20） 80.50±15.55 10.65±2.35 20 717.40±2 258.59 3.70±0.92 6.26±1.32 NOTES组（n =11） 45.45±5.22 8.27±1.27 16 613.98±1 404.37 3.64±1.29 6.42±1.25 t值 7.21 3.10 4.72 0.16 0.33P值0.000 0.004 0.000 0.874 0.747组别 手术时间/ min住院时间/ d住院费用/元疼痛评分/ 分

3 讨论

临床上精准诊断腹水常有困难。本研究中，31例患者经完善各种辅助检查仍诊断不明确，故行腹腔镜和经胃NOTES腹腔探查加腹膜活检以求明确诊断。

腹腔镜检查在不明原因腹水中诊断率高，并发症少，是较为安全的侵入性检查方法。大宗病例报告显示，腹腔镜检查病死率0.0%～0.7%[1-3]。本研究腹腔镜组20例，只有5例考虑麻醉复苏安全，转入ICU治疗1 d，提高了腹腔镜组的平均住院费用，患者无1例死亡，均无出血、感染等严重并发症。本研究中，笔者认为腹腔镜检查尤需注意是：①腹腔镜检查时最需注意的是建立气腹时需谨慎， 需避免腹内压力骤降骤升，患者打开腹腔后，若抽腹水过多、腹内压力突然骤减，在抽吸腹水后又突然注入大量气体建立气腹，使腹内压骤升，导致呼吸、循环影响，若有粘连可导致肝脾撕裂伤，故需要在抽腹水时，抽水800～1 000 ml腹水[1]，适量注气，抽完腹水后时刻注意腹内压力变化；②Trocar进入腹腔时，先用手指探查切口周围有无严重粘连，腹腔粘连应尽量避免锐性分离，以免造成肠管损伤，腹腔粘连十分紧密时，腹腔镜检查较困难，根据本研究体会，经胃NOTES较腹腔镜更容易处理腹腔内粘连，并可有效控制腹内压力。经胃NOTES在腹水诊断中的应用是较腹腔镜更新的技术，1994年WILK[4]正式提出了NOTES概念，2003年，TSIN等[5]使用内镜经阴道成功地进行了胆囊切除术。随着内镜下缝合技术水平及缝合器材及方式的改进，目前国内NOTES技术的不断发展，在诊断腹水中的应用报道越来越多[6-9]。根据报道，诊断率高，并发症少，安全性高，技术难度低。本组病例经胃NOTES患者，无1例死亡，无出血、感染等严重并发症，与文献报道一致。且手术时间及住院时间较腹腔镜组短，平均费用较腹腔镜组低，显示其更具有发展优势的新技术。但是经胃NOTES诊断腹水时，也需注意以下问题：①要求掌握多种胃镜下基本缝合技术，如钛夹缝合技术，尼龙圈荷包缝合技术，目前还有新的胃肠全层缝合设备及技术，如OTSC、TBSS缝合器[10-11]，后两种缺点是技术要求高，费用高；②突破胃浆膜层时，注意避免损伤胃浆膜层血管导致腹腔内出血，笔者认为使用IT刀，以电凝模式切开浆膜层更安全，进入腹腔时避免使用暴力，若有致密粘连，则可由热活检钳逐层切开；③注气时不宜过多，可在左下腹用20 ml空针穿刺减压。研究动物NOTES显示，腹腔内CO2安全压力需控制在1 4 mmHg以内[12]；④需注意预防感染，器材严格消毒及尽量避免腹腔内注水，可减少腹腔内感染。

经胃入路NOTES腹腔探查，也需要进一步研究相关临床问题[13]：①胃（肠）壁的缝合技术；②缝合和吻合设备的研发；③腹腔内及切开的感染预防；④准确定位；⑤并发症的防治管理；⑥腹腔内压力影响；⑦培训与注册等；⑧伦理学探讨。临床上比较关心且担心的是腹腔内感染问题，目前动物及临床研究显示，经胃入路NOTES腹腔炎症反应较腹腔镜或开腹外科手术无明显差别[14-16]。还有，在行NOTES前充分考虑患者利益及人文关怀很重要[17]。

综上所述，腹腔镜对诊断不明原因的腹水安全、可靠。但是NOTES提供了一种新的方法和另外一种解决问题的方式，特别是对腹腔致密粘连的，开腹和腹腔镜手术难度大的患者意义更大[18]。由于本研究样本量小，需进一步研究并逐渐在临床上推广。

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（曾文军 编辑）

Comparison of laparoscopic and NOTES operation applied in diagnosis of unexplained ascites

Wen-yong Shen, Tao Wu, Jing Tang, Dan-ping Lu, Sha Wei, Ai-min Liu
(Department of Gastroenterology, Fuling Central Hospital, Chongqing 408099, China)

ObjectiveTo summarize the stomach via laparoscopic and natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) Clinical application of abdominal exploration and peritoneal biopsy unexplained ascites.MethodsA retrospective analysis of our hospital clinical datum of unexplained ascites patients, 20 cases were undergone single port laparoscopic operation from January 2014 to October 2015 and 11 cases were undergone NOTES from May 2015 to July 2016. Operation time, hospitalization expenses, intraoperative bleeding, postoperative hospital stay, postoperative abdominal pain score, fever and leukocyte on the 3rd postoperation were compared in tow groups.ResultsLaparoscopy group 20 cases, 11 cases diagnosed as tuberculous ascites, 8 cases malignant ascites, 1 case was still unknown; NOTES group 11 cases, 9 cases diagnosed as tuberculous ascites, 1 case malignant ascites and 1 case liver cirrhosis. In two groups, 30 cases were accurate diagnosed (96.8%), tuberculous ascites 20 cases (64.5%), malignant ascites nine cases (29.0%). Laparoscopy group compared with NOTES group, operation time was longer and hospitalization expenses was more, there were statistical signifi cant differences (P ＜ 0.05); postoperative hospital stays were higher (P ＜ 0.05); intraoperative bleeding, postoperative abdominal pain score, fever and leukocyte on the 3rd postoperation were no statistical difference (P ＞ 0.05).ConclusionThe two methods were able to quickly and accurately diagnose ascites reason, in order to facilitate treatment and surgical trauma, less serious complications. Comparison of laparoscopy, NOTES may be more advantageous in ascites diagnosis.

laparoscopy; natural orifi ce transluminal endoscopic surgery (NOTES); ascites

R572

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.011

1007-1989（2017）01-0056-05

2016-07-28