大脑中动脉供血区梗死后失眠的危险因素分析①

张伟，陈立嘉，张通

大脑中动脉供血区梗死后失眠的危险因素分析①

张伟，陈立嘉，张通

目的探讨脑卒中后失眠者的日周期类型，并寻找可能的危险因素。方法2012年1月至2014年6月大脑中动脉供血区梗死患者，根据是否失眠分为失眠组(n=25)和对照组(n=25)。采集一般资料，用清晨型和夜晚型问卷(MEQ)、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、失眠严重程度指数(ISI)、Epworth思睡量表(ESS)、疲劳程度量表(FSS)对患者进行评估。结果失眠组MEQ评分低于对照组(t=2.676,P＜0.05)，中度夜晚型(20%)和绝对夜晚型(4%)的比例均高于对照组。高美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分(＞11分)是卒中后失眠的独立危险因素(OR=1.463,95%CI=1.112～1.925)。失眠组ESS、FSS、PSQI及ISI评分均显著高于对照组(t＞5.609,P＜0.001)。ESS(r=0.334,P＜0.05)、FSS(r=0.535,P＜0.01)、PSQI(r=0.461,P=0.001)及ISI(r=0.504,P＜0.01)评分与NIHSS评分间呈正相关。结论脑卒中后失眠患者存在显著的日周期障碍。高NIHSS评分是导致脑卒中后失眠的独立危险因素。

脑卒中；失眠；日周期障碍；危险因素

[本文著录格式] 张伟，陈立嘉，张通.大脑中动脉供血区梗死后失眠的危险因素分析[J].中国康复理论与实践,2017,23(1): 77-80.

CITED AS:Zhang W,Chen LJ,Zhang T.Risk factors of insomnia after cerebral middle artery infarction[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):77-80.

脑卒中是一种高发病率、高致残率和高死亡率的疾病，严重影响人们的身心健康。脑卒中不仅会导致患者出现肢体、语言及认知功能等方面的障碍，还可导致患者出现睡眠障碍[1]。睡眠障碍会影响脑卒中患者认知及肢体功能的康复，并严重影响患者生活质量[2-3]。脑卒中患者睡眠质量管理应作为康复管理的重要方面[4]。脑卒中后睡眠障碍多种多样，常见类型包括睡眠过度、失眠、周期性腿动综合征、睡眠呼吸紊乱等，其中睡眠呼吸紊乱和失眠最为常见[5]。睡眠呼吸紊乱综合征目前研究较多[6-9]，脑卒中后失眠研究相对较少。本研究研究脑卒中后失眠患者的日周期类型，并寻找可能的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

北京博爱医院神经康复中心2012年1月至2014年6月入院行康复治疗的脑卒中患者，均符合第4届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准。

纳入标准：①脑卒中位于大脑中动脉供血区(影像学资料证实)；②年龄50～70岁；③按照TOAST分型，病因为动脉粥样硬化血栓形成[10]；④病程＞3个月；⑤符合美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册》第4版对失眠的诊断标准，病程＞1个月；⑥汉密尔顿抑郁量表评分＜20分，汉密尔顿焦虑量表评分＜14分；⑦右利手；⑧能独立完成表达，完成调查问卷。

排除标准：①其他睡眠疾病，如不宁腿综合征等(通过神经科医师详细询问病史确定)；②伴肿瘤、免疫疾病、内分泌疾病、肝肾功能衰竭及传染病等；③肢体疼痛、频繁夜尿等影响睡眠的行为；④独居；⑤环境因素导致的失眠；⑥睡眠个人信念及态度量表评分＞120分，即对睡眠的负向信念比较低；⑦每周服用安眠药1次以上；每周喝咖啡3次以上；每周酗酒1次以上；⑧长期应用β受体阻滞类降压药物、抗焦虑抑郁药物、物质滥用；⑨便携式睡眠呼吸检测无睡眠呼吸通气障碍。

选择年龄、性别及发病部位与失眠患者匹配的脑卒中后无失眠者作为对照组。

1.2 资料采集

对入组病例采集姓名、性别、年龄、脑卒中发病距康复时间间隔等一般资料，明确患者是否并发高血压病、糖尿病、高脂血症、冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病等疾病。经神经病科两位医师对入组病例进行美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)评分[11]。对失眠患者和对照组分别应用清晨型和夜晚型问卷自评量表(Morning and Evening Questionnaire,MEQ)、匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、失眠严重程度指数(Insomnia Severity Index,ISI)、Epworth思睡量表(Epworth Sleepiness Scale,ESS)、疲劳程度量表(Fatigue Severity Scale,FSS)进行评估。

MEQ包含19个条目，总分16～86分[12]。受试者按照总分被分为5型：绝对清晨型70～86分、中度清晨型59～69分、中间型42～58分、中度夜晚型31～41分、绝对夜晚型16～30分。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对数据进行处理。各组计量资料以(±s)描述，连续性正态分布、方差齐的定量变量采用t检验，非正态分布及/或方差不齐时行Mann-Whitney秩和检验。对分类变量行χ2检验。NIHSS评分与PSQI、ISI、ESS、FSS评分的相关性采用Spearman相关分析。各变量相关关系采用二分类单因素和多元Logistic回归分析。双向检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入脑卒中后失眠患者(失眠组)25例，对照组25例。两组间年龄、性别、入院时病程均无显著性差异(P＞0.05)。失眠组NIHSS评分明显高于对照组(P＜0.01)。见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 失眠患者日周期分型

失眠组MEQ评分(53.56±6.69)低于对照组(58.36± 5.96)(t=2.676,P=0.01)。根据MEQ总分进一步将患者日周期分为5种亚型。中间型两组中所占比例均最高(72%和60%)。对照组绝对清晨型(8%)和中度清晨型(24%)所占比例较失眠组绝对清晨型(0)，中度清晨型(4%)增高。失眠组中度夜晚型(20%)和绝对夜晚型(4%)的比例则高于对照组。

2.3 危险因素

将性别、年龄、入院时病程、病程、NIHSS评分等纳入多因素Logistics回归分析，结果表明，高NIHSS评分(NIHSS＞11分)是失眠的独立危险因素。见表2。

2.4 睡眠状况

与对照组相比，失眠组PSQI、ISI、ESS、FSS评分显著高于对照组(P＜0.001)。见表3。

ESS(r=0.334,P=0.018)、FSS(r=0.535,P＜0.01)、PSQI(r=0.461,P=0.001)及ISI(r=0.504,P＜0.01)与NIHSS评分间存在正相关。

项目性别年龄入院时病程病程NIHSS评分95%CI 0.265～3.558 0.912～1.140 0.964～1.156 0.809～1.130 1.112～1.925 BP0.030 0.020 0.054 -0.045 0.381 0.964 0.727 0.240 0.600 0.007 OR 0.970 1.020 1.056 0.956 1.463

表3 两组各睡眠量表评分比较

3 讨论

失眠是指人体睡眠启动与/或睡眠维持困难，可导致疲劳、注意力下降和易激惹等不适[13]。失眠是脑卒中患者常见的主诉之一[13]。有研究表明，56%脑卒中患者并发失眠，其中37%符合《精神障碍诊断与统计手册》第4版失眠诊断标准；38.6%在脑卒中发病前已经并发失眠，18.1%是脑卒中后的新发症状[14]。

脑卒中部位对患者的睡眠也会产生不同影响[15]。幕上卒中发病最初几天可以表现为快速眼动睡眠的一过性下降；在预后不良的半球卒中患者中，这一现象可能持久存在[16]。枕叶卒中则与皮质性盲相关，并导致快速眼动睡眠期减少。部分研究显示，右侧卒中与快动眼相睡眠减少有关[17]，而左侧卒中则与非快速眼动睡眠期减少有关。幕下卒中则可能会导致非快速眼动睡眠和快速眼动睡眠均减少。接近脑桥被盖部的损害(如闭锁综合征)和位于该区域内单侧损害并不累及睡眠周期。在桥延交界处的卒中和中缝核部位的卒中可能导致非快速眼动睡眠数量减少，而不影响快速眼动睡眠期的数量[18]。丘脑旁正中区和低位脑桥卒中则会导致慢波睡眠减少，而快速眼动睡眠相对保留，睡眠周期以快动眼相睡眠作为起始。低位脑桥卒中可能选择性减少快速眼动睡眠，中脑被盖部和脑桥延髓的交界卒中可能导致快速眼动睡眠的增加。中脑梗死可能导致非快速眼动睡眠和快速眼动睡眠的增加[19]。由于睡眠觉醒周期受位于脑干、下丘脑视叶前区和丘脑多重复杂交互作用机制调节。因此局灶性脑损害能够导致睡眠障碍可以用上述机制提供合理解释[18-20]。

本研究在入组病例选择上考虑到不同部位脑损伤患者会导致不同的睡眠障碍，为保持研究的单一性，我们仅选取大脑中动脉供血区梗死患者作为研究对象。本研究缺陷在于未能对入组病例进行多导睡眠监测，未能进一步评价患者的失眠情况和睡眠结构变化。

日周期是评价睡眠状态的重要指标，有明显的个体差异性[12]。日周期障碍是一类重要的睡眠障碍，包括睡眠时相前置/后置综合征、非24 h日周期综合征、倒班工作和乘飞机跨越时区引起的睡眠障碍等一系列类型[21]。在诊断和治疗睡眠障碍疾病中，明确患者日周期类型对于睡眠障碍的诊断和治疗非常重要[22]。Horne和Ostberg编制MEQ评价日周期情况临床最常用，它根据总分分为绝对清晨型、中度清晨型、中间型、中度夜晚型、绝对夜晚型等5个类型[23]。多数人都属于中间型。本研究显示，脑卒中后失眠患者MEQ评分显著高于非失眠患者，中度夜晚型(20%)和绝对夜晚型(4%)的比例则明显高于非失眠组，提示脑卒中后失眠患者存在显著日周期障碍，睡眠时间显著延迟。

FSS目前被广泛用于评价脑卒中患者的疲劳水平，在系统性红斑狼疮和多发硬化患者中也被广泛应用，已经证实具有较高的临床价值[24]。ESS、PSQI和ISI主要用于评价患者的睡眠情况和睡眠质量，具有较高的内部一致性和敏感性，在临床上被广泛应用。本研究显示，脑卒中失眠患者上述量表评分均高于非失眠患者，并与患者的脑卒中严重程度(NIHSS评分)呈正相关，这与既往研究结果一致[25]。

综上所述，在脑卒中后失眠患者存在显著的日周期障碍；神经功能损伤严重患者出现失眠风险显著增加。脑卒中后失眠患者睡眠情况和睡眠质量较普通脑卒中患者差，并与脑卒中严重程度显著正相关。本研究结果对于进一步明确脑卒中患者睡眠障碍的诊断和治疗可提供参考。

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以‘索邦’花被片总DNA为模板，根据MYB12核苷酸序列设计染色体步移引物SP1～SP3及第2轮步移引物SP1’～SP3’(表1)。采用 Genome Walking Kit试剂盒(TaKaRa)对 LhsorMYB12 基因的启动子进行克隆。采用Plant CARE(http://bioinformatics.psb.ugent.be/webtools/plantcare/html/)和PLACE(http://www.dna.affrc.go.jp/PLACE/)在线数据库对启动子序列进行分析，并预测顺式作用元件。

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Risk Factors of Insomnia after Cerebral MiddleArtery Infarction

ZHANG Wei,CHEN Li-jia,ZHANG Tong
1.Neurorehabilitation Centre,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China;2.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China

ZHANG Tong.E-mail:zt61611@sohu.com

ObjectiveTo explore the type of circadian rhythms and risk factors for post-stroke insomnia.MethodsFrom January,2012 to June,2014,the patients with cerebral middle artery infarction were divided into insomnia group(n=25)and control group(n=25).The general characterizations of the patients were collected.They were assessed with Morning and Evening Questionnaire(MEQ),Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI),Insomnia Severity Index(ISI),Epworth Sleepiness Scale(ESS)and Fatigue Severity Scale(FSS).ResultsThe MEQ score was lower in the insomnia group than in the control group(t=2.676,P＜0.05).The frequency of moderate night type(20%)and absoluteness night type(4%)were higher in the insomnia group than in the control group.High score(＞11)of National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)was the independent risk foctor for post-stroke insomnia(OR=1.463,95%CI=1.112-1.925).The scores of ESS, PSQI,ISI and FSS were higher in the insomnia group than in the control group(t＞5.609,P＜0.001).The scores of ESS(r=0.334,P＜0.05), FSS(r=0.535,P＜0.01),PSQI(r=0.461,P=0.001)and ISI(r=0.504,P＜0.01)were positively correlated with the NIHSS score.ConclusionThe patients with post-stroke insomnia impair in circadian rhythms.High NIHSS score is the independent risk factor for post-stroke insomnia.

stroke;insomnia;circadian rhythms impairment;risk factor

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.018

R743.3

A

1006-9771(2017)01-0077-04

2016-10-12

2016-12-05)

1.“十二五”国家科技支撑计划项目(No.2011BAI08B11)；2.中国康复研究中心基金课题(No.2014-7)。

1.中国康复研究中心北京博爱医院神经康复中心，北京市100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市100068。作者简介：张伟(1977-)，女，汉族，河北衡水市人，硕士，主治医师，主要研究方向：神经病学及神经康复学、睡眠医学。通讯作者：张通(1961-)，男，北京市人，博士，教授，博士生导师，主要研究方向：神经病学及神经康复学。E-mail:zt61611@sohu.com。