经皮穴位电刺激对脑卒中后手功能的康复效果①

丁丽君，荣积峰，王卫宁，熊莉，苏琳，贾杰

经皮穴位电刺激对脑卒中后手功能的康复效果①

丁丽君1，荣积峰1，王卫宁1，熊莉1，苏琳2，贾杰3

目的评价经皮穴位电刺激对脑卒中后手功能障碍者的康复疗效。方法2013年3月至2015年6月，56例脑卒中手功能障碍者分成A组(n=28)和B组(n=28)，A组接受基础康复训练，B组接受经皮穴位电刺激和基础康复训练，共6周。治疗后采用Brunnstrom偏瘫手功能分级、徒手肌力检查(MMT)、Fugl-Meyer评定(FMA)手指运动功能部分、运动功能状态量表(MSS)、改良Ashworth量表(MAS)、美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)、手运动功能状态评分和Barthel指数(BI)进行评定。结果治疗后，B组FMA评分、Brunnstrom上肢和手分级、MMT腕关节掌屈肌力、MSS评分、MAS评分及BI评分均高于A组(t＞2.2527,P＜0.05)，NIHSS评分显著低于A组(t=3.5559,P＜0.001)；手运动功能评分和MMT腕关节背屈肌力两组间无显著性差异(t＜0.3095,P＞0.05)。结论经皮穴位电刺激能促进脑卒中后手功能恢复，提高脑卒中患者的日常生活活动能力。

脑卒中；手功能障碍；经皮穴位电刺激；运动功能；肌力；痉挛；日常生活活动；康复

[本文著录格式] 丁丽君，荣积峰，王卫宁，等.经皮穴位电刺激对脑卒中后手功能的康复效果[J].中国康复理论与实践, 2017,23(1):10-13.

CITED AS:Ding LJ,Rong JF,Wang WN,et al.Effects of transcutaneous electrical acupoint stimulation on hand dysfunction after stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):10-13.

脑卒中偏瘫后手功能障碍是脑血管意外常见的并发症之一，发病率12.5%～61%[1]。手的活动精细，一旦受损恢复困难。研究显示，早期手功能训练后，25%～45%偏瘫患者手功能有不同程度恢复[2-3]。

目前脑卒中后手功能康复治疗有神经肌肉促进技术、功能性电刺激、针灸、经皮穴位电刺激(transcuta-neous electrical acupoint stimulation,TEAS)、作业疗法、药物治疗等。其中中医康复，如针灸、TEAS等，操作简便，经济实惠，效果显著，在手功能恢复过程中发挥重要作用[4-5]。TEAS属于经皮神经电刺激范畴，是通过低频脉冲直流电刺激外周腧穴及其周围组织，达到治疗目的[6]。本研究采用TEAS治疗脑卒中偏瘫患者的手功能障碍，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年3月至2015年6月上海市第一康复医院收治的脑卒中后手功能障碍患者56例。诊断符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点脑卒中诊断标准，并经头颅CT或MRI检查证实。

纳入标准：①年龄40～80岁；②首次发生脑卒中，或既往发生过腔隙性脑梗死而无后遗症；③病程2周～1年，存在手功能障碍；④患侧肢体Brunnstrom分期Ⅰ～Ⅴ期；⑤临床试验前未接受过正规康复治疗；⑥患者本人或其直系亲属签署知情同意书。

排除标准：①意识不清、简易精神状态检查提示痴呆、并发感觉性失语或精神障碍等，不能配合检查及治疗；②并发心、肝、肾和造血系统等严重疾病；③上肢伴骨关节疾病所致的运动功能障碍，上肢有金属物植入；④既往有认知障碍、神经精神病史，药物滥用史；⑤重要脏器功能衰竭或病情危重，并发癌症等严重影响患者生活质量的疾病或状态；⑥不能完成基本疗程、不能坚持治疗及难以随访。

患者分成A组和B组各28例。两组患者性别、年龄、脑卒中类型、病程方面无显著性差异(P＞0.05)。

表1 两组一般资料比较(n)

1.2 方法

两组均接受基础康复训练，主要采用Bobath技术、运动再学习、功能性作业活动、精细活动及协调功能训练。B组采用120Z型TEAS治疗仪进行治疗。主穴取手三里、外关。配穴根据脑卒中后手Brunnstrom分期选取不同的穴位。软瘫期(BrunnstromⅠ～Ⅱ期)选择受累侧上肢屈肌上穴位为主，包括极泉、天府、尺泽、少海、曲泽、郗门、内关、鱼际。恢复期(BrunnstromⅢ～Ⅳ期)选择受累侧上肢拮抗肌群穴位，包括肩腧、臂臑、手五里、合谷、阳池。后遗症期(BrunnstromⅤ期)同时针刺拮抗肌群和屈肌群，并配伍补益穴位，取受累侧上肢肩腧、臂臑、手五里、合谷、曲泽、内关、足三里、气海穴。参数设置：软瘫期频率2 Hz，连续波；恢复期频率4～15 Hz，痉挛严重者根据痉挛程度选择10～15 Hz，连续波；后遗症期频率4 Hz，连续波。刺激时间：软瘫期25～30 min；恢复期30 min，痉挛严重者20～25 min；后遗症期30 min。

刺激频率和时间根据患者所处分期灵活选择，以患者能耐受为度。恢复期刺激目的为降低肌张力，若出现肌张力突然增高，可缩短刺激时间至15 min。

每周5 d，2周为1个疗程，疗程间休息3 d，治疗3个疗程，共6周。

1.3 疗效评价

①Brunnstrom分期：采用上肢及手部分，分5期，以0～4分表示，0分为无关节运动，4分为受检关节运动达到正常活动全范围。②徒手肌力测试(manunl muscle test,MMT)：测量腕掌屈、背屈力量，以0～5分表示。③简化Fugl-Meyer评定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)：采用手指运动功能部分。④运动功能状态量表(Motor Status Scale,MSS)：包括肩、肘、腕及手4个部分，肩和肘总分40分，腕和手总分42分。⑤改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale, MAS)：评定肘关节和腕关节屈肌张力，分0、1、1+、2、3、4六个等级。⑥美国国立卫生院脑卒中分级量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)：总分42分，分数越高，神经受损越严重。⑦手运动功能状态评分：分4级，计为0、1、2、3分。⑧Barthel指数：共10项，总分100分。

功能评价由不知道试验分组情况的专人负责。在治疗前及治疗6周后行Brunnstrom分期、MMT评定，治疗6周后行FMA、MSS、MAS、NIHSS、手运动功能状态和Barthel指数评定。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验；计量资料用(±s)表示，采用t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前，两组Brunnstrom分期、MMT分级无显著性差异(P＞0.05)，见表2。治疗后与A组比较，B组Brunnstrom分期显著升高(P＜0.001)；MMT腕关节掌屈肌力显著升高(P＜0.001)，背屈肌力无显著性差异(P＞0.05)；FMA、MSS、MAS、NIHSS及Barthel指数评分均改善(P＜0.05)；手运动功能状态评分无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

表2 两组治疗前Brunnstrom分期、MMT分级比较

表3 两组治疗后各项评定结果比较

3 讨论

参照美国永久性功能障碍分级标准，人的上肢功能占全身功能60%，手指功能占上肢功能90%，如果单手功能完全丧失，可导致全身功能丧失27%[7]。上肢和手精细动作控制障碍将直接影响患者的日常生活质量[8-9]，脑卒中偏瘫上肢及手的康复具有重要意义。

鉴于手具有运动和感觉功能，其基本的提物、夹物、钳捏、握拧等动作既精细又繁多，相应的康复各有特点。目前国内脑卒中康复主要采取中西医结合的工作模式[10-11]，中医康复疗法因效果显著、操作简便、经济实惠，受到患者及家属的青睐[12]。针灸和电针在脑卒中后手功能康复中的效果尤为显著，但易出现出血、感染、晕针、疼痛等副作用[13-14]，在一定程度上影响患者的依从性。TEAS将电刺激和穴位刺激相结合，则避免针刺的缺陷。

根据现代康复原理和偏瘫的恢复规律，痉挛瘫痪的治疗应以协调肌群间肌张力平衡，即注重强化上肢伸肌、下肢屈肌运动，拮抗上肢屈肌、下肢伸肌运动，协调和平衡主动肌和拮抗肌之肌张力，促进共同运动向分离运动转化，抑制和控制痉挛，建立正常运动模式为重点[15]。

本研究采取分期TEAS，主穴为手三里和外关两穴，配穴根据脑卒中后手所处分期选穴。软瘫期主要刺激受累侧优势肌(主动肌)上的穴位，尽快促进患者肌张力和感觉功能的恢复，促进主动活动出现，缩短软瘫期。TEAS不仅能刺激运动纤维产生肌肉收缩，还能刺激感觉神经纤维向中枢输入感觉、运动觉和本体感觉信号，从而加强感觉网络的功能连接[16]。恢复期为了抑制屈肌痉挛模式出现，刺激拮抗肌，抑制屈肌过高的肌张力。TEAS能发挥电刺激与穴位的功效，促进脑卒中后肢体功能的恢复[17]。Kim等[18]的研究表明，经皮神经电刺激可显著改善脑卒中患者痉挛情况。后遗症期治疗目的是增强肌力，同时协调及平衡主动肌与拮抗肌的肌张力。

配穴方案要灵活运用，如从软瘫期进入痉挛期，痉挛期进入恢复期，方案要随之调整。特殊情况还可以根据患者所处分期，在配伍穴位处采取适宜的推拿手法。本研究显示，TEAS能有效协调和平衡痉挛肌与拮抗肌的肌张力，改善关节活动度，有效缓解肢体痉挛，提高肌力。

TEAS在中医针刺循经取穴的基础上，与西医的电刺激结合[19]，不仅通过躯体感觉系统传入冲动，使大脑相应部位兴奋，还可通过刺激外周神经，诱发大脑进行功能重建，进一步改善感觉运动功能[20-21]。TEAS的持续刺激能促使病灶邻近相对完好的神经元功能重建，促进中枢运动能力的恢复和正常运动模式的建立[22]。TEAS可以明显改善脑卒中患者患侧大脑半球运动诱发电位，推测与TEAS通过运动及感觉传导通路增强局部大脑皮质兴奋性有关[23]。也有研究表明[24]，TEAS能很好模拟传统针刺对中枢的调节作用，发挥相应的生理学效应，激活基底核，同时激活躯体运动感觉系统、岛叶和小脑。

手三里穴下主要肌肉为桡侧腕长、短伸肌、旋后肌。外关穴下主要肌肉为小指伸肌、指伸肌、示指伸肌。TEAS作用于手三里、外关两穴，穴下肌肉收缩，引起手背屈[25]。但本研究显示，TEAS组腕关节背屈肌力与对照组并无显著性差异。提示治疗机制不是简单的刺激肌肉收缩。

TEAS设备价格相对低廉，操作简便，占用场地少，对脑卒中后手功能康复有一定作用。本研究样本量较少，还需扩大样本，对不同层次、不同时期患者进一步研究；同时应着重于研究TEAS的规范操作和最佳适应症，让更多的患者受益。

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Effects of Transcutaneous ElectricalAcupoint Stimulation on Hand Dysfunction after Stroke

DING Li-jun1,RONG Ji-feng1,WANG Wei-ning1,XIONG Li1,SU Lin2,JIA Jie3
1.Therapy Centre,the First Rehabilitation Hospital of Shanghai,Shanghai 200090,China;2.Bengbu Medical College,Bengbu,Anhui 233030,China;3.Department of Rehabilitation,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China

JIA Jie.E-mail:shannonjj@126.com

ObjectiveTo observe the effects of transcutaneous electrical acupoint stimulation(TEAS)on hand dysfunction after stroke.MethodsFrom March,2013 to June,2015,56 cases of stroke with hand dysfunction were divided into group A(n=28)and group B(n=28). Both groups received basic rehabilitation,while group B received TEAS in addition,for six weeks.They were evaluated with Brunnstrom Grades,Manunl Muscle Test(MMT),Fugl-Meyer Assessment(FMA)of fingers,Motor Status Scale(MSS),modified Ashworth Scale (MAS),National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS),Motor Hand Functional Status Score and Barthel Index(BI).ResultsThe scores of FMAof fingers,MMT of wrist flexion,MSS,MAS and BI were more in group B than in groupA(t＞2.2527,P＜0.05),and the score of NIHSS was less in group B(t=3.556,P＜0.001).There was no significant difference between two groups in the score of Motor Hand Functional Status Score and MMT of wrist extension(t＜0.310,P＞0.05).ConclusionTEAS can promote the recovery of hand function and the activities of daily living in patients after stroke.

stroke;hand dysfunction;transcutaneous accupoint electrical stimulation;motor function;muscle strength;spasm;activities of daily living;rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.003

R743.3

A

1006-9771(2017)01-0010-04

2016-09-09

2016-10-26)

“十二五”国家科技支撑计划项目(No.2013BAI10B03)。

1.上海市第一康复医院康复治疗中心，上海市200090；2.蚌埠医学院，安徽蚌埠市233030；3.复旦大学附属华山医院康复医学科，上海市200040。作者简介：丁丽君(1963-)，女，汉族，安徽濉溪县人，主管治疗师，主要研究方向：脑卒中后作业治疗。通讯作者：贾杰，女，主任医师，教授，博士生导师，主要研究方向：手功能康复。E-mail:shannonjj@126.com。