后腹腔镜下根治性肾切除术的疗效及安全性分析

孙爱军

后腹腔镜下根治性肾切除术的疗效及安全性分析

孙爱军

目的 探讨后腹腔镜下根治性肾切除术的疗效及安全性。方法 选取2013年1月至2015年6月于鞍山市肿瘤医院术前确诊为肾癌的患者83例，根据手术方式将其分为A组、B组和C组，3组分别采用后腹腔镜下根治性肾切除术、单切口后腹腔镜根治性肾切除术和开放肾切除术，各组分别为36例、20例和27例。比较3组患者手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、住院时间及术后并发症发生情况，对所有患者进行12个月的随访，观察其预后情况。结果 A组患者手术时间明显短于B组、C组，差异有统计学意义（P＜0.05），B组与C组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B组患者胃肠功能恢复时间、住院时间均显著短于C组，术中出血量均明显少于C组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但A组与B组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；A、B组各1例患者发生皮下气肿，并发症发生率为2.8％和5.0％；C组5例出现切口感染，并发症发生率为18.5％，3组患者并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 后腹腔镜肾癌根治术无论是单孔还是多孔操作在肾癌患者治疗中均疗效显著，具有安全性高、创伤小、恢复快、术中及术后并发症少等优点。

肾癌；开放根治性肾切除术；后腹腔镜根治性肾切除术；单切口后腹腔镜根治性肾切除术；疗效；安全性

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.01.034

肾癌是肾肿瘤中发病率较高的一种泌尿系统恶性肿瘤，发达国家发病率高于发展中国家，且男性高于女性[1]。肾癌常见的临床症状为腰痛、腰部肿块、血尿，部分患者可无明显临床症状，随着医疗技术不断提升以及人们体检意识的增强，越来越多的早期肾癌、微小肾癌实现了早发现、早治疗，使得肾癌的预后得以改善。手术治疗是肾癌的有效措施，与开放肾切除术相比，腹腔镜技术具有住院时间短、手术瘢痕小、恢复快等优点[2]，得到越来越多肾癌患者的青睐。为了追求手术更小创伤，2007年Raman等[3]率先开展了泌尿外科单孔腹腔镜手术，冯建伟等[4]通过研究发现，单切口后腹腔镜根治性肾切除术安全可行且美观。本研究就后腹腔镜下根治性肾切除术的疗效及安全性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2015年6月于我院术前确诊为肾癌的患者83例，根据手术方式将其分为A组、B组和C组，各组分别为36例、20例和27例患者。A组患者年龄35～68岁，平均（43± 4）岁，男20例，女16例；肾肿瘤直径3.2～7.7 cm，平均（4.8±1.1）cm；肿瘤位置：左侧17例，右侧19例。B组患者年龄32～65岁，平均（41.5±2.3）岁，男12例，女8例；肾肿瘤直径3.0～7.5 cm，平均（4.5±0.9）cm；肿瘤位置：左侧9例，右侧11例。C组患者年龄33～70岁，平均（44.0±1.7）岁，男15例，女12例；肾肿瘤直径3.3～8.2 cm，平均（5.1±1.2）cm；肿瘤位置：左侧14例，右侧13例。3组患者性别、年龄、肿瘤大小和位置比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：术前均经症状、理化检查等明确诊断为肾癌；肿瘤仅见于单侧；无肾静脉瘤栓、腔静脉瘤栓、肾门淋巴结转移及远处转移等。排除标准：其他严重内科疾病；未定期复诊患者。

1.3 手术方法 A组、B组和C组3组患者分别采用后腹腔镜下根治性肾切除术、单切口后腹腔镜根治性肾切除术和开放根治性肾切除术进行治疗，具体方法如下：①开放根治性肾切除术：患者取侧卧位，采用硬膜外麻醉，于第11肋间隙或第12肋下做一切口，于腰肌和肾周筋膜间准确游离、结扎和分离肾脏，完整切除整个肾脏、肾门淋巴结和肾周脂肪。②后腹腔镜根治性肾切除术：患者取健侧卧位，采用全身麻醉，抬高腰部。在患者腋后线第12肋缘下做一长约2.0 cm纵行切口，钝性分离肌层、腰背筋膜进入腹腔，完成腹膜后腔分离后，将腹膜由腹侧推开，将气囊放入腹膜后腔，并注入气体500 ml，扩张手术操作空间。分别在腋中线骼棘上、腋前线肋缘下和腋后线第12肋缘下放置10 mm、5 mm和12 mm套管，进入腹膜后腔后首先明确前后腹膜折返线、腰大肌、隔肌及肾周筋膜等解剖结构，分离肾后和腰肌筋膜，游离肾动、静脉并进行离断，游离并离断输尿管，将游离切除的肾脏放置于取物袋中，延长切口长度便于标本取出，放置腹膜后引流管并缝合切口。③单切口后腹腔镜根治性肾切除术：患者取健侧卧位，采用全身麻醉，抬高腰部。在患者腋后线第12肋缘下做一长约2.0 cm的纵行切口，钝性分离肌层、腰背筋膜以进入腹腔，完成腹膜后腔分离后，将腹膜由腹侧推开，将气囊放入腹膜后腔，并注入气体500 ml，扩张手术操作空间。延长切口至5～6 cm，清除腹膜后脂肪后放入单孔多通道操作器械，通过腹腔镜操作器械纵向切开肾后筋膜，从肾中部后方和腰大肌前游离至肾门处，游离肾动脉和肾静脉，离断肾动脉和肾静脉，游离肾后侧、前面和肾上腺，扩大分离肾脏，游离输尿管并切断，将游离切除的肾脏放置于取物袋中并由切口取出，放置引流管后缝合切口。

1.4 观察指标 记录患者手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间以及术后并发症发生情况，随访1年，观察患者预后情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用F检验，两两比较采用q检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较 3组患者均顺利完成手术，无腹腔脏器损伤及大出血等严重手术并发症发生和输血病例。术后病理证实肾透明细胞癌64例，乳头状细胞癌18例，嗜酸细胞瘤1例。其中A组患者手术时间明显短于B组、C组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），B组与C组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B组患者胃肠功能恢复时间、住院时间均显著短于C组，术中出血量均明显少于C组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但A组与B组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 3组患者手术情况比较(±s)

表1 3组患者手术情况比较(±s)

注：与A组比较，*P＜0.05

组别例数手术时间(h)术中出血量(ml)胃肠功能恢复时间(h)住院时间(d) A组36105±12103±32 30±7 7±3 B组20126±21*102±29 26±5 7±4 C组27129±17*290±34*51±6*15±3*

2.2 术后并发症发生情况比较 A组1例发生皮下气肿，并发症发生率为2.8％；B组1例发生皮下气肿，并发症发生率为5.0％；C组5例出现切口感染，并发症发生率为18.5％；3组患者并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.05），给予对症治疗后均好转。

2.3 随访结果比较 A组发生肺转移1例，肝转移1例；B组发生肺转移1例；C组发生肺转移1例，骨转移1例发生；其他患者未见复发及远处转移。

3 讨论

肾癌是具有较高病死率的肾实质恶性肿瘤[5]，其本质是遗传因素和环境危险因素共同导致的一个多阶段、多因素过程，与遗传、肥胖、高血压和吸烟密切相关，具体发病机制尚不明确。SPOP是泛素连接酶E3家族成员Cul3与底物结合的桥梁蛋白，可通过介导多种核蛋白泛素化从而促进核蛋白降解，参与细胞多种功能调控，在低氧条件下，核蛋白SPOP的错误定位和过度表达是导致肾癌发生的核心因素，由于相同环境下，肾癌发病率不同，故呈明显个体易感性差异。肾癌对放化疗治疗敏感性较差，分子靶向治疗个体差异性亦较大且有待进一步研究，目前，手术是其主要有效治疗措施。

肾癌手术方式主要包括开放根治性肾切除术和腹腔镜根治性肾切除术。开放根治性肾切除术疗效确切，但较腹腔镜根治性肾切除术具有创伤大、出血多、手术时间和恢复时间长等缺点。欧洲泌尿学会推荐腹腔镜根治性肾切除术为T2期肾癌或不适于保留肾单位手术的T1期肾癌的标准外科治疗方式[6]，腹腔镜根治性肾切除术有两种入路方式：经腹腔和腹膜后，而后者又有顺行切除法和逆行解剖法两种术式。虽然，经腹腔入路具有解剖标志清晰、操作空间较大、气腹压力较小的优点，但在一定程度上会影响肠道和腹腔脏器生理功能，术后出现并发症的概率较高[7]。而经腹膜后入路因可直接抵达肾区周围，故对腹腔脏器影响较小，对于肾癌的治疗，采取后腹腔镜根治性肾切除术可快速抵达肾门，有效处理肾蒂，降低腹腔污染和癌细胞种植转移概率[8]。随着微创技术的不断发展，为了进一步降低手术创伤，缩短术后恢复时间，提高术后美观性，单孔腹腔镜也逐渐应用于肾癌的治疗中，但单孔多通道操作平台操作难度大，外科医师需要对手术切口、操作空间、腹膜后脂肪清理及整个手术操作精准掌握，同时对操作器械也有特殊的要求，故还需进一步研究与完善。

本研究结果显示，C组患者手术时间、肠道恢复时间、住院时间均明显长于A组，术中出血量明显多于A组，与李达林等[7]的研究结果相似。研究还发现，腹腔镜根治性肾切除术术后并发症发生率明显低于开放根治性肾切除术，可见腹腔镜根治性肾切除术不但具有明确疗效还具有较高安全性。本研究中，单孔后腹腔镜根治性肾切除术与开放根治性肾切除术相比，其具有后腹腔镜根治性肾切除术的治疗优势，且术后创口少，更美观，但手术时间明显长于后腹腔镜根治性肾切除术，分析其原因除手术自身难度外，主要与术者操作技术及熟练程度有关。

综上所述，后腹腔镜肾癌根治术无论是单孔还是多孔在肾癌治疗中均疗效显著，具有安全性高、创伤小、恢复快、术中及术后并发症少等优点。但本研究病例数有限，只能为相关研究提供理论参考，腹腔镜根治性肾切除术的疗效和安全性尚需大量研究数据予以支持，此外，本院单孔技术尚未成熟，仍需进一步完善与提高。

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