江西省南昌地区急性肝衰竭病因及临床特点分析

谢能文，涂慧敏，何金秋，熊墨龙

（江西省南昌市第九医院重症肝病科，江西南昌330002）

江西省南昌地区急性肝衰竭病因及临床特点分析

谢能文，涂慧敏，何金秋，熊墨龙

（江西省南昌市第九医院重症肝病科，江西南昌330002）

目的分析江西省南昌地区急性肝衰竭（ALF）的病因和临床特点，并且探讨终末期肝病模型（MELD）评分在评估ALF预后中的价值。方法选取2006年1月-2014年12月该院收治的南昌地区47例成年ALF患者的临床资料进行回顾性分析，包括病因、临床特征、治疗方法和转归等。结果导致南昌地区ALF的病因以乙型肝炎病毒（HBV）感染最为常见，占本组患者的40.4％（19/47），其次为药物引起10例（21.3％），其中抗结核药引起4例，中草药引起3例，抗肿瘤药引起2例，解热镇痛药引起1例；HBV+戊型肝炎病毒重叠感染3例（6.4％），妊娠急性脂肪肝1例，热射病2例，毒蕈中毒2例，病因不明5例（10.6％）。本组患者死亡34例，病死率为72.3％。ALF存活组与死亡组在血清白蛋白、总胆红素、凝血酶原时间、甲胎蛋白、血氨、MELD等比较，差异有统计学意义（P＜0.05），MELD评分越高，病死率亦越高，但谷丙转氨酶、谷草转氨酶间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。入院时MELD评分受试者工作特征曲线下面积为0.881，当取Cut-off值为30.2分时，把47例患者分为MELD评分≤30.2和＞30.2分两组，两组病死率比较，MELD评分≤30.2分组的病死率较低。结论南昌地区HBV感染是导致ALF的首要原因，MELD评分对评估ALF的预后有一定价值。

南昌地区；急性肝衰竭；病因；临床特点

急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）是由多种原因导致的肝脏突然且严重的损伤而出现的临床症候群，以2周内出现进行性黄疸升高、凝血机制障碍，以及＞Ⅱ度肝性脑病为主要特征，病死率极高[1-2]。ALF在临床并非罕见，其起病急骤、进展迅速，预后不良，病死率极高。不同国家或同一国家不同地区其病因各不相同[3-4]，急性肝衰竭的病因在南昌地区未进行全面研究，笔者收集本院收治的江西省南昌地区急性肝衰竭患者47例，对其进行回顾性分析，目的是探讨南昌地区急性肝衰竭的病因、预后及评估方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年1月-2014年12月在本院住院的ALF患者47例，所有患者均符合根据中华医学会感染病学分会和肝病学分会2012年制订的《肝功能衰竭诊疗指南》中急性肝功能衰竭诊断标准[3]。

1.2 治疗方法

①绝对卧床休息，密切监测生命体征和出入量变化；②针对不同病因采取相应的病因治疗；③营养支持、对症及积极防治并发症等综合治疗措施；④根据病情行血液净化治疗。

1.3 疗效判断

①临床治愈：临床症状消失，肝功能指标基本恢复正常；②好转：症状消失或缓解，肝功能指标明显好转，但未完全正常；③未愈：临床症状或肝功能无改善或恶化；④死亡。临床治愈和好转按存活病例计，未愈和死亡均按死亡病例计。终末期肝病模型（the model for end-stage liver disease，MELD）评分公式[5]为R=9.6×log肌酐（mg/dl）+3.8×log胆红素（mg/dl）+11.2×log（国际标准化比值）+6.4×病因（胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0，病毒等其他原因的肝硬化为1），结果取整数。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以率表示，用χ2检验，用t检验、方差分析或非参数检验方法对结果进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病因分析

共纳入47例患者，其中，男性30例（63.8％），女性17例（36.2％），年龄41.9（21.1～71.2）岁，以乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染最常见，占40.4％（19/47），其次为药物引起10例（21.3％），其中抗结核药引起4例，中草药引起3例，抗肿瘤药引起2例，解热镇痛药引起1例；HBV+戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）重叠感染3例，占本组患者的6.4％，由毒蕈中毒2例，鱼胆中毒2例，热射病2例，妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）1例，百草枯1例，另外有病因不明的急性肝衰竭5例（10.6％）。见表1和图1。

只有1例急性肝衰竭患者进行肝移植，但最终还是死亡，本组患者死亡34例，病死率为72.3％（34/47）。

2.2 两组实验室指标和MELD评分比较

表1 南昌地区47例ALF患者病因分析

47例急性肝衰竭患者存活组和死亡组在血清白蛋白（Albumin，ALB）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、血氨（blood ammonia，BLA）方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者男女性别比例比较，差异无统计学意义（χ2=-0.202，P=0.840），但存活组相对死亡组更年轻，且差异有统计学意义（P＜0.05）。47例急性肝衰竭患者存活组和死亡组MELD评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），死亡组MELD评分高于存活组。见表2。

图1 南昌地区47例ALF患者的病因和转归

2.3 MELD评分与病情转归的关系

13例存活组患者入院时的MELD评分为（25.9± 5.6）分，而34例死亡组患者为（38.1±7.1）分，两组比较，差异有统计学意义（t=5.557，P=0.000），死亡组患者入院时MELD评分高于存活组。当MELD评分＜20分时，病死率仅为16.7％，MELD评分越高，病死率亦越高，当MELD评分≥40分时，病死率达100.0％，预后极差，不同MELD分值组间病死率比较，差异有统计学意义。见表3。

2.4 MELD评分对ALF患者短期预后的评估

入院时MELD评分判断急性肝衰竭患者3个月内预后受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）下面积为0.881，95％CI为（0.775，0.987）。见图2。

表2 两组实验室指标和MELD评分比较（x±s）

表3 MELD评分与病情转归的关系

图2 MELD评分判断ALF患者3个月内预后的ROC曲线分析

根据ROC曲线，取MELD评分Cut-off值为30.2分，把47例患者分为MELD评分≤30.2和＞30.2分两组，病死率分别为26.7％（4/15）和93.7％（30/32），经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=-4.793，P=0.000），入院时MELD评分≤30.2分患者组的病死率低于MELD评分＞30.2分患者组。见表4。

表4 MELD评分对47例ALF患者3个月内预后的判断例

3 讨论

肝衰竭是由多种因素引起的严重肝病症侯群，病死率极高，根据其病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为4类：急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭及慢性肝衰竭[1]。国内报道肝衰竭以慢加急性肝衰竭或慢性肝衰竭为主，而急性肝衰竭和亚急性肝衰竭相对较少[6]。

不同国家或同一国家不同地区急性肝衰竭的病因各不相同。与我国其他地区一样，HBV是引起南昌地区急性肝衰竭的主要病因，通过分析南昌地区急性肝衰竭患者临床资料，发现由HBV感染导致急性肝衰竭的患者占40.4％（19/47），19例患者中有1例乙型重叠丁型肝炎病毒感染，另外有3例乙型和戊型肝炎病毒重叠感染导致急性肝衰竭。多种肝炎病毒重叠感染，如乙型重叠丁型、乙型重叠戊型感染更易引起肝衰竭。

民间流传鱼胆有明耳、清热、平喘等功效，故滥用鱼胆发生中毒的患者时有发生。本组2例患者均为农村老年妇女，第1例患者入院前已行洗胃治疗，同时出现急性肝、肾功能衰竭，及时行血液净化和加强综合对症治疗，本例因诊断、治疗及时而获治愈；第2例患者中毒时间较长，且中毒当时未洗胃，故毒素充分吸收，入院时肝功能、肾脏及心脏损害较重，虽经积极血液净化、护肝、护脑等治疗，最终因延误诊治、出现多器官功能衰竭而死亡。故提高认识鱼胆中毒的危害，普及鱼胆中毒的宣传，可避免或减少鱼胆中毒的发生。

毒蕈俗称毒蘑菇、毒菌，毒蕈中毒是指进食毒蘑菇后出现中毒症状，严重者出现多器官功能衰竭，甚至死亡。毒蕈中毒的临床表现复杂多样、进展快，病死率高，多在夏秋季节发生，多为一家多人同时出现中毒症状。根据毒蕈中毒的临床表现，可分为4型：胃肠型、神经精神型、溶血型及肝肾损害型[7]。我国南方地区春夏季节降雨较多，大雨过后，各种菌类生长茂盛，有人会采回家食用，导致毒蘑菇中毒，这与我国北方地区导致急性肝衰竭的病因谱不一致。本组4例患者均为肝损害型毒蕈中毒，因进食自采野生蘑菇1～2 d后出现呕吐、腹泻等中毒症状，且出现急性肝衰竭和肾功能、心肌损害等，临床诊断为毒蕈中毒，4例患者经血液净化和内科综合治疗，仍出现3例患者死亡，可能与患者早期症状隐匿而未尽可能清除毒素、就诊时部分患者已出现多脏器功能损害等有关。目前，对毒蘑菇中毒尚无特效疗法，抢救的关键是尽早通过催吐、洗胃、导泻、灌肠等方法阻止毒素吸收。预防毒蕈中毒的最有效措施是不采集和进食野生蘑菇。

热射病是中暑最严重的临床类型，由于长时间在高温、高热环境下工作，产热增加，散热减少，可引起高热（体温＞40℃）、精神状态改变和导致肝、心、脑、肾、肺、胃肠道等多器官功能衰竭，以肝衰竭尤为显著，并最终死亡。患者多为老年人或患有其他基础疾病[8]。本组2例患者影像学检查发现有心血管疾病基础，且年龄＞60岁，出现高热、抽搐、昏迷、肝衰竭、呼吸衰竭等表现，最终因多脏器功能衰竭而死亡。因此，有心血管等其他基础疾病的老年人较正常人更易因高温而诱发热射病。

百草枯，又称一扫光、克无踪等，是一种高效的除草剂。误服或自服可导致急性中毒，百草枯经皮肤、呼吸道和消化道吸收，其毒性累及可导致多器官功能损害，其中主要累及肺，可导致百草枯肺。早期百草枯肺表现为急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征，后期可迅速进展为肺间质纤维化，是百草枯中毒死亡的主要原因，病死率高达50％～70％[9]。本研究中，患者一时冲动误服百草枯后出现消化道黏膜损伤、肝功能衰竭、肾衰竭和肺损伤，在治疗过程中肝功能损伤得到改善，但患者最终死于严重的肺纤维化。目前尚没有针对百草枯的有效解毒药物，成功救治急性百草枯中毒的关键是尽早充分洗胃，加速清除进入体内的毒物。

妊娠急性脂肪肝是一种少见的妊娠并发症，多见于妊娠30周以后，以初产妇居多，临床上早期诊断有一定的困难。本组患者总体特点是多在妊娠晚期起病，病情进展迅速，以消化道症状和进行性黄疸为主，与肝衰竭患者临床表现基本相同，但更易并发急性肾衰竭、弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）、产后出血及肝性脑病等[10-11]。本例为妊娠37周的初产妇，由于AFLP导致的ALF，及时终止妊娠后病情好转，肝功能改善，且产后随访1年，患者无任何后遗症，胎儿亦身体健康。笔者认为，尽快终止妊娠可明显提高母婴存活率；如果短期内不能经阴道分娩终止妊娠，可首选剖宫产，尽可能缩短产程，提高母儿存活率；对出现严重出血倾向或DIC而危及患者生命时，应立即切除子宫。救治关键在于提高认识、早期诊断和早期治疗。

药物导致的急性肝衰竭在国外以对乙酰氨基酚为主，而国内药物所致暴发性肝炎的主要药物包括抗结核药物、中草药、抗肿瘤化疗、非甾体类抗炎药物等[12-14]。本研究中有10例患者疑为药物引起，抗结核制剂是药物引起的急性肝衰竭的主要原因（40％），滥用、误用中草药目前已是导致的急性肝衰竭的重要因素，另外本研究2例患者系在不明确乙型肝炎病毒携带状态下使用抗肿瘤药物，因此对使用化疗、细胞毒药物及激素等免疫抑制治疗时，需要进行预防性使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。药物是导致急性肝衰竭常见的病因，所以临床医生应当尽量避免滥用药物，减少药物联合使用，疗程也不宜过长，同时用药期间注意检查肝功能，以免发生急性肝衰竭。

资料分析还发现，47例急性肝衰竭患者存活组与死亡组在ALB、TBIL、PT、AFP、BLA比较，差异有统计学意义，但ALT、AST间比较，差异无统计学意义；存活组和死亡组患者男女性别所占比例比较，差异无统计学意义，但存活组相对死亡组更年轻。MELD评分是欧美国家建立在以酒精性肝病和丙型病毒性肝炎为主要群体的基础上，来评估终末期肝病预后的评分指标，而中国的终末期肝病主要以乙型病毒性肝炎为主[15]，且导致急性肝衰竭的病因相对复杂多样。所以笔者探讨MELD评分在判断急性肝衰竭患者短期预后中的评估价值，分析发现，47例急性肝衰竭患者存活组和死亡组MELD评分比较，差异有统计学意义。当MELD评分＜20分时，3个月内病死率为16.7％，随着MELD分值越高，病死率越高，当MELD评分≥40分时，病死率高达100％，预后极差。入院时MELD评分判断急性肝衰竭患者短期内预后的ROC曲线下面积是0.881，当ROC曲线取MELD评分Cut-off值为30.2分，MELD评分≤30.2和＞30.2分两组病死率比较，差异有统计学意义，入院时MELD评分≤30.2分患者组的病死率低于MELD评分＞30.2分患者组，MELD评分能较好的评估急性肝衰竭患者的预后。但该系统也存在不足，MELD评分不包括电解质紊乱、腹水、肝性脑病等代表肝功能损害严重性的指标，并且未包括肝、肾及凝血系统以外其他重要器官的情况，而合并多器官功能衰竭是急性肝衰竭患者的主要死因之一。有必要结合急性肝衰竭患者病因、预后特点和治疗方式等，选择Child-Pugh分级、MELD评分、Clichy标准、SOFA评分、KCH标准或急性生理与慢性健康状况（APACHEⅡ/Ⅲ）评分等来评估急性肝衰竭患者的预后[16]。

总之，无论什么原因引起的急性肝衰竭，病史采集均为重要一环，治疗的关键在于早诊断、早治疗及准确判断预后。本研究中未出现的肝豆状核变性、自身免疫性肝病、遗传性糖代谢障碍和感染、创伤等亦可导致急性肝衰竭，在今后临床工作中要引起重视。

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（童颖丹 编辑）

Etiology and clinical characteristics of acute liver failure in Nanchang area of Jiangxi province

Neng-wen Xie,Hui-min Tu,Jin-qiu He,Mo-long Xiong
(Department of Severe Liver Disease,the Ninth Hospital of Nanchang, Nanchang,Jiangxi 330002,China)

ObjectiveTo analyze etiology and clinical characteristics of acute liver failure in Nanchang region of Jiangxi province,and study the value of the model for end-stage liver disease(MELD)score in the assessment of prognosis of acute liver failure(ALF).MethodsThe clinical data of 47 adult patients with acute liver failure in our hospital from January 2006 to December 2014 were retrospectively analyzed,including etiology,clinical characteristics,treatment and prognosis,etc.ResultsHepatitis B virus(HBV)infection was the most common cause of acute liver failure in Nanchang,accounting for 40.4％of the cases(19/47); followed by drug induced ALF in 10 cases(21.3％),of which anti-tuberculosis drugs caused ALF in 4 cases, Chinese herbal medicine caused ALF in 3 cases,anti-tumor drugs induced ALF in 2 cases,antipyretic and analgesic drug induced ALF in 1 case.Combined HBV and HEV infection was found in 3 cases,accounting for 6.4％of the group;1 case had acute fatty liver of pregnancy,2 cases had heatstroke,2 cases had mushroom poisoning,5 cases(10.6％)had unknown etiology.In this group,34 cases died,the mortality rate was 72.3％.There were significant differences in ALB,TBIL,PT,AFP,BLA levels and MELD score between the survival group and the death group(P＜0.05).The higher the MELD score,the higher the mortality.However, there was no significant difference in AST or ALT level(P＞0.05).At the time of admission,the ROC of MELD score was 0.881.When the cut-off value was 30.2,the 47 patients were divided into the group of MELD score≤30.2 and the group of MELD score＞30.2,the difference of mortality was statistically signifi－cant(χ2=-4.793,P=0.000),the mortality of the patients with admission MELD score≤30.2 was significantly lower.ConclusionsInfection of hepatitis B virus is the main cause of acute liver failure in Nanchang.The MELD score has a certain value in evaluating the prognosis of acute liver failure.

Nanchang area;acute liver failure;etiology;clinical characteristics

R575.3

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.01.025

1005-8982（2017）01-0120-05

2016-02-02