书写规范B超检查报告单的必要性分析

辛淑娟，张世英

青岛市第六人民医院超声科，山东青岛 266000

病案是一种医疗卫生科技档案，其对于医院的科研、医疗、教学及管理水平有着直接客观的反映[1]。超声检查报告是在病案中一项非常重要的组成部分，对其进行正确、规范的书写在出现医院医疗侵权案件需开展举证责任倒置时具有非常重要的作用。同时，超声检查报告也是对检查医生临床思维、书写能力、知识水平及责任心进行评价的依据[2]。该次研究抽取该院2015年6月—2016年6月所出具的350份以及2016年7月以后的350例B超检查报告单为研究对象，旨在分析与探讨书写规范B超检查报告单的必要性，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取该院自2015年6月—2016年6月所出具的B超检查报告单350例作为该次研究的对照组，于2016年7月起在该院开展B超检查报告单规范书写活动，并抽取活动开展后B超检查报告单350份作为该次研究的研究组。两组B超检查报告单均为随机抽取，具有可比性。

1.2 方法

为响应等级医院的相关工作要求，使B超检查报告单的质量与医院总体质量管理标准相符，对超声科医疗服务质量进行提升，将诊断依据更加准确与快捷的提供给相关临床科室，该院自2016年7月起开展了B超检查报告单规范书写活动。

1.2.1 建立起超声检查报告单质量标准 将超声检查报告但质量标准建立起来并对其进行严格执行，使超声科中全体人员对该标准进行学习，并以此为依据找出自身的不足，将相关改进措施指定出来并组织实施。

1.2.2 明确B超检查报告单的具体内容 对B超检查报告单当中的具体内容进行明确，其中应包括患者的姓名、年龄、性别、门诊ID号、住院病历号、检查项目、检查结果、报告出具的具体日期、报告责任人签名或盖章等。

1.2.3 严格落实五项基本要求 对包括针对性、系统性、独立性、科学性及客观性的5项基本要求进行严格落实。其中超声医生应对超声检查报告单的一系列具体要求进行熟练掌握并有针对性地对医师申请中所标注的问题进行阐述，给予明确肯定；客观描述患者的病变部位、数目、形态、回声特点、比邻关系及动态变化；描述检查过程中所观察到的重要阴性指标，以便临床医生在诊断时进行参考。另外，检查医生在对超声图像进行分析时需对患者实际临床表现进行注意，避免出现为迎合临床诊断而与超声图像客观表现有所脱离的情况发生。

1.2.4 关注超声图像的动态变化 若患者超声图像有动态变化出现，检查医生应对其进行系统的超声随访，以对最初诊断进行复核，并通过B超检查报告单将相应变化反馈给临床医生。若患者病变的超声图像无法直接利用病理学术语描述则应同时描述清楚病变的平面特点与立体形态。检查医生在对患者进行超声检查时应与其充分沟通，对其病史有明确了解，以便做出更加准确的诊断。

1.2.5 B超检查报告单的质量管理控制 B超检查报告单质量管理控制中包括医院病案管理科控制、超声科质量控制组控制以及检查医生自我控制。

1.2.6 检查医生自我控制 在检查医生自我控制中，检查医生应对自身业务进行自觉钻研且具有临床思维，在工作过程中若遇到疑问应主动与科室当中其他医生进行交流、研究与讨论；检查医生需对临床工作及患者持有认真负责的态度，力求为每一位患者做好超声检查并于检查过程中主动和患者沟通，对患者病情与既往病史有明确掌握；在超声检查结束后，检查医生应及时填写出B超检查报告单，并于开具完毕后对其中内容进行核查，遵循包括针对性、系统性、独立性、科学性及客观性的五项基本要求；在为疑难患者开具B超检查报告单时应与其临床医生共同探讨研究；对于病情存在动态变化的患者要做到随访，以提升B超检查报告单的准确程度，同时对自身辅助诊断水平进行提升；需加强自身为临床服务的意识，自省自律。

1.3 观察指标

观察与对比两组B超检查报告单的合格率与规范优质率。其中B超检查报告单不存在检查结果与病变部位不符或错误、报告单术语不准确等学术方面错误的判定为合格，B超检查报告单书写规范，不存在错别字、语序不通等书写方面错误的判定为规范优质。

1.4 统计方法

该次研究数据借助于SPSS 19.0统计学软件进行处理，用[n（%）]来代表计数资料，行 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

研究组B超检查报告单的合格率与规范优质率分别为100.00%、98.86%，明显高于对照组的93.14%、84.86%，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05），详见下表1。

表1 两组B超检查报告单合格率与规范优质率对比[n(%)]

3 讨论

B超检查是临床当中一种非常重要的检查方法，其具有无痛苦、无损害、无放射性、准确率高及诊断及时等诸多优点。但许多检查医生对B超检查报告单的规范书写不够重视，常常会出现检查结果与病变部位不符或错误、报告单医学术语不准确等一系列问题[3]。在现今医患关系愈加紧张的情况下，应规范书写B超检查报告单，以避免不必要的医疗纠纷发生。

该次研究结果表明，研究组B超检查报告单的合格率与规范优质率分别为100.00%、98.86%，明显高于对照组的93.14%、84.86%，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）。陈琼[4]的研究结果为开展超声科B超检查报告单书写质量管理可在一定程度上提高B超检查报告单的准确性与合格率，该次研究结果与其研究结果相符，说明开展B超检查报告单规范书写活动可对超声科的医疗服务质量进行显著提升，使临床科室能够更加快速的得到准确的诊断依据。并且，B超医生可通过此项活动的开展对辅助检查单的作用及责任有更加明确的认识，使其进一步提升自身的工作能力。

综上所述，在超声科质量管理工作当中，B超检查报告单管理是其中重要内容，对B超检查报告单的书写进行规范可显著提升B超检查报告单的合格率与规范优质率，具有必要性。

[1]陆珍凤，顾晓燕，夏春，等.33 696份病理检查申请与诊断报告单的质量分析[J].医学研究生学报,2013,26(8):841-843.

[2]黄杰雄.辅助检查申请单报告单书写质量分析[J].中国病案,2012,13(6):22-23.

[3]李静,袁捷,李佳勋，等.降低住院病人功能检查报告单差错率[J].中国卫生质量管理,2016,23(4):87-90.

[4]陈琼.书写规范B超检查报告单的体会[J].包头医学,2015,17(2):127-128.