肺结核辅助检查回顾及比较

●严如庆

肺结核辅助检查回顾及比较

●严如庆

肺结核对大多数人来说并不陌生，历史上许多名人都因此病而终，如古代的周瑜、林黛玉，近代的鲁迅、郁达夫，国外的肖邦、契诃夫等，肺结核临床诊断除症状体征及典型的影像学表现外，还依赖于其他辅助实验室检查，尤其判断是否为活动性肺结核及是否需要治疗的必需条件，如痰抗酸染色、PPD试验、结核抗体、结合蛋白芯片、r-干扰素释放试验、痰Gene Xpert检测、结核杆菌培养及药敏试验等，其实验室确诊金标准仍依赖于结核杆菌培养，但一般临床中该类证据不典型，很难收据齐全，故造成肺结核临床诊断困难，判断其活动性更加不易，以下就该类辅助实验室检查分开论述。

肺结核；临床诊断；通过实验检测

1 痰抗酸染色

分枝杆菌的细胞壁内含有大量的脂质，包围在肽聚糖的外面，所以分枝杆菌一般不易着色，要经过加热和延长染色时间来促使其着色。但分枝杆菌中的分枝菌酸与染料结合后，就很难被酸性脱色剂脱色，故名抗酸染色。齐-尼氏抗酸染色法是在加热条件下使分枝菌酸与石炭酸复红牢固结合成复合物，用盐酸酒精处理也不脱色。当再加碱性美兰复染后，分枝杆菌仍然为红色，而其他细菌及背景中的物质为蓝色。

2 PPD试验

基于Ⅳ型变态反应原理的一种皮肤试验，用来检测机体有无感染过结核杆菌。凡感染过结核杆菌的机体，会产生相应的致敏淋巴细胞，具有对结核杆菌的识别能力。当再次遇到少量的结核杆菌或结核菌素时，致敏T淋巴细胞受相同抗原再次刺激会释放出多种可溶性淋巴因子，导致血管通透性增加，巨噬细胞在局部集聚，导致浸润[1]。约在48～72小时内，局部出现红肿硬节的阳性反应。若受试者未感染过结核杆菌，则注射局部无变态反应发生。

3 结核抗体

感染结核分支杆菌后，体内可产生特异性抗体，目前临床可查结核抗体IgG及IgM。将结核分支杆菌抗原包被在固相载体上，与待测血清反应，血清中相应的抗体可结合于其上，再以胶体金（或酶）标记，显示反应，可检出血清中结核分支杆菌抗体。结核抗体阳性率为80%～90%左右，表示有结核分支杆菌感染，其灵敏度超过90%和特异性超过85%。

4 结核蛋白芯片

与抗酸染色法、痰结核菌常规培养法比较，生物蛋白芯片技术具有检测速度快，敏感性和特异性高的特点。对诊断结核杆菌感染、动态观察结核病患者的疗效有良好作用。生物蛋白芯片技术检测结核分枝杆菌抗体。较敏感、特异性强又纯化的抗原为细胞壁的脂阿拉伯甘露糖(LAM)、16kDa蛋白和38kDa蛋白。LAM是构成结核分枝杆菌细胞壁的重要组成成分，其特异性强，能刺激结核感染者产生抗体；16kDa蛋白是有潜力的免疫诊断抗原；38kDa蛋白为脂蛋白，其与细胞膜或菌体表面的脂肪结构相连。对小儿来说，只要感染过结核菌，结核抗体试验就呈阳性反应，它只是诊断结核感染的一个参考，不能说一定就是结核病。国人大多年长儿及成人感染过结核菌，绝大多数人是不发病的。这和儿科结核菌素试验(PPD)检查一样，也是诊断结核病的一个参考，结核菌素试验是在皮内注射0.1ml的药液，48-72小时看结果，PPD试验也只有强阳性(需配合临床表现和胸片等其他检查)才有意义。如呈阴性反应，就说明没感染结核菌；弱阳性和阳性反映，也只能说明感染了结核菌，不能确诊为结核病。临床发现，LAM、38kDa抗体检出率可能与年龄增加、机体抵抗力或免疫力下降有关。其结果随结核病患者的年龄增加而升高，因此采用生物蛋白芯片技术联合检测3种结核抗体，可提高其诊断结核的敏感性和特异性，也可作为结核病的血清学诊断方法之一。研究证实，门诊及住院结核病患者痰抗酸染色阳性患者的LAM、16kDa、38kDa抗体检出率均较高，而经过治疗的患者的3种结核抗体检出率均较低。结核病的免疫特征是细胞免疫功能低下，体液免疫功能增强，当治疗有效、感染控制后，LAM、16kDa、38kDa抗体水平下降。说明生物蛋白芯片技术能动态监测这3种结核抗体，用于结核病的药物治疗选择。生物蛋白芯片技术应用于结核分枝杆菌抗体的检测，可以快速准确地检测血清中相应的多种抗体，可以诊断小儿结核感染。同时，在不同人群中筛查出不同的抗体类型，可能为临床结核病的诊断及预后估测等提供重要的依据。

5 r-干扰素释放试验

γ干扰素释放试验分析技术IGRA是一种用于结核杆菌感染的体外免疫检测的新方法。原理是：人体感染结核杆菌，会产生特异的效应T淋巴细胞，当使用结核杆菌特异抗原刺激后，效应T淋巴细胞再次受到结核抗原刺激时会分泌INF-r，结核杆菌特异抗原主要是ESAT-6以及CFP-10。与PPD比较，其最大优势是，由于刺激的抗原为结核杆菌所特有，其结果阳性基本可以排除卡介苗接种或非结核分枝杆菌感染。IGRA利用结核分枝杆菌而非牛分枝杆菌BCG株系表达的抗原刺激外周血单核产生IFN-γ，检测结果在血样采集后12至18小时得出，报告结果分为阳性、阴性和不确定。大型临床研究显示，在高质量实验室中不确定结果的发生率仅为2%～4%，因此获得有意义结果的几率均超过96%。

IGRAs阳性意味着曾经感染结核杆菌，至于何时感染、感染后是否会发展成为活动性结核病，IGRAs都不能给我们以帮助。对IGRAs的过度使用有可能将我们带入结核病诊断误区。在大量数据分析基础上，WHO对使用IGRAs提出以下建议：（1）在结核病中、低收入国家尤其是结核病/HIV高负担地区，开展IGRAs常规检测还缺乏有力证据；（2）IGRAs和TST都不能准确预测个体感染结核杆菌后发展为活动结核病的风险；（3）IGRAs和TST都不应用于活动结核的诊断；（4）和TST相比，IGRAs更昂贵，技术更复杂。

6 结核杆菌培养

结核杆菌培养作为实验室诊断结核病的金标准，应用相当广泛，在痰抗酸染色阳性率不高的情况下，查痰结核杆菌培养尤其重要，并且结果可以针对性的做耐药检测，但时限相对长，因为痰结核杆菌生长周期长，一般需要2-3月时间才能看到菌落，故得到耐药检测结果也至少在3月以后，同时痰结核杆菌培养可以弥补痰抗酸染色阳性率不高的缺点，对部分实际结核活动而涂阴的患者最终可以做出阳性培养结果进行临床指导治疗，也可以追踪部分涂阴但培阳患者更改治疗方案。

7 分析比较

痰抗酸染色方法在一般实验室均可开展，但其阳性结果的检出率与痰标本本身的质量、留取的标准与否、实验室操作的规范及操作人员的经验有很大关系，通常在规范实验室阳性检出率低于30%，特异性高，一旦发现阳性结果，基本考虑结核活动，但需同时查结核杆菌培养等待1-2月排除非结核感染如MAC感染的可能性，对于区域结核感染严重或有活动性结核接触的患者，临床指导意义较大，缺点就是阳性率低，实验室条件达标、标本合格、操作规范的阳性率20-30%左右，对真正结核感染者假阴性率相对高，作为结核筛查的常规检查，运用广泛。

PPD试验操作简单，目前纯结核蛋白衍生物1支50元左右，可同时为1-6人进行试验，在左肢前臂外1/3掌侧皮内注射观察48-72h，一般以72结果为主，若阴性（5mm以内）考虑无结核感染，但需1-3周内复查，排除结核感染窗口期或因免疫抑制造成的无应答可能，若阳性（硬结小于15mm）考虑患者体内存在结核杆菌并产生了免疫性抗体，但不能说明有活动性结核病，需通过其他临床症状、体征、DR、CT等辅助检查判断，若硬结大于15mm或出现大面积水泡、红肿、疼痛等比较重的变态反应，存在活动性结核的可能性大，并结合其他检查确定抗结核治疗，在资源有限地区，为结核筛查及指导治疗的一项经济实惠、简单方便的临床试验。

结核抗体在结核诊断方面有一定的参考价值，患者初次感染结核后，机体针对结核抗原，出现免疫性抗体，通常实验室检查结核抗体为IgG，说明既往有结核杆菌感染，若同时可测得IgM阳性，表示近期感染结核杆菌，对活动性结核诊断意义较大，可有效指导结核治疗，但同样有一定的假阴性比率，对结核抗体阴性的患者，因在2-4周后复查，并参考其他临床检验检查，综合判断是否需要抗结核治疗[2]。

结核蛋白芯片较敏感、特异性强又纯化的抗原为细胞壁的脂阿拉伯甘露糖(LAM)、16kDa蛋白和38kDa蛋白，可通过检查该类抗原蛋白发现结核感染，尤其对痰抗酸染色阴性、PPD阴性指导意义更强，但以上蛋白阳性率的出现随着机体免疫力的下降升高，通过治疗后体内水平下降，可能会造成一定的假阴性，影响临床判断，就目前经济水平，结核蛋白芯片不在医保范围内，门诊总共费用约150元左右，对资源有限地区的筛查及治疗参考意义明显降低。

r-干扰素释放试验通过结核杆菌特异抗原ESAT-6以及CFP-10，刺激效应T淋巴细胞分泌INF-r，与PPD比较，其最大优势是，由于刺激的抗原为结核杆菌所特有，其结果阳性基本可以排除卡介苗接种或非结核分枝杆菌感染。检测结果在血样采集后12至18小时得出，获得有意义结果的几率均超过96%。在目前开来特异性相对较高的一种检测手段，一方面可以明确结核感染，同时基本可以排除非结核分枝感染感染，这样大大缩短了等待结核感染培养结果出现非结核分枝杆菌指导临床的时间，但也同样有局限性，就是不能明确是不是活动性结核，并且费用较普通痰抗酸染色及PPD试验昂贵，在欠发达地区大面积推广来替代PPD显得不太可能。

痰GeneXpert技术，在一个密闭的环境中完成样品处理、核酸扩增、目标序列的一系列操作，实验室要求简单，人员技术要求不高，所需空间小，可对痰标本结核杆菌基因序列检测发现结核杆菌的存在，并同时测81bp明确有无利福平耐药，理论上讲相对痰抗酸染色是一个划时代的变革和进步，逐渐在国内推广（我院因为全球耐药基因项目时有一台），同样其结果也依赖于痰标本的质量优劣，最主要价格昂贵，一份检查500元左右，为自费项目，若痰标本欠合格，阳性结果率更低，对临床实际指导意义有限，若能像痰抗酸染色一样成为常规检查，其临床指导意义超过目前所有结核病辅助检查，但基于检测试剂的成本问题及当地实际生活水平，近些年成为常规检查的可能性不大。

结核病的诊断是一个相对复杂的过程，需通过病史、家族或高危环境密切接触史、临床症状体征及DR、CT及其他辅助检查等综合判断，是不是结核病，活动与否，该不该治，以上没有详细说明的还有结核杆菌培养、药敏检测试验等（局部组织结核病理检查也受到重视，可借助纤维支气管镜、肠镜、胸腔镜等取活组织病检，可有效说明是否结核感染并可排除肿瘤细胞可能），因其出结果时间相对较长，一般2-3月左右，在实际抗结核治疗过程作用有限，但有一定的参考指导意义，抗结核治疗2-3月后，一旦痰结核杆菌培养出现结核菌证明结核活动，并可明确有无非结核分枝杆菌感染，如MAC，迟来的药敏结果有部分药物耐药，也可以指导临床更换药物以修改目前化疗方案制定合适方案。

到目前为止，结核病诊断本身存在困难，尤其有些肺外结核很难明确诊断，结核感染的活动性评估仍然是一大难点，并由此出现的结核病的治疗抗与不抗、什么时候抗、什么时候停药等问题依然有诸多的不确定性，在结核病死灰复燃的现在，依然面临很大的挑战，同时也存在机遇，但愿在结核防治过程中能一一克服障碍，彻底攻破肺结核及肺外结核病，还世界一点健康。

（作者单位：武威凉州医院武威市传染病医院）

[1]发达国家结核病控制管理对我国的启示[D].陈鑫铭.江苏大学2010.

[2]结核病专科医院患者规范诊疗与信息传递干预试点实施结果评价[D].刘小秋.中国疾病预防控制中心2011.