因化疗引起心功能不全而发现的心肌致密化不全1例

徐泽航，蒋 峻，马彩艳，吴莹纯

·诊治分析·

因化疗引起心功能不全而发现的心肌致密化不全1例

徐泽航1，蒋 峻2，马彩艳1，吴莹纯3

心肌致密化不全；化疗；心功能不全

心肌致密化不全是一种罕见的先天性的心室肌发育不良的疾病，发病率较低。随着超声心动图的广泛应用，本病的发现日趋增多，但仍有漏诊现象。本例患者为化疗后出现心力衰竭而发现的心肌致密化不全，无家族史，平素无症状。该病预后差，猝死风险高。因此早期的诊断与干预很重要。现结合文献并总结，为本病在临床上的早期诊治提供一些参考。

1 病历资料

患者，女，59岁，农民，因“发现乳房肿块4月”于2015年8月21日入住肿瘤科。患者既往无心肌炎病史，无黑朦晕厥、无心悸胸闷等不适，可完全胜任日常体力活动。有糖尿病史，无烟酒等不良嗜好。住院乳房肿物活检病理示：(右乳腺)浸润性导管癌cT3N2Mx,HER_2(原癌基因人类表皮生长因子受体2，human epidermalgrowth factor receptor_2)阳性型。予TCH(多西他赛120mg、卡铂500mg、曲妥珠单抗390mg)方案化疗5次后肿瘤从10.00cm缩小为2.50cm，患者入院时心脏超声示：左心室增大伴收缩功能降低，重度二尖瓣反流，轻度三尖瓣、主、肺动脉反流，射血分数(ejection fraction，EF)29%。患者多次化疗后EF值无下降。经家属同意后，继续尝试该化疗方案治疗。8月27日夜间患者突发胸闷、气急，心电监护示心率150次/分，血压(blood pressure，BP)218/115mmHg，予速尿，硝酸甘油对症治疗后，患者胸闷、气急症状改善欠佳，血压仍偏高。查体：体温36.5℃，呼吸20次/分，皮肤无出血点、瘀斑，口唇无紫绀，甲状腺无肿大，双肺散在湿啰音，心律150次/分，心律不齐，颈静脉怒张，心尖部可闻及第二心音分裂及收缩期4/6级吹风样杂音，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。实验室检查：肌钙蛋白<0.01μg/L，脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)574pg/ml。转危重症医学科治疗，考虑患者为急性心力衰竭，予对症治疗后，心率降至90次/分，BP 94/64mmHg，听诊两肺啰音减少。心电图示：窦性心律；频发室性期前收缩，预激综合征B型，Q_T间期延长。患者症状好转后转心内科继续治疗。心内科继续限制入量，予倍他乐克6.25mg，2次/天，雷米普利5mg，1次/天，改善心功能。冠状动脉CT造影示：左前降支近段非钙化斑块，管腔轻度狭窄。右冠状动脉近段非钙化斑块，管腔轻度狭窄。再次行心脏彩色多普勒超声心动图见：左心室增大伴收缩功能弥漫性减低，左心室舒张末内径6.40cm，左心室前壁、前间壁变薄，最薄0.40cm。左心室腔内可见多发条索状结构，呈网格状，可见血流充盈并与心腔相通，其内见深陷的隐窝，以心尖部后壁、侧壁及下壁明显，运动幅度明显减低，余室壁运动幅度尚可。肺动脉压力35mmHg。左心室EF 24%。二尖瓣重度反流，三尖瓣轻度反流。考虑为心肌致密化不全。磁共振成像(MRI)检查：心脏扩大，以左心室扩大为主，左心功能差，内层心肌呈栅栏样改变，以心尖部后壁、侧壁及下壁明显。动态心电图：24h总心搏数104000次，平均心率76次/分，最小心室率54次/分，最大心室率151次/分。偶发双源房性期前收缩，短阵房性心动过速，频发多源室性期前收缩，成对出现，短阵室性心动过速。食管调搏示：右侧壁显性预激旁路。根据患者目前情况建议心功能改善后，择期予起搏器置入+植入性心律转复除颤器(implantable cardiac defibrillator，ICD)，患者及家属表示要考虑，暂缓起搏器治疗。9月16日患者胸闷气急明显好转，转出至肿瘤科。转出诊断：1)左心室致密化不全，频发室性期前收缩，B型预激综合征，心功能Ⅱ～Ⅲ级；2)(右乳腺)浸润性导管癌(cT3N2Mx)新辅助化疗后；3)2型糖尿病。转出后继续服用呋塞米20mg，1次/天；安体舒通40mg，1次/天；氯化钾片1g，2次/天；曲美他嗪20mg，3次/天；美托洛尔12.50mg，2次/天；雷米普利片5mg，1次/天。

2 讨论

心肌致密化不全起病隐匿，或出生发病，或中年发病，或终身不发病，病程进展取决于非致密化的范围及引起的缺血程度[1]。本病无性别及年龄差异，有家族性遗传倾向，其致病基因和突变位点表现为多样性[2]。常见的临床表现为心力衰竭和心律失常、血栓栓塞。

该病缺乏特异性的临床表现，所以极易误诊、误治和漏诊。本例患者首次检查心脏超声也未能做出准确诊断。该病容易与扩张性心肌病相混淆，原因主要是两者临床表现及实验室检查有相似之处；其次是对本病认识不足，部分超声科医生未能抓住两者的区别。致密粗大的肌小梁也易误诊为血栓。目前比较得到认可的心肌致密化不全的超声诊断标准[3]：①心室壁异常增厚，分为二层结构：一层为薄而致密的心外膜(呈强回声)及另一层为厚而非致密的心内膜层(呈中低回声)，其内膜层由粗大并突起的肌小梁及小梁间隐窝构成，且隐窝与左室腔交通并呈连续性。收缩末期未致密化的心内膜心肌厚度与致密化心外膜厚度比≥2(在胸骨旁短轴切面收缩末期测量)。本病例左室腔内见多发条索状，与心腔相通。②主要受累心尖部(大于80%)、心室下壁及侧壁。本病例亦累及心尖部后壁、下壁及侧壁。③来自左室低速的血液充满了小梁间隐窝，不与冠状动脉循环交通。本例隐窝充满血流亦符合。④排除其他先天性、获得性心脏病。本病例既往无心脏相关疾病史。

本病治疗指南推荐如利尿剂、强心、扩血管、血管紧张素转化酶抑制剂及β受体阻滞剂抑制心肌重塑治疗心力衰竭，应长期规律服药，心律失常患者可予药物，药物反应欠佳者予起搏器置入、心脏同步化再治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)或ICD[4]预防恶性心律失常。对于有血栓栓塞高危因素的患者可长期抗凝如华法林、低分子肝素钠。对经过抗心力衰竭优化治疗无效的终末期患者可行心脏移植。

本病例中化疗药，对心功能不全的发生有着诱促作用。其中化疗药多西他赛为半合成抗肿瘤药。其主要与游离的微管蛋白结白，促使微管蛋白装配成更为稳定的微管，并抑制其解聚，最终丧失了产生正常功能的微管束，并促进微管的固定，上述作用导致细胞的有丝分裂发生抑制。其心血管副作用为低血压、窦性心动过速、心悸、肺水肿及高血压[5]。

卡铂为第二代铂类抗肿瘤药，其肾毒性、消化道反应及耳毒性均较顺铂低。其主要是引起DNA(脱氧核糖核酸，Deoxyribonucleic acid)的链内及链间交联，破坏DNA分子，使其螺旋解体。目前心脏毒性依据较少[6]。

曲妥珠单抗，为抗HER_2的单克隆抗体。使用曲妥珠治疗的患者，中及重度心功能不全的发生率为5%。本例患者所致心功能不全，需主要考虑曲妥珠单抗的作用。其主要机理为毒物外渗导致内皮损伤，引起心肌内出血、水肿、毛细血管微栓子形成或者冠脉痉挛导致心肌缺血，另一种说法为肾小球功能受损引起机体内环境紊乱，酸碱失衡，引起心脏代谢紊乱[7，8]。本患者平素身体健康，在化疗6次后出现心力衰竭的临床表现，若该患者能早期诊断，可为行化疗方案提供一定依据。

目前心脏多普勒超声为该病诊断经济并可靠的方法，同时可结合MRI协助诊断，MRI成像其空间和密度的分辨率比心脏超声高，且可以任意界面的扫描，因而更易检测出肌小梁间隐藏的血栓。临床上化疗引起心功能不全的实例很多，要警惕潜在的心力衰竭患者如无症状的心肌致密化不全患者。目前心肌致密化不全尚无有效的治疗手段，预后差，猝死风险高，且病变范围越大，病情易反复，且发病越早，其症状越重，预后也越差。因此早期的诊断与干预很重要。临床上应引起足够重视。

[1]Elliott PM. Classification of cardiomyopathies: evolution or revolution[J]. J Am Coll Cardiol，2013，62(22):2073-2074.

[2]Probst S, Oechslin E, Schuler P, et al. Sarcomere gene mutations in isolated left ventricular noncompaction cardiomyopathy do not predict clinical phenotype[J]. Circ Cardiovasc Genet，2011，4(4):367-374.

[3]Luckie M, Khattar RS. Resolution of echocardiographic features of left ventricular non_compaction and systolic dysfunction following treatment for heart failure[J]. Eur J Echocardiogr，2010，11(4):E16.

[4]Liang JJ, McKenzie KM, Cha YM. Ventricular arrhythmias due to left ventricular noncompaction cardiomyopathy: a diagnosis in hindsight[J]. Heart Lung Circ，2014，23(2):e67-68.

[5]Dogan SE, Mizrak D, Alkan A, et al. Docetaxel_induced pericardial effusion[J]. J Oncol Pharm Pract，2016，26(3):417.

[6]胡粱南,李剑珉,陈建详.注射用卡铂不良反应四例及临床分析[J].实用临床医学,2009,10(8):26.

[7]Yeh ET， Bickford CL. Cardiovascudar complications of cancer therapy： incidence， pathogenesis.diagnosis，and manage_ment[J]. J Am Coll Cardi01,2009，53(24)：2231-2247.

[8]Rygiel K. Benefits of antihypertensive medications for anthracycline_and trastuzumab_induced cardiotoxicity in patients with breast cancer: Insights from recent clinical trials[J]. Br J Pharmacol,2016,48(5):490-497.

1.310012 浙江省立同德医院；2.310009 浙江大学医学院附属第二医院；3.310005 浙江大学医学院附属儿童医院

徐泽航(1987_)，硕士，医师

R542.2

B

1009_816X(2017)04_0324_02

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.27

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