医院病案归档不及时的原因分析和改进建议

病案是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观真实记录，包括患者本人或他人对病情的主观描述，医务人员对患者的客观检查结果、对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录，以及相关的具有法律意义的文书、单据等。在医疗实践中，病案及时归档能够满足患者复印报销、转院转诊、了解病情等基本需求，能在医患纠纷发生时有效维护双方合法权益，以及在患者维权时及时提供法律依据。同时，病案及时归档还便于国家卫生部门对全国卫生事业进行宏观管理。但在实际工作中，医院病案归档不及时现象比较普遍。下面，笔者分析存在问题的原因，并提出改进建议。

1 病案不能及时归档的原因分析

一是病案归档制度落实不到位。病案管理人员对相关法规制度重视不够，没有严格执行归档制度；医院相关部门对于病案归档的监管力度不够；一些医院医护人员力量不足，医护人员疲于应付日常的医护工作，没有余力顾及病案及时归档；一些医院档案人员力量薄弱，难以按照病案归档制度的要求完成督促和指导任务。

二是临床医生对病案及时归档的重要性认识不足。一些临床医生对《病历书写基本规范》规定的书写要求不熟悉，或轻视病案书写，所填写的病案往往因不合规范而被要求重写，致使病案无法及时归档；还有一些临床医师重诊疗工作，错误地认为病案书写及移交是可有可无的次要工作，常以诊疗工作繁忙为由不按时填写和移交病案。

三是医院工作繁重致使病案及时归档难以实现。由于临床诊疗工作繁重且存在不可预见性，工作时间和频率没有规律，医护人员难以按时书写病案并及时移交，如遇住院病人周转快、手术多并且医护人员周转不过来时，相应的病历书写就不能按时完成；上级医师往往在行政工作和专业工作上投入很多精力，不能及时完成病案书写和及时审签出院病案，导致病案归档延期。

2 针对问题的改进建议

一要进一步完善病案归档制度，引入质控环节。医院的医务科和质管科应根据上级部门要求并结合医院实际，制定病案归档制度，对病案归档时限作出明确规定。完善病案归档制度的意义在于，制度依据医院实际情况设立，医护人员可根据实际工作安排做好病案归档工作。还要引入质控环节。可采用三级质控的方式，一级质控由各病区病历书写医生自行把关，他们对每份病历进行检查并签字；二级质控由病区质控员负责，他们把握全科病历书写质量，检查一级质控情况并抽查科室每位医生病历书写情况，同时对本科当月出院病历进行自评以及进行总结评价和落实整改；三级质控由质管科人员负责，他们负责检查一、二级质控情况，如抽查归档病历质量，将抽查结果反馈给科室，并通过院周会等形式通报各科超期未归档病案情况，以此敦促病案及时归档并确保质量。

二要全面提升医院工作人员对病案及时归档重要性的认识。医院领导要高度重视，相关部门要加大宣传力度，总结现状、分析原因并提供解决方案。病案管理人员要增强责任意识，严格执行病案归档制度。医护人员要定期学习《病案书写基本规范》等相关规范，强化法律意识、标准化管理意识和责任意识。

三要采取相应的奖惩措施。病案及时归档工作要与医护人员的奖惩挂钩。对按照要求按时归档并确保病案质量的医护人员发放奖金，对不能按时完成工作任务的不发放奖金，对于经常不能按照要求及时归档且屡教不改的人员，可扣除年终奖以示惩罚。病案及时归档工作还可与医护人员的年度考核、职称晋升以及科室荣誉挂钩。