美国医学生职业精神评估述评

朱赛荣

美国医学生职业精神评估述评

朱赛荣

从美国医学生职业精神评估内容、评估主体及评估方法等方面入手，对美国医学生职业精神评估体系及特点进行分析。美国医学生职业精神评估所包括的强调患者与同伴的参与、注重医患间的沟通交流能力及突出评估方法的多样性与针对性等做法，对我国医学生的职业精神评估有着有益的启示。

医学生；职业精神；职业精神评估；职业道德；医学伦理；美国

医学生的职业精神培养，在世界各国已得到了普遍关注。由美国内科医生学会和欧洲内科医生联盟共同发起的《新世纪医师职业精神——医师宣言》活动，已有30多个国家和130多个国际医学组织参与。然而，当前世界各国却尚未形成统一的医学生职业精神评估体系，正如有学者指出的“如果没有科学的评价工具，对职业精神教育的各种方法的成效就不可能做出有效的回答”[1]，如何做好医学生的职业精神评估成为各国共同关注的话题。医学生的职业精神评估对于各项培养举措的具体落实及进一步的深入与改进发挥起着关键作用。美国早在二十世纪七八十年代就开始进行医学生职业精神的教育活动，在实践探索中，逐步建立起了完善的评估体系，其评估内容的全面化、评估主体的全方位及评估方法的多元化得到了各国的普遍认可。在医学生职业精神培养备受关注的今天，有必要借鉴美国经验来探讨我国医学生的职业精神评估问题。

一、美国医学生职业精神评估内容的全面化

美国医学生职业精神的评估内容较为全面，涉及知识、态度、能力及与他人的合作相处方式，主要侧重四个方面：医学伦理及道德推理知识；医患间的沟通交流能力；利他主义、尊重、诚信和责任意识；自我反思、自我管理及团结合作能力。评估内容既涉及医学生基本的职业规范知识基础，又强调医学行业及其服务对象的特殊性，要求医学生具备良好的医患关系处理能力及必要的职业素养。

（一）医学伦理及道德推理知识是基础

了解基本的职业规范、掌握特定的职业伦理知识是医学生具备职业素养，养成职业精神的基础。美国针对医学生所开设的医学职业精神课程、医学人文课程及与此相关的医患关系课程等，主要是为了让学生掌握基本的医学伦理知识，具备初步的道德判断能力，提升医学生在临床实践中应有的责任意识及患者意识。医学伦理知识的学习主要分为三个阶段——“Know—Can—Do”，三个学习层次并行三个评级水平：（1）掌握医学伦理、道德知识，养成规范意识；（2）依据医学伦理规则，做出道德行为判断；（3）伦理、道德理论在日常实践中的展现与应用。[2]例如，一年级应该能够定义正义、自主权、知情权等概念；二年级能够对相关道德冲突做出正确的行为选择；三年应能够表现出符合这些观念的行为。美国针对医学生医学伦理知识的评估不再简单地停留在纸质层面上，而是按照道德认知、道德认同及道德实践阶段，形成了逐级推进的完整性评估。

（二）医患间的沟通交流能力是参照

美国比较注重培养医学生传达人文关怀的能力，其原因主要有两方面：（1）随着医疗水平的飞速提升，医生过于屈从医疗机械，对患者的问诊交流由机器检查所取代。医学的非人格化和医患关系的物化，导致医学教育中人文关怀缺失现象严重。[3]（2）语言交流是医生接触病人及传达人文关怀的主要方式。在医患关系日益紧张的今天，医学生具备良好的沟通交流能力是缓解医患矛盾的有效途径。在美国医学生职业精神培养及评估中，医患间的沟通交流能力是极其关键的组成部分。其评估内容涉及四个方面：（1）接待病人的方式、了解病人感受的方式、询问病因的方式、介绍及征求治疗意见的方式。具体表现为医生在会诊时表达出真诚、关心及同情。（2）帮助病人排解心理忧虑，获得病人信赖的交流技巧。（3）询问疾病成因及对个人生活影响的方式。（4）将治疗建议通俗的讲解给患者并能够鼓励患者表达个人的意愿及建议。[4]医患间的沟通交流能力评估反映出了该职业自身所具备的特点，是个人职业精神的集中体现。

（三）利他主义、尊重、诚信和责任意识是核心

利他主义、尊重、诚信和责任意识是美国医生职业精神的核心组成要素。这四个要素在医生职业精神中的具体内涵为：（1）利他主义是首要前提，医生以患者利益为中心，给予关心和同情，不能因为个人利益而违反医学伦理；（2）尊重是基本要求，对象是从病人到同伴，要求顾及他人的感受，注意自己对他人的言语、行为及态度；（3）诚信则是必须达到的行为标准，医生要能够正视自己的医疗失误，拒绝违反个人和职业守则；（4）责任意识是必备条件，体现在多层次上，包括承担社会责任、履行医生职责、分担团体任务及自觉完成任务。美国医学院在这方面的评估内容多聚焦在医学生人际交往及为人处事的方式上，具体表现在与人交往以礼相待、尊重他人、言语亲切、关注他人的感受、有同情心、优先考虑他人和选择朋友的标准（职位高低、兴趣爱好、利益关系或同等对待）等。[5]通过对医学生行为方式的评价，判断个人道德品质的高低（尤其是职业精神的重要组成要素，如是否诚实、有责任心）。利他主义、尊重、诚信和责任意识是医学生从事该职业所特有的核心素养，医学生若想成为合格的医师，就必须养成相应的职业精神。

（四）自我反思、自我管理及团队合作能力是内在动力

自我反思、自我管理及团结合作能力是美国医学生职业精神评估的重点，是个体拥有持久职业能力的必要条件。其在医学生职业精神中的具体内涵为：（1）自我反思能力主要是学生要能够对自己有清晰、客观的认识，敢于正视、承认自己的不足，可以积极地接受别人的评价反馈。（2）自我管理能力主要体现在两个方面：一方面，是时间管理，自己能够做好时间安排，准时并高效地完成个人任务，愿意因他人需求使用自己的时间；另一方面，是情绪管理，医生个人情绪的失控、过度兴奋、精神错乱及抑郁等会对病人的就诊造成极大的阻碍，因此，医学生要养成良好的自我情绪调控能力。医学生要能够较好的控制自己的情绪，即使在高压下也能够做到沉着冷静；能够将个人情绪与医疗诊断划清界限，始终保持严谨、清醒的职业态度。（3）团结合作是为病人提供高效、高质服务的保障，医学生要能够与同事、其他工作人员、同伴及病人合作完成整个治疗过程，能积极、有效并持续的为团队提供帮助。这方面的具体评估内容也聚焦在学生日常的行为方式上，如积极接受他人建议；敢于承认自己的错误；善于参加小组合作；高效、准时完成任务；情绪管控能力较强；能够认真专注于一件事情；拥有较好的组织能力，等等。[6]医学生自我反思、自我管理及团结合作能力的提升，对于医学生的整个职业生涯发展能够起到积极的推进作用。

二、美国医学生职业精神评估主体的全方位

美国对医学生的职业精神评估力求多主体参与、多角度考察及全方位监督。美国医学生职业精神的评估主体除了学校教师、实习导师这两个基本主体之外，还包括同伴评估、患者评估及自我评估。同伴评估是教师评估的有效补充，能够了解到教师难以获得的信息资源；患者评估立足于需求侧视角，推进医学生职业能力的进一步提升；自我评估强调激发职业精神评估的内在动机，促进个体的积极参与及反馈。由此可见，美国医学生职业精神的评估主体既涵盖了医学生的日常交往对象，又包含了实践情境中的服务对象，做到了全方位、多视角评估。

（一）患者评估

患者是美国医学生职业精神评估的特有主体，是医学生的服务对象。在医学生的临床实习阶段，患者成为医学生职业精神评估的重要主体。医学生职业精神培养的最终目的是建立良好的医患关系，为患者服好务，真正做到“以患者为中心”。患者反馈的是医学生在现实情境中所出现的具体问题，有一定的针对性，对于医学生解决现实情境中的道德冲突，提升自身的职业能力，有一定的积极作用。因此，医学生的职业精神评估必须要考虑到这一群切身利益相关者，通过了解病人对医学生工作及服务态度的真实感受，进而评估医学生的职业精神。根据医疗情境中医学生的实践行动来衡量个体的职业精神，使评估结果具有更高的可参照性及可信度。

（二）学校教师评估

学校教师是美国医学生职业精神评估的基本主体。教师既要对医学生职业精神的培养过程进行监督，做好形成性评价；又要对医学毕业生的职业精神养成情况进行考核，做好总结性评价。一方面，教师在日常生活及教学中会密切观察学生的表现及合作交往能力，编制问题清单，形成日常评价。同时，结合医学生自我评估与同伴评估的反馈情况，给予及时的指导与纠正。另一方面，教师要关注医学生职业精神的整体养成情况，在医学生结业时给予整体评价。教师的参与既在一定程度上为整个评估制定了规范标准，又为评估过程进行了较好的监督。

（三）实习导师评估

实习导师是美国医学生职业精神评估的另一个基本主体，在医学生实习阶段，实习导师会参与到评估中，对医学生的临床实践能力、医患关系的处理能力进行考察。尤其是在解决医疗情境中的道德冲突方面，实习导师既要以身作则，给予切身指导，又要实时进行监督考核。实习导师的评估更为真实、客观，有助于医学生临床实践能力的培养及提升。

（四）同伴评估

同伴评估是一种较为常用的医学生评估方式，属于形成性评价。在日常的医学学习及实践过程中，通过同伴间提供的反馈，教师对学生的问题行为（尤其是违反医学伦理的非道德行为）给予及时的指导与纠正。其主要有以下两个特点：（1）同伴间的亲密接触能够使评估者获得更多细节、被评估者及时得到反馈，促使评估日常化；（2）同伴效应的发挥有助于学生间的相互监督及共同进步。同伴的信息来源与其他评估主体不同，在相同处境下，其评估更能考虑到实际的可接受性及可行性。

（五）自我评估

自我评估的材料主要来源于录像视频及个人的记录报告。（1）在课堂或实验室进行案例模拟时，教师会要求同伴把彼此的视频记录下来，方便学生课下对整个临床实践处理过程进行自我评价。（2）医学院要求医学生写报告记录，将自己的临床实践、课堂学习中遇到的道德困境问题及解决方式记录下来，并根据医学伦理规则对自我行为进行评价，并要分析相关的伦理依据。但学生在自我评估中容易将理想状态假定为自己现实已有的行为水平，过高地评估自己的职业精神。因此，自我评估应与同伴评估、导师评估相结合。将评估内容交于导师或同伴进行多次评估，进而提高自我评估的真实性、客观性。自我评估是一种相对灵活、便捷且持续的评估方式，有助于促进学生养成自我反思与自我矫正的能力。

在不同的培养阶段，美国医学生职业精神的评估主体略有不同。根据各个主体与阶段性职业精神培养目标及考核要求的相关程度，确定评估主体在医学生职业精神评估中所占权重的高低，采取最便捷、最有效的方式对医学生的职业精神进行评估。

三、美国医学生职业精神评估方法的多元化

（一）因主体而异的量化评估

定量评估多是使用结构化的调查问卷，采用计分法，统计学生最后得分的均值、标准差等，用客观数据对医学生的职业精神状况进行描述。通过结构化量表对医学生的职业精神进行定量评估，将职业精神细化为具体的行为条目，为医学生职业精神培养提供了有力的抓手。

美国医学生职业精神的评估量表因主体而异。

1.同伴评估量表。所评测的是医学生在日常交往及合作学习中的具体表现。量表包含13个条目，采用5点计分法。具体内容涉及学生与同伴的合作关系、日常任务的完成情况及为人处事方式等。[7]

2.患者评估量表。所测评的是现实情境中医生与患者的具体交往方式，侧重于考评医学生对医患关系的处理、应对能力。量表共有14个条目，采用9点计分法。具体内容涉及问候和接待的态度方式、诊断治疗考虑病人意愿、专业行为及交流方式等。[8]

3.P-MEX（professionalism mini-evaluation exercise）评估量表。这是教师评估医学生职业精神养成情况的工具量表。P-MEX是当前美国医学界普遍使用的职业精神评估量表，专门用于医生职业精神的量化评估。该量表共包括医患关系技能、反思能力、时间管理及职业关系技能4个维度，包含24个条目，如积极听诊、代表患者的意愿、承认错误、接受反馈、准时和协助同事等，涵盖医生职业精神的各个方面。[9]评估量表所包含的条目既是医学生职业精神评估的具体内容，同时，也呈现出了医学生职业精神培养的目标要求。

（二）基于行为观察的定性评估

定性评估多使用观察法，采用编制观察表、制作问题清单等方式记录资料，形成叙述性评估报告。通过分析医学生对临床情境中所出现问题及具体伦理规范的认识，能够深入了解医学生的行为和态度方式，判断他们身上可能存在的认知偏差或道德问题。

1.基于医患情境模拟的行为观察。这是在客观结构化临床检查职业精神评估中较为常用的定性评估方式，其突出特点是模拟真实医疗情境，评估医学生对医患关系问题的处理能力。标准化病人（即SP）测验是其较为典型且使用广泛的测验方式。标准化病人测验主要包括病史询问、体格检查、技术技能、组织、人际交往及病患沟通。[4]具体流程是设置特定的就诊场景，医学生与标准化病人接触后，要根据病人的具体情况，完成整个诊断过程。标准化病人由一些正常人或慢性病病人组成，在考评之前会对他们进行相应的培训，并告知具体的规则要求。每组测试中会有多个标准化病人，最终采用“脚本一致性”原则，就医学生在临床判断中的态度及处理方式给予整体评估。在诊断结束后，学生会针对情境中的道德冲突及伦理依据进行30分钟的口头答辩。教师根据医学生在整个临床诊断过程中的表现及对问题的回答情况，结合标准化病人的反馈，形成最终的评估结果。

2.基于日常交往的参与性观察。日常观察评估侧重于对医学生日常行为的及时监督与纠正，强调过程性评价。同伴对医学生非专业行为的评估较为突出。教师为同伴评估制定了具体的标准及规则，在同伴参与过程中进行互相监督。当医学生存在贬损他人、怀有敌意、无视他人的感受、在模拟情景中打骂扮演病人的同学以及不愿意别人指出自己的错误等非专业行为时，同伴要将其记录到评估报告中，由教师对医学生的问题行为进行针对性纠正。

（三）依据阶段而异的综合性评估

1.“Know-Can-Do”三级金字塔评估。“Know-Can-Do”是对学生伦理知识的掌握、内化及应用的评估。（1）“Know”——对医学生道德、伦理知识掌握程度的评估，可以直接采取笔试或者口头回答的方式进行测试，也可以通过案例和概念的交互式测试（例如，举出一个现实生活中的例子，让医学生讲出里面涉及的重要道德概念）。（2）“Can”——对医学生遵从医学伦理、道德的能力评估，多采用的是MEQ（Modified Essay Question）的评估方式。将设有多个道德两难困境的临床案例逐步呈现出来，每一部分都设有相关的选择性冲突问题，医学生要给出自己的选择并论述其所依据的相关伦理规则，每部分的回答时间在5到20分钟之间。案例所包含的要点主要有三个方面：伦理概念知识、道德困境冲突的解决、批判性和客观性地推断个体行为是否符合医学伦理。（3）“Do”——对医学生实践行为的评估，多采用的是直接观察、同伴评估及病人评估的方式，评价学生在具体实践中的表现。[2]该方式虽分阶段进行，但却层层深入，整体系统地推进。

2.档案袋综合性评估。档案袋评估充分考虑到了学生参与评估的积极性，既是一种评估方式，也是展现及认可自我成果的机会。其流程为上交材料——总结反思——考官评测——自我辩护——最终评估。（1）由医学生挑选能够体现个人职业精神发展及道德水平的经验材料，包括：病人笔记、经验范例、成绩记录、个人的实践反思及问卷调查报告等。（2）学生要对材料进行经验总结及反思评价。（3）至少两位考官要对材料进行阅读、分析，给出自己的评测，并且，不同考官要交流一下各自对材料的看法及确定口头审查要讨论的问题。（4）对医学生进行至少40分钟的口头审查，在口头审查过程中，学生可以与考官进行辨析，他们拥有发言权，可以驳回考官质疑。考官结合学生口头审查的表现，给出最终的评估结果。[10]这种评估方式具有较高的灵活性和适用性，它将个性评估与标准化评估、形成性评估与总结性评估、定性评估与定量评估均进行了较好的结合。

四、美国医学生职业精神评估的启示

（一）病人、同伴是医学生职业精神评估不可或缺的主体

我国医学生职业精神评估多是依托医学院伦理学、人文医学等学科课程教师考核，评估主体相对单一。而美国医学生的职业精神评估包括主体评估和客体评估，个体能够看到自我认识和他人对自己认识间的差距。通过进行自我如何看待自己和他人如何看待自己的“差距分析”，能够使个体更主动地接受他人的反馈并积极地给予回应。评估主体的多元化，能够提高评估结果的客观性，调动个体参与评估的积极性。同伴群体的参与，使学生具备双重身份，有助于个体的自我监督，增强个体的责任意识。患者的参与，能够帮助弥补医学生道德认知与道德践行的差距，提升个体的道德问题解决能力。因此，我国也要增加医学生职业精神的评估主体，实现教师、同伴及病人的多方位评估。

（二）医患关系处理能力在医学生职业精神评估中至关重要

在我国，医学生的职业精神评估与学科课程考核近乎等同，只注重考查学生对现有知识的掌握程度，或者说是对理论知识的瞬时记忆程度，并不能真正反映学生的人文修养水平。11]评估内容过于侧重认知，致使许多实习生到医院后不知道如何与患者沟通，缺乏必要的交流技能。而美国医学生的职业精神评估内容包括医患沟通及人际交往能力，并且，设置具体的医患关系课程，制定医患关系技能考核量表。医学生人本主义、同情及交流技能的提升，能够有效地改善医患关系。由于病人群体心理的特殊性与敏感性，因此，在与其接触过程中，医生要懂得如何让患者体会到人文关怀、爱与尊重。医生有无较强的服务意识、责任意识及奉献精神直接决定着其能否认真负责、恪尽职守。因此，我国医学生的职业精神评估也要聚焦到具体的医学实践情境，凸显出医学专业的岗位要求及特色。

（三）注重医学生职业精神评估方法的阶段化、具体化

目前，我国对医学生职业精神的评估多是采用卷面考核的方式，试卷一般包括客观选择题及主观简述题两部分。而在临床实习阶段，虽涉及导师对学生临床模拟的观察及考评，但多关注的是医学生临床处理行为的规范，而关于职业精神及品德素养方面，仅是寥寥数行的书面评语。而美国医学生的职业精神评估在课程学习阶段，以同伴评估为主，侧重于医学生品格的养成与评估；在临床实习阶段，以病人评估为主，侧重于医学生沟通交流技能的养成与评估；在结业考核阶段，以教师评估为主，侧重于学生整体职业精神养成的评估。由此可见，我国医学生的职业精神评估要进一步规范及细化评估阶段，注重评估方式的针对性及多样化，一方面，要改变以往打分制的书面测评，引入丰富的考核方式；另一方面，要针对具体的评估阶段，提升医学生职业伦理的认知、内化及践行能力。

（四）医学生职业精神评估应纳入到各个考核环节

当前，“技术至上”主导整个医疗实践，各领域均注重对医疗技术和学科发展的培养。无论是医学院考核，还是医院招聘，对医学生职业精神的要求多是虚设或位于次要参考地位。整个考评体系的无视，造成个体对职业精神的不重视，导致医疗界人本主义的日益缺失。[12]由此可见，我国的医学生职业精神评估既缺乏统一的考核标准，又未被纳入到应有的考核环节。而美国医学生职业精神的考评直接关系到学生最终的结业考核，档案袋评估分为A—G七个水平，D以上的为通过，通过的可结业，没通过的要参加另外考试，若再次考试通过也可以毕业，仍不通过则交由医学委员会商议。因此，我们要建立统一的职业精神评估体系，将职业精神评估规范化、系统化，提高学校对医学生职业精神培养的重视程度。

医学生的职业精神评估不仅有助于营造和谐的医疗环境，而且，能够促进个体职业生涯的发展。由此可见，我国医学生职业精神评估体系构建的必要性及迫切性。而美国医学生的职业精神评估做到了阶段、主体、内容及方法四位一体的具体划分，实现了针对性与多样性的统一，其完整的评估体系值得我们借鉴和学习。

[1]李亚平,等.美国医学生职业精神教育对我国医学教育的启示[J].西北医学教育,2013(3):424-426.

[2]LarkinG L,etal.Defining and evaluating professionalism:a core competency for graduate emergency medicine education[J].Academic Emergency Medicine,2002(11):1249-1256.

[3]郑大喜.医学领域里商业主义的渗透与人文精神的回归[J].医学与社会,2010(4):1-3.

[4]Epstein R M,etal.Comprehensive assessment of professional competence:the Rochester experiment[J].Teaching and Learning in Medicine,2004(2):186-196.

[5]Arnold L.Assessing professional behavior:yesterday,today, and tomorrow[J].Academic medicine,2002(6):502-515.

[6]Phelan S,Obenshain S S,Galey W R.Evaluation of the noncognitive professional traits of medical students[J].Academic Medicine,1993(10):799-803.

[7]Lurie S J,etal.Effects of rater selection on peer assessment among medicalstudents[J].MedicalEducation,2006(11): 1088-1097.

[8]Woolliscroft J O,etal.Resident-patient interactions:the humanistic qualities of internal medicine residents assessed by patients,attending physicians,program supervisors,and nurses[J].Academic Medicine,1994(3):216-224.

[9]Cruess R L,etal.The Professionalism Mini-evaluation Exercise:a preliminary investigation[J].Academic Medicine,2006 (10):S74.

[10]David M F,etal.AMEE Medical Education Guide No.24: Portfoliosas a method of student assessment[J].Medical Teacher,2001(6):535-551.

[11]廖信伟.试析当代医学生人文教育问题与对策[J].中华医学教育探索杂志,2010(8):1132-1134.

[12]于晨,李红.医学职业精神教育及其研究现状[J].中国医学伦理学,2015(2):240-243.

[责任编辑 金莲顺]

2014年度国家社科基金一般项目“职校生职业精神培养的理论与实践研究——基于社会主义核心价值观的视角”（项目编号：BJA140062）

朱赛荣，女，华东师范大学职业教育与成人教育研究所2015级硕士研究生，主要研究方向为职业教育和德育。

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1674-7747（2017）19-0057-05