王若光教授调经学术经验总结

陈 林邱四君蒋文君王若光

（1 湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410208；2 湖南省中医研究院，湖南 长沙 410006）

王若光教授调经学术经验总结

陈 林1邱四君1蒋文君1王若光2*

（1 湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410208；2 湖南省中医研究院，湖南 长沙 410006）

本文介绍了王若光教授对月经不调机制、调经法则的认识，并结合典型多囊卵巢综合症医案介绍中西医合并调经治疗方式。王若光教授认为生殖及内分泌具有节律性和有序化，任何影响生殖及其内分泌有序化过程的因素，都可能引起月经失调，调经旨在最大限度恢复或重建生殖内分泌节律的有序化，生殖及内分泌的有序化是调经、助孕的基础，在治疗上提倡精准判断生殖内分泌时节点，顺应自身的生殖和内分泌变化规律而调经或重建周期，反对盲目催经。

调经；生殖；内分泌；月经不调；多囊卵巢综合症；王若光

王若光，湖南省第二人民医院妇产科，医学博士，生物学博士后，教授，博士生导师。从事中西医结合妇产科学科研、教学、医疗工作30年，擅长妇科及生殖内分泌疾病中西医结合诊治。主要从事中西医结合妇科与生殖内分泌，不孕不育诊疗，出生缺陷产前诊断等。现将其调经的学术经验介绍如下。

1 月经不调的机制

月经周期主要受下丘脑-垂体-卵巢轴调节，下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素（GnRH），GnRH再调节垂体分泌和合成卵泡雌激素（FSH）和黄体生成素（LH），调控卵巢功能。卵巢分泌的雌、孕激素对下丘脑和垂体有正负反馈调节作用[1]，这样形成自上而下的逐层指挥，自下而上的反馈调节调控着月经周期性、节律性变化。王若光教授认为生殖及内分泌有着节律性变化，卵巢、子宫内膜具有自身的周期，二者与生殖轴的协调一致将维持着女性的生殖周期，俗称“盆腔钟”的卵巢根据其结构功能变化分卵泡期、排卵期、黄体期，卵泡期卵泡的募集到优势卵泡的选择，再到优势卵泡顺利排出，再到黄体期的内膜与内分泌水平的协调一致，是维持月经周期的正常节律和有序化的前提。每一个时间节点相应的生殖内分泌有其相应的生理功能，并且环环相扣，任何环节功能不正常，将造成生殖及其内分泌失序化和失节律。有序化是生殖节律控制的结果，同步化是内膜对卵巢及内分泌节律的响应，内膜与卵巢节律的同步化是生殖的根本基础。任何影响生殖及其内分泌有序化过程的因素，都可能引起月经失调。

2 调经法则

王若光教授认为调经旨在最大限度恢复或重建生殖内分泌节律的有序化，达到轴-腺-靶器官的有序化和同步化，这样就会真正使得生殖轴节律与卵巢节律（卵泡发育和伴随的内分泌变化），内膜变化，以及子宫等生殖器处于生殖节律之中，其中最重要的是内膜与卵巢内分泌节律的有序化和同步化。生殖内分泌节律的有序化与人体的生长发育及衰老，与其他疾病发生密切相关。生殖节律是周而复始的，每个月重复循环，每天每时的节律处在不同的时点上，因此王教授认为很有必要借助现代医学的超声检测清晰直观观察内膜的厚度和卵巢的结构、卵泡的大小，性激素六项水平结合患者病情，从而精准地判断性轴和卵巢及内分泌节律所处时点。根据性轴和卵巢及内分泌节律所处时点来安排调经、助孕、抗炎等干预措施，这样顺应自身的生殖轴和内分泌变化规律而调经往往事半功倍。

3 反对盲目催经

王教授认为停经后，先要结合性激素六项及妇科超声，明确卵巢周期是处于哪个时节点。再根据生殖节律所处的时节点再顺应周期变化规律进行调经。以下情况无需催经：（1）如果超声监测到优势卵泡发育，并且内膜呈现三线征，内分泌检测雌激素水平上升，提示激素结果与超声结果相符。（2） 处于排卵期。（3）处于黄体期，即已经排卵后，仍然未来经。上述三种情况不应催经，而待自然周期，必然来经。王教授认为催经条件：排除上述几种情况后，雌激素大于30 pg/ml，内膜大于6 mm，催经会来。内膜厚度和清晰的内分泌状态是判断是否催经的条件。如果仍然是卵泡期，短期内不会进入既定卵巢节律中，则需要催经。这种催经，我们称之为“重建周期”。这样重新建立周期，有利于新周期卵泡发育或卵巢节律的建立。盲目催经会出现催经后不来经，反而会影响生殖节律，不利于调经。

4 提倡中西医结合治疗

4.1 中医对月经周期的认识 王教授认为中药调周法和女性的生殖及内分泌的有序性、节律性变化是一致的，旨在恢复生殖节律、有序化。他在调经中强调要顺应月经周期中阳阳转化和气血的变化规律，补虚泻实。《本草纲目·妇人月水》：“女子，阴类也，以血为主，其血上应太阴（月亮），下应海潮。月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月水，月信，月经”此话反应了女性月经周期中气血和阳阳变化。夏桂成教授倡导补肾调周法，他认为调经就是调理生殖节律、月经周期，调经必须调周，根据月经周期的阴阳变化把月经周期分为4个时期，经期、经后期、排卵期、经前期[2]。排卵期重阴转阳，月经期重阳转阴，唯有在排卵期和月经期阴阳转化顺利，整个月经周期中阴阳才能互根互用，消长平衡[3]。

4.2 中药调周 月经来潮表示本周期的月经结束，新的周期开始，排出经血和重阳转阴的变化，此期宜活血化瘀、调理气血，促经血排出，经期大多采用温阳、疏通、利湿、引血下行的中药，例如艾叶、乌药、炮姜温阳药助经血排出，川芎、当归、益母草、香附、乌药等活血行气以助经血排出，配以茯苓、泽兰、车前子等利湿去浊，同时加以牛膝、丹参、桃仁使经血下行，使内膜脱落干净，再根据患者具体寒热虚实进行加减；经后期为经期结束到排卵期，经后期以阳消阴长为主，经后处于阴血不足状态，宜调补肝脾肾，恢复气血，促进卵泡发育，促卵排出，王若光教授非常重视经后的调理，他认为经后期肝肾脾的生理功能的恢复和协调一致将直接影响下个周期的月经状况，一般会加大补肾阴助肾阳的药物力度，重用炒山药、生地黄、牛膝、桑寄生等滋阴养血益肾。现代药理研究确定了补肾中药通过脑内神经递质如内啡肽、5-羟色胺调节促进下丘脑GnRH的分泌来调节生殖功能，一方提高促性腺激素水平，另一方面提高卵巢对促性腺激素激素的反应性，促进小卵泡的发育，有趋向优势卵泡发育的基础[4]。卵泡晚期的卵泡发育和LH受体的生成充分，则排卵后的黄体功能正常[5]，而黄体功能不足则将影响内膜的转化，孕激素水平下降，受精卵的种植和早期发育难以维持，因而在临床上可引起月经失调、不孕不育等疾病[6]。黄芪、白术等健脾益气，白芍、香附疏肝理气，佐以莲子肉以宁心安神。经前期生理特点阳长阴消，宜脾肾双补，助阳兼理气，使冲任二脉精气充盛，则血海溢盈，为下次月经或者孕育做好准备，重用生地黄、桑寄生、菟丝子、川续断、杜仲、巴戟天、鹿角霜等补益肝肾，配以黄芪、山药、白术等品来补益脾胃之气来助阳化生，并用柴胡、白芍、陈皮、苏梗佐以疏肝理气。

5 验案分析

患者某，女，32岁，平素性生活规律，初潮始月经稀发，未避孕未孕8年，试管失败3次。结婚5年，孕0产0，欲孕，身高160 cm，体重114斤，于2016年6月20日来湖南省第二人民医院王若光教授妇科工作室就诊，希望通过中医药调理月经并要求妊娠。患者自诉月经情况（5~8天/1月~4月），月经稀发靠药物催经，月经量少，色暗，少量血块。试管3次，囊胚移植后均未着床，卵泡发育不良，取卵过程中大部分为空囊，输卵造影：双侧通而不畅（2013/某医院）。糖耐量和胰岛素释放实验示高胰岛素血症，存在胰岛素抵抗。（2016/某医院） 多囊卵巢综合症：卵巢楔形切除术（2015/某医院）。2016年6月20日查B超示：内膜厚5 mm，左侧较大卵泡8×6 mm，右侧较大卵泡8×6 mm，双侧卵巢多囊样改变声像。2016年6月20日内分泌检查：LH 14.82 IU/L，FSH 6.51 IU/L，雌二醇219 pmol/l，孕酮0.80 nmol/l，睾酮1.42 nmol/l，垂体泌乳素 10.94 ng/ml。末次月经：2016年5月8日，量少，色暗，少量血块，黄体酮催经。平素畏寒、手脚凉、记忆力下降，多梦，西医诊断：原发性不孕，多囊卵巢综合症。中医诊断：不孕症，月经后期。治疗经过：①经前期补肾助阳兼理气，处方：黄芪20 g，黄连6 g，菟丝子10 g，桑寄生10 g，炒白芍20 g，精山药10 g，炒白术10 g，黄芩10 g，川断10 g，桑寄生10 g，陈皮10 g，紫苏梗10 g，柴胡6 g，甘草5 g，鹿角霜10 g，阿胶3 g，小茴香10 g。14剂，复诊随症加减，配合口服地屈孕酮片1盒用于催经，1片10 mg/次，2次/天，连续口服10天，同时口服胰岛素增敏剂二甲双胍片，1片250 mg/次，3次/天，二甲双胍是目前最理想的胰岛素增敏剂，它可以降低血浆中脂肪因子及炎症因子而改善胰岛素抵抗，降低高雄激素血症，增加患者的排卵率，促进月经情况的改善[7]。②经期当以通为首务，调理气血。以活血化瘀除旧治疗。处方：当归10 g，赤芍20 g，白芍20 g，泽兰10 g，鸡血藤10 g，阿胶3 g，益母草15 g，香附10 g，乌药10 g，郁金10 g，炮姜10 g，桂枝6 g，甘草6 g，茯苓10 g，川芎10 g，桃仁10 g，6剂，经期第1天开始，每日1剂，水煎400 ml，早晚餐后0.5 h分服，200 ml/次，复诊随症加减。③月经干净后滋阴助阳、暖宫助孕、益肾健脾、疏肝理气，补肾调气血促排卵。处方：黄芪30 g，小茴香10 g，当归10 g，仙灵脾10 g，黄连6 g，熟地黄20 g，续断10 g，怀牛膝10 g，益母草15 g，炒白术10 g，黄芩10 g，白芍20 g，精莲子12 g，牡丹皮10 g，鹿角霜10 g，菟丝子10 g，盐巴戟天10 g，炒苍术10 g，甘草6 g，香附10 g，桂枝6 g。14剂，经期第7天开始，每日1剂，2次/天，水煎服，复诊随症加减，排卵期指导同房，并且告知患者配合生活方式干预治法建议低盐、低脂、低糖，节食、减重、运动。其中控制体重，消除肥胖，可改善多囊卵巢综合症患者的胰岛素抵抗及高雄激素血症[8]。经过5个月不断推动排卵，强化排卵节律，建立规律性的卵巢周期，停药后观察2个周期的月经情况，周期30~34天，经期5天，超声监测2周期均有优势卵泡并且排卵，经量经色均正常并嘱坚持改善生活方式。

按：患者诊断为多囊卵巢综合症伴不孕。结合超声和性激素水平，判断得出卵巢周期仍处于卵泡期，目前患者没有排卵，雌激素水平偏低，卵泡发育受阻，排除不用催经的三种情况，考虑催经重新建立卵巢周期，利于卵泡的发育和新的卵巢周期建立，患者存在胰岛素抵抗，采用中药序贯调周法联合胰岛素增敏剂。多囊卵巢综合症生理病理变化以生殖轴功能障碍、雄激素偏高、糖和脂肪代谢障碍容易造成肥胖、胰岛素抵抗与高胰岛素血症，其中一个重要的生理病理变化是卵泡募集后发育的小窦状卵泡不能继续发育成熟，不能激活芳香化酶生成雌二醇，即优势卵泡发育受阻，造成雌激素水平偏低，影响排卵[9]，王教授认为多囊卵巢综合症其本质核心为生殖轴及内分泌节律失序化，治疗将围绕促排卵、强化排卵、生活方式干预疗法、降雄激素、增强胰岛素増敏感性，通过中药调周序贯治疗联合西药、采取生活干预措施将强化卵巢周期和节律，推动排卵，最大限度的生殖轴和内分泌，建立规律的卵巢节律，这样月经周期规律，周期性排卵，受孕也将变得容易。

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[9]曹泽毅.中华妇产科学（下册）[M].3版.北京：人民卫生出版社，2014：2638.

Academic Experience Summary of Professor Wang Ruoguang on Regulating Menstruation

CHEN Lin1,QIU Sijun1,JIANG Wenjun1,WANG Ruoguang2
(1.Graduate School,Hunan University of Chinese Medicine,Huan Province,Changsha 4102082,China;2.Hunan Academy of Chinese Medicine,Huan Province,Changsha 410006,China)

This paper introduced professor Wang ruoguang's recognition on the mechanism of irregular menstruation,the rule of regulating menstruation,and the clinical experience of Chinese and Western medicine with the typical PCOS case.He also considered that there were rhythmic changes and considering the changes in the reproductive and endocrine.Any factors affected therhythmic changes and considering the changes of reproduction and endocrine,which would lead to menstrual disorder.Regulating menstruation aimed at restoring and rebuilding the ordering rhythm of the reproductive and endocrine.Regulating menstruation and promoting gestation based on the ordering rhythm of the reproductive and endocrine.Professor Wang Ruoguang advocated that doctors should estimate the rhythm of the reproductive and endocrine accurately,so that to conform to the law of the changes of the reproductive and endocrine or rebuild the cycle,he againsted regulateing the menstrual blindly.

regulating menstruation;reproductive;endocrine;irregular menses;polycystic ovarian syndrome;Wang Ruoguang

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.19.035

1672-2779（2017）-19-0081-03

2017-05-18）