杨宝元教授治疗胸痹经验之谈

任朝霞许治国许志远

（1 唐山市中医医院皮肤科，河北 唐山 063000；2 唐山市中医医院疼痛科，河北 唐山 063000；3 华北理工大学附属医院中西医结合科，河北 唐山 063000）

杨宝元教授治疗胸痹经验之谈

任朝霞1许治国2许志远3

（1 唐山市中医医院皮肤科，河北 唐山 063000；2 唐山市中医医院疼痛科，河北 唐山 063000；3 华北理工大学附属医院中西医结合科，河北 唐山 063000）

本文旨在对杨宝元教授治疗胸痹临床经验进行总结，杨宝元教授以擅长治疗心脑血管疾病著称，有扎实的中医理论基础和丰富的临床经验，认为胸痹病机“阳微阴弦”，胸阳不振，虚、寒、瘀、痰互结所致，宗气不足、寒瘀痰浊内阻为总病机。治疗上重视阳气思想，以温阳益气、活血化瘀为治疗原则，导师根据不同的病机特点，采用相应的治疗方药，临床上效如桴鼓。

杨宝元；胸痹；重阳思想；温阳益气；活血化瘀

杨宝元教授，全国第五批名老中医师带徒指导老师、国家中医药管理局“十一五”重点中医专科——唐山市中医医院心血管科大主任，学术带头人，教授、博士研究生导师，河北省首届名中医、河北省中医心血管病协作组组长，河北省中医药学会常务理事、唐山市中医药学会会长，2010年中国医师奖获得者，2012年度河北省名老中医工作室获得者，2013年度全国名老中医工作室获得者。

1 病因病机

胸痹心痛是由邪痹心络、气血不畅而引起的以胸闷疼痛，短气不得卧为主症的心脉疾病。其发作轻者，仅感胸闷如窒，隐隐作痛，呼吸欠畅；重者疼痛剧烈，如刺、如灼、如绞，而且心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧，或痛引左肩及左臂内侧。常伴有心悸气短，呼吸不畅，甚则喘促，大汗淋漓，面色苍白，四肢不温。

杨宝元教授认为祖国医学“胸痹”、“真心痛”大致与西医冠心病心绞痛相对应。以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。《灵枢·五邪》篇指出：“邪在心，则病心痛”。《素问·藏气法时论》亦说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”中医认为心主血脉，是指心脏有推动血液在脉管内运行的作用，心脏之所以能推动血脉运行，全靠心气（阳）的作用； 《医门法律》谓：“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间”。临床所见，胸痹的患者大多呈现心气（阳）虚的表现，继而由于心气（阳）虚，鼓脉无力，血行瘀滞，出现心脉瘀阻（痰浊痹阻），致使出现胸闷、胸痛；瘀血乃胸痹心痛之重要致病因素。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。瘀血之形成，主要因气滞、气虚、血寒等原因。如情志所伤，肝郁气滞；或心阳、心气不足，无力鼓动血行；或寒邪内侵，均可使血行不畅而凝滞成瘀，瘀血阻于心脉，则致胸痹心痛。该病的主要病机为“阳微阴弦”，杨宝元教授认为“阳微”即阳气不足；“阴弦”即痰浊、阴寒、血瘀等阴邪偏盛；特别是以痰浊、阴寒为主；上焦阳虚，下部阴邪盛，正气不足，邪气旺盛。所以杨宝元教授特别强调本病的病机应偏重于“阳微”，认为胸痹的病机根本是“本虚标实”。心、脾、肾阳气亏虚是发病之本；而阴寒、痰浊、瘀血是发病之标。正如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》所论，“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。

2 治疗法则

杨宝元教授根据《内经》“虚则补之”“寒者热之”“结者散之”的理论指导下，结合胸痹的病因病机即“阳微阴弦”，确立了温阳益气、活血化瘀的治疗大法。本病的发生是由于阳气素虚，寒气聚于清阳之府，胸阳不布，常挟浊阴痰瘀上扰，导致气血瘀滞，胸阳失展，心脉受阻，发为胸痹。《金匮要略》正式提出胸痹病名，认为其病机为“阳微阴弦”，上焦阳虚，胸阳不振；下焦阴寒过盛，水饮内停，阴乘阳位，二者相互搏结而发病，属本虚标实的病变。本虚为阳气亏虚，心脉失养；标实为阴寒、痰浊、瘀血交互为患。临床所见，多为在心之气、血、阴、阳不足，或肝、脾、肾三脏功能失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病理产物，痹阻于心脉。其发病多为在寒冷刺激、情志所伤、饱餐之后，或劳倦过度等诱因的作用下，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉心络瘀阻，或心脉挛急或闭塞而发病。故本病总属本虚标实之证，临床多见虚实夹杂之候，尤以气虚血瘀、阳虚寒凝最为多见。

3 临床方剂解析

心脏之功能必须靠阳气之推动，因为气为血之帅，气行则血行，阳气虚则无力推动血液之运行，则血行迟缓，日久必然成瘀。而心肌之活力，又离不开阴血之濡养，心肌只有得到阴血之濡养，才具有活力。所以，要维护心功，增强心功，就必须温养心气，使心阳气充，心血盈，心肌得到阴血的濡润，心脏血管得到气的推动，才不至于瘀血阻络，心脏才能富有活力，生生不息，血液才能川流不息，运行全身，营养全身。杨宝元教授根据温阳益气、活血化瘀的治疗法则，自拟治疗胸痹基本方：瓜蒌30 g，薤白15 g，法半夏10 g，桂枝10 g，鹿角霜15 g，川芎30 g，丹参15 g，地龙15 g，太子参30 g，炙甘草10 g。瓜蒌甘寒，清肺化痰、利气散结，开通胸隔痹塞；薤白辛开行滞、苦泄痰浊，散阴寒凝结而温通胸阳，为治疗寒痰阻滞，胸阳不振之胸痹要药；法半夏辛温，燥湿化痰，清痞散结，三药合用，散气宣痹，祛痰行滞，通阳泄浊，对于脾运失健，湿痰阻脉，气滞血瘀，胸阳失展之胸痹有良效；桂枝散寒解表、温通经脉、助阳化气，治疗寒凝胸痹要药；鹿角霜，咸温，归肝肾经，温肾助阳；太子参补益脾肺，益气生津；丹参、川芎、地龙三药共用，加强活血化瘀、通络止痛功效；炙甘草味甘属土，可以补中气，中气旺则脏腑之精皆能四布，而驱不正之气、并为佐使之用。每日1剂，水煎服，取汁400 ml，分早晚2次温服。纵观整首方剂，皆体现了温阳益气，活血化瘀的治疗原则。反映了杨宝元教授重视阳气的思想。

4 验案分析

案1张某，女，61岁。患者反复胸闷、憋气1年，加重伴胸痛5天，活动后加重。在心内科诊为不稳定型心绞痛。冠状动脉介入治疗（病变累及LAD、RCA)后仍常感胸闷不适，予阿司匹林肠溶片、倍他乐克等药物治疗后，未感觉症状消除。近日夜间胸闷憋气加重，怕冷，手足冷，舌质黯紫，脉沉弦。诊为胸痹，证属气虚血瘀，心脉失养，治以温阳益气，活血通脉，处方：瓜蒌30 g，薤白15 g，法半夏10 g，桂枝10 g，鹿角霜15 g，川芎30 g，丹参15 g，地龙15 g，太子参30 g，炙甘草10 g，附子10 g。共服6剂。二诊：胸闷憋气大减，发作次数明显减少，再服6剂后大便如常，胸闷憋气已除，共服3周而愈。

5 小结

《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”强调了阳气在人体中的重要作用。心为阳中之太阳，心主血脉和主藏神的功能主要以阳气为本。正因为阳气的作用如此重要，所以各种疾病的发生与阳气不足均有密切的关系，而这种关系在心脏方面的体现则尤为突出。《金匮要略》强调以温阳通痹为主，阳气得通，则阴霾自散，而阳气也自易恢复[1]。《金匮要略心典》谓：“养阳之虚，即以逐阴”，温阳法不仅治本，尚有利除标，任应秋先生认为心的功能，首先是主阳气，其次是主血脉在罹患冠心病时，亦首先是在于阳气方面的亏虚，其次才是血脉有所损害，因此提出“益气扶阳，养血和营，宣痹涤饮，通窍宁神”十六字诀来概括冠心病的治疗大法[2]；现代医家李可总结《伤寒论》一书113方，使用附子干姜桂枝达90方，李可本人善用附子，治病重视阳气；王建芳[3]总结了清代以前古籍文献中治疗胸痹心痛的370首方剂，经过统计分析，古代胸痹心痛方中，温里药构成比为21.49%，在对具体药物的研究中发现，使用频次>50次的8味药物中有7味具有温热之性，如肉桂、吴茱萸、干姜等，并且温里药中占到了41.12%。可见温里药为治疗胸痹的主要药物，间接体现了温法是古代治疗胸痹心痛的主要方法。瓜蒌薤白半夏汤[4]是杨宝元教授治疗胸痹的基础方剂，杨宝元教授重视阳气，确立了胸痹的基本治疗法则，即温阳益气、活血化瘀；用药方面，固护阳气，自行研制的“益气化瘀胶囊”“温阳通脉胶囊”为唐山市中医药院内制剂，使用多年，疗效显著。总之，以温阳益气、活血化瘀为基础的治疗法则在胸痹治疗中不仅有充分的理论依据，更有重要的临床意义，也体现了中医治疗强调的整体观和辨证论治的理念。

[1]李敬孝，张茗.《金匮要略》胸痹论治特点浅析[J].中医药导报：2005，33(2):54-55.

[2]朱世增.任应秋论伤寒[M].上海：上海中医药大学出版社，2009:20.

[3]王建芳.古代胸痹心痛方配伍规律探析[J].山西中医，2011，27(2):39-40.

[4]陈茹琴，梁兆球.瓜蒌薤白半夏汤加减治疗冠心病心绞痛的临床研究[J].河南中医学院学报，2006，21(4):27-29.

Discussion on the Experience of Professor Yang Baoyuan in Treating Chest Obstruction

REN Chaoxia1,XU Zhiguo2,XU Zhiyuan3
(1.Dermatology Department,Tangshan City Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hebei Province,Tangshan 063000,China;2.Pain Department,Tangshan City Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hebei Province,Tangshan 063000,China;3.Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,the Affiliated Hospital of North China University of Technology,Hebei Province,Tangshan 063000,China)

Yang Baoyuan;chest obstruction;thought of extreme yang;warming yang and invigorating qi;promoting blood circulation to remove stasis

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.19.032

1672-2779（2017）-19-0075-02

2017-06-22）

Abstrct：This article is to summarize professor Zhang Yang Baoyuan's clinical experience in treating chest obstruction.He is famous for his good treatment of cardio-cerebrovascular diseases,and has a solid theoretical foundation and rich clinical experience.He believes that the pathogenesis of"qi-yin" is"hypofunction of yang qi in chest",deficiency,cold,blood stasis,phlegm and phlegm,lack of pectoral qi,phlegm turbid phlegm as the total pathogenesis.The treatment attaches importance to yang qi thought,warming yang,qi,activating blood circulation to remove stasis as the treatment principle,mentor according to different pathogenesis characteristics,using the corresponding treatment,clinical effect such as fu drum.