基于德国FH教学的临床药师基因导向个体化用药的带教模式初探

郭韧 贾素洁

基于德国FH教学的临床药师基因导向个体化用药的带教模式初探

郭韧 贾素洁

基因导向的个体化用药实践性非常强，其专业培训教育过程显得尤为重要。针对目前临床药师参与基因个体化用药指导的现状和特点，结合德国应用科学大学（FH）的实践教学模式，提出以小组的形式，通过文献阅读的形式学习，以实地考察观摩的形式，了解基因导向的个体化给药的实际工作，以实际案例，根据基因检测结果进行药物调整的带教模式，通过此模式的应用，提高临床药师的专业能力，培养出满足医生及患者需要的专业临床药师队伍，为药物的个体化安全使用保驾护航。

个体化用药；基因检测；德国FH教学；临床药师

随着遗传药理学和药物基因组学的发展，基因多态性导致的个体间的药效及安全性的差异日益受到临床用药的重视。基于药物基因组学的个体化给药模式也成为医药界不断研究和探索的方向。临床药师作为合理用药及用药安全把控的成员，也逐渐参与到该研究领域，并且在基因个体化医疗中扮演着重要的角色。但是基因导向的个体化用药实践性非常强，它需要临床药师有着强有力的实践及专业能力。

德国应用科学大学（FH）教学对实践非常重视，培养出来的学生通过必要的基础理论教育和充分的实践训练，能够成为在某一领域具有独立从事职业活动能力的职业人才。它常运用以下几种实践教学方法：练习方法－学生单独或以小组形式解决复杂问题；考察方法科学性－参观企业，了解实际工作的程序和方法；案例方法－学生扮演企业中的各种管理员，然后召集会议，对某种情况进行讨论，并做出决策[1]。德国FH的这种实践教学模式对于临床药师基于基因导向的个体化用药的带教具有很大的启示。笔者主要就目前的基因个体化用药的现状及结合德国FH教学模式，提出适合我国的基因导向的个体化用药教学模式进行阐述。

1 基因导向的个体化用药的现状

1.1 基因导向的个体化用药项目开展情况

截至目前，美国FDA（food and drug administration）公布了140余种药物，建议通过遗传信息指导其合理使用；美国临床药物基因组学应用委员会发布了35个药物的临床药物基因组学应用指南；国家卫生计生委医政医管局也推出了两部试行版指南《药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南》和《肿瘤个体化治疗检测技术指南》，这些都被用以规范个体化治疗基因检测市场。目前可以根据基因检测的结果用来选择相关的诊疗药物，并且可以根据结果对药物的剂量进行调整，以及对药品不良反应进行预测[2]。但是目前个体化用药的基因检测这一服务模式在临床仍处于起步阶段，仅某些大型三甲医疗机构开展此项目，并且开展的基因检测也并不完全。而且国内大部分的二级以下的医疗机构目前还未开展。

1.2 基因导向的个体化用药项目认识现状

国内有关基因导向的个体化研究大多集中在医疗机构[3]，仅有个别在遗传药理学领域有较强实力的院校，在研究生培训阶段开展了《遗传药理学》相关课程[4]，进行个体化用药基础理论知识教育，使得部分药师具备一定的理论知识，在临床工作中遇到个体化用药相关的药物基因组学知识时，有一定的接受度和认可度。但尚无高等院校将《遗传药理学》纳入本科教学体系，而在培训的学员中，有一大部分是本科学历的药师人才，他们对遗传药理学的理论知识的掌握就存在明显不足，这也使得教学与临床实践应用存在脱节[5]。

2 结合德国FH教学模式，提出基因导向的个体化用药教学模式

2.1 以小组的形式，通过文献阅读的形式学习相关专业知识

文献阅读是掌握学术动态的最基本途径，我院目前招生有5个方向，招生人数一般在15人左右，按专业进行分组，布置与基因导向的个体化用药的相关知识点，让不同专业的学员跟据需要掌握的知识点进行文献阅读报告，学员通过对不同点的文献的阅读和讨论，可以使学员快速、准确地了解本领域研究的现状，从而能较快的掌握相应的个体化用药的实际工作。给学员布置有关药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术优缺点及适用性比较、不同药物的临床药物基因组学应用指南的解读、以及不同基因检测项目等不同药物的用药指导等5个方向的文献阅读，通过5个方向的文献阅读，使学员对基因导向的个体化用药的相关专业知识背景基本了解。例如通过学习，了解到携带ALDH2*2等位基因的心绞痛患者尽可能改用其他急救药物，避免硝酸甘油舌下含服无效；将CYP2C9和VKORC1 基因型代入华法林剂量计算公式计算初始用药剂量；减少携带CYP2C9*3的个体塞来昔布的用药剂量；适当增加携带CYP2C9*3等位基因的高血压患者洛沙坦的用药剂量等[6-7]。

2.2 通过实地考察观摩的形式，了解基因导向的个体化给药的实际工作

大部分学员可能对基因导向的个体化用药仅仅只停留在听说过，或者只停留在可以通过检测基因来对药物进行调整，至于怎么去调整怎么去操作，他并不知道，因此，根据学员们的情况，我们安排了实地考察以及观摩的课程。根据基因检测的标准操作规程，对学员们进行演练，学员们也可以根据自己实际感兴趣的点，与老师沟通学习。

2.3 通过实际案例，以组为单位，进行实际的探讨，根据结果进行药物的调整

在临床上进行查房时，一旦碰到有关需要进行基因检测来调整药物的患者，临床药师学员可以跟踪此病例，并且参与到药物治疗的调整上来，并且根据基因检测的结果，和老师一起给医生提供合理化的建议。例如我们学员在呼吸内科进行查房时，发现肺栓塞患者，使用华法林，初期增加剂量多次后，患者国际标准化比值（INR）仍不达标，在1.0～1.2之间，为避免盲目调整华法林的剂量导致出血的情况出现，药师建议对患者进行基因检测，等检测结果出来后，培训学员和带教老师根据国际华法林药物基因组联合会给药模型（IWPC模型）[8]计算了该患者华法林预测剂量，并为医生提供建议。按照该剂量服用后，患者的INR值达到了2.2，通过这种实际的案例，和老师一起沟通，可以将理论知识融会贯通，达到事半功倍的效果。

德国的FH教学模式在培养实践性人才方面积累了大量的经验，很值得我们在培训临床药师参与基因导向的个体化用药的实践教育中去借鉴及应用。笔者认为在基因导向的个体化用药教育中，一定要秉承实践教学的理念，以培养学员的实际能力为目标，发挥学员的主观能动性，这样才能将基因导向的个体化用药向临床中更好地推广，更好地为医生及患者服务。

[1] 朱红艳，孟国良． 探索德国FH实践教学模式在药学本科药理学实习中的应用 [J]． 西北医学教育，2011，19（3）：493-494，511．[2] 刘志艳，杨兵，赵荣生． 基因导向的个体化治疗[J]． 临床药物治疗杂志，2017，15（1）：14-20．

[3] 李新刚，刘振华，田德蔷，等． 个体化给药研究的文献分析[J]．中国药房，2014，25（38）：3635-3639．

[4] 周凎，郭栋，周宏灏． 医科院校“基因导向”个体化用药教学现状经验及发展策略[J]．中南药学，2011，9（9）：716-718．

[5] 奚炜，徐帮． 个体化用药相关基因检测在临床应用的影响因素及思考 [J]． 中国医院药学杂志，2017，37（2）：291-293．

[6] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会． 药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南（试行）概要[J]． 实用器官移植电子杂志，2015，3（5）：257-267．

[7] Chen SZ，Pan PP，Shen LB，et al． Drug-drug interaction of losartan and glimepiride metabolism by recombinant microsome CYP2C9＊1, 2C9＊3, 2C9＊13, and 2C9＊16 in vitro[J]． Int J Clin Pharmacol Ther，2014，52（9）：732-738．

[8] Johnson JA，Caudle KE，Gong L，et al． Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for Pharmacogenetics-Guided Warfarin Dosing: 2017 Update[J]． Clin Pharmacol Ther，2017，102（3）：397-404．

A Preliminary Study on the Teaching Model of the Individualized Medicine of Clinical Pharmacists Based on FH Teaching in Germany

GUO Ren JIA Sujie
Department of Pharmacy, The Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha Hu’nan 410013, China

Since gene-oriented individualized medication is very practical,its professional training and education process is particularly important. In view of the present situation and characteristics of the clinical pharmacists participating in the individualized drug medication and combined with the practice teaching mode of the German University of Applied Sciences(FH), we brought up the teaching model that through the form of literature reading and according to the results of gene testing, teaching the students to adjust the medication. Through the application of this model, the clinical pharmacist's professional ability is improved and to culture the professional clinical pharmacists to meet the needs of doctors and patients.

individualized medication; genetic testing; German FH teaching; clinical pharmacists

G726

A

1674-9308（2017）29-0004-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．002

湖南省自然科学基金资助项目（No．14JJ7021）

中南大学湘雅三医院药学部，湖南 长沙 410013

贾素洁