主动脉夹层术后并发神经系统损伤的护理

主动脉夹层（Aortic dissection，AD）是一种复杂危险的主动脉病变，外科手术治疗是目前主要的行之有效的治疗方法[1]。随着医疗技术特别是麻醉、外科及体外循环技术水平的不断提升，术后严重呼吸循环系统并发症的发生已得到有效控制，但术后并发神经系统损伤的发生率仍居高不下；对其机制目前尚不清楚[2-3]。笔者对我院2015年9月—2017年9月急性主动脉夹层术后发生神经系统并发症的患者的护理方法进行总结，现进行汇报如下。

1 资料与方法

1 临床资料

本研究对2015年9月—2017年9月我院急性主动脉夹层手术治疗后并发神经系统损伤的26例患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者均为Stanford A 型主动脉夹层；其中，男性18例，女性8例；年龄35～68岁，平均年龄为（49.5±6.7）岁；合并高血压12例。所有患者均在全身麻醉深低温停循环和选择性脑灌注下进行手术，Carbrol＋主动脉弓置换3例，Bentall＋主动脉弓置换8例，升主动脉置换＋主动脉弓置换15例。

1.2 护理方法

1.2.1 基础疾病护理 本组26例患者中，有12例合并高血压（46.2%），已有研究证实，术前合并高血压，特别是顽固性高血压的患者，术后并发神经损伤的概率会增加；可能是高血压患者一般并存动脉粥样硬化，一定程度上增加了栓塞的发生概率，使大脑对血供减少的敏感性增加[4-5]；对患者血压变化进行密切监测，收缩压控制在90～110 mmHg，防止脑损伤的发生。术后针对高血压患者，应采用亚宁定控制血压，用药的量和速度依据患者自身情况而定；降压药物采用微量泵匀速注入，防止血压忽高忽低；值得注意的是，降压药硝普钠属于血管扩张剂，在降压同时会导致心搏增强，也会促进夹层的发展，因此，需要和β肾上腺素受体阻断剂同时应用；停用后要及时抽出静脉内药物，用肝素盐水封管。

1.2.2 神经系统的护理 患者回监护室后即采用冰帽脑保护，温度控制在6～10℃，体温控制在34～35℃，患者清醒后撤去冰帽。本组3例苏醒延迟的患者遵医嘱给予减轻脑水肿治疗，联合联合神经细胞营养药物、脱水利尿药、及糖皮质激素和高压氧治疗，直至患者精神状态逐步恢复。根据患者情况调整呼吸机参数，维持电解质及酸碱平衡。对患者神志、瞳孔大小、对光反射及肢体活动、肌力等情况进行密切观察。本组3例患者术后4天仍未醒，延续营养脑细胞、醒脑及脱水治疗，2例分别在术后第15，19天自动出院；1例术后9天心搏骤停死亡，死因为多器官功能损害。患者清醒后对其四肢活动情况严密观察，包括肢体动脉搏动皮肤颜色、温度以及疼痛反应。对于出现脊髓缺血损伤的患者，协助医生行腰椎穿刺术及测压，遵医嘱进行药物治疗，并对患者肢体感觉和肌力进行及时评估，观察用药效果；同时给予患者相应护理；给予气垫床或局部垫软枕，每2小时进行1次翻身，与床面接触部位做好按摩，预防压疮；帮助患者尽早进行肢体康复锻炼；本组未发生压疮。

1.2.3 环境干预 研究发现，对患者进行积极有效的定向及健康教育可在一定程度上预防谵妄的发生[6-7]。本组护理中，尽量降低各种报警音量及医护人员谈话和机器设备噪声，为患者需提供安静舒适环境（温度21℃左右，湿度在55%左右），降低患者焦虑烦躁心理，提高治疗依从性。尽量安排单间病房看护，减少邻床患者的刺激，提供家属陪伴亲情支持，控制患者情绪及探视时间，避免对患者产生刺激。护理人员态度温和，帮助患者适应ICU环境，采用图文、语言及必要影响资料帮助患者认知。对于术后拔除气管插管后的患者需进行加温、加湿吸氧；加强肺部护理，2 h翻身的同时进行拍背，对于可进行自主咳痰的患者鼓励咳嗽，无力咳痰者及时吸痰。本组无误吸发生。

1.2.4 安全及心理干预 术后患者一般需卧床静养，活动受限，使患者挫败感增加，同时也增加患者的精神和心理压力[8]。对躁动不安的患者，遵医嘱进行每8小时一次氟哌啶醇5mg肌肉注射治疗。在对躁动者进行护理时，护士给予耐心解释，避免在躁动发作时对其进行约束，应先予镇静，后行肢体约束。对被害妄想、多疑、拒绝治疗及存在暴力倾向患者，应给予地西泮或丙泊酚镇静，上好床栏，再进行约束；对各种管道进行稳妥固定，预防不良反应发生；本组无跌倒、坠床发生。

2 结果

26例患者平均体外循环时间（211.1±21.8）min，平均主动脉阻断时间（89.9±5.8）min，平均术后机械辅助呼吸时间（125.9±11.8）h，平均住院时间（27.9±5.9）d。术后有3例出现苏醒延迟，3例未苏醒；1例患者心搏骤停死亡，死因为多器官功能损害；2例患者家属要求自动出院；脑梗死1例；脑出血1例；偏瘫1例；术后出现精神症状（定向障碍、认识障碍、幻觉和错觉、焦虑、多疑、被害妄想、拒绝治疗、胡言乱语）12例。术后出现精神症状者经镇静、护脑药物及心理辅导后2～3 d症状减轻。

3 讨论

神经系统损伤是主动脉夹层术后一种常见并发症，神经系统损伤的症状主要有暂时或永久性的神经系统损害，脊髓损伤和脑梗死及一过性脑功能絮乱（术后清醒延迟，一过性的烦躁和谵妄）等，严重影响患者生活质量及身心健康。患者容易发生不良事件。护理干预可在一定程度上改善患者不良情绪，减少不良事件发生。本研究结果显示：本次治疗中无一例压疮或不良事件发生[9]。

综上所述，护理过程中应加强监护，重点控制血压，做好安全管理，常规开展CAM～ICU评分评估患者的瞻妄情况预防护理过程中各种不良事件发生；同时协助患者做好功能锻炼，促进康复。

[1]孙立忠，刘宁宁，常谦，等.主动脉夹层的细化分型及其应用[J].中华外科杂志，2005，43（18）：7-12.

[2]Barbero C，Marchetto G，Ricci D，et al.Temporary Neurological Dysfunction After Minimal Invasive Mitral Valve Surgery: Influence of Type of Perfusion and Aortic Clamping Technique[J].Annals of Thoracic Surgery，2017，103（2）：691.

[3]张永恒，袁真真.体外循环术后精神障碍的临床分析[J].心肺血管病杂志，2008，27（5）：291-292.

[4]Nussmeier NA.A review of risk factors for adverse neurologic outcome after cardiac surgery[J].J Extra Corpor Technol，2002，34（1）：4-10.

[5]陈小芳，王东进，徐标，等.高血压对主动脉夹层患者术后早期中枢神经系统功能的影响[J].中华高血压杂志，2012，20（2）：171-174.

[6]申林娜，王家平.胸主动脉夹层动脉瘤的神经系统并发症及处理[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14（3）：93-96.

[7]Gleason OC.Delirium[J].American Family Physician，2003，67（5）：1027-1034.

[8]费玲玲，韩淑英.心脏术后患者并发精神异常的护理[J].护理学杂志，1998，13（1）：61-62.

[9]董晨艳，陈海燕.主动脉夹层术后低氧血症早期实施俯卧位通气的护理体会[J].中国继续医学教育，2016，8（19）：249-250.