手法松解联合关节镜治疗原发性冰冻肩

冰冻肩是肩关节粘连性关节囊炎的俗称，是指肩关节疼痛并伴有各方向活动受限。而如今大家一致认同的定义，是由美国肩肘外科医师学会提出的“肩关节主动及被动活动均受限，但在X线检查中盂肱关节无异常或仅发现骨量减少或钙化性肌腱炎”[1-3]。又分为原发性和继发性。虽然原发性冰冻肩被认为是自限性疾病，但是其病程漫长，即使疼痛消失后也会残留功能障碍[4-5]。因此，对于保守治疗效果不佳的患者，需要手术干预，使其消除疼痛，恢复肩关节功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年9月—2017年1月中山大学附属第三医院关节创伤骨科收治的原发性冰冻肩患者28例（19例女性患者、9例男性患者），年龄为42～68岁，平均年龄（58.6±6.8）岁，所有病例排除肩关节创伤及手术史，在给予消炎止痛、局部封闭注射、理疗等保守治疗6个月后，症状仍无明显改善，术前影像学检查排除肩袖损伤骨肿瘤等疾病后入院行手术治疗。

1.2 手术方式

所有患者在全身麻醉后，侧卧位。首先行肩关节手法松解，将肘关节屈曲90°，术者一手扶着肘关节，一手扶着腕关节，轻柔用力，先屈曲肩关节，再外展肩关节，使屈曲及外展角度尽量接近180°，接着于肩关节外展90°位外旋及内旋肩关节，再于体侧位外旋及内旋肩关节，是肩关节活动度恢复正常，通常在手法松解时可听见软组织撕裂的声音，注意动作轻柔，避免造成骨折。再于关节镜下行松解术，患肢予持续牵引，通过肩关节后方“软点”位建立后方入路，作为观察入路，进入盂肱关节。在直视下利用腰穿针建立前方入路作为操作入路，前方入路建立于肩胛下肌腱上方。用刨刀清理因手法松解积于关节腔的血块，用射频汽化头从肱二头肌长头腱前方至喙突松解旋转肩袖间隙，在离关节盂边缘1.5 cm距离由上到下松解盂肱上韧带、盂肱中韧带、盂肱下韧带前束及腋囊，保留肩胛下肌腱，在松解腋囊处事使肩关节处于外展外旋位并且松解深度稍浅避免损伤腋神经。利用交换棒，将关节镜置于前入路，后方入路作为操作入路，松解后方关节囊及盂肱下韧带后束，完成盂肱关节360°松解。再通过后入路进入肩峰下间隙，探查肩峰下间隙，如果发现肩峰下间隙粘连及肩峰撞击，再建立外侧入路，清理肩峰下滑囊及粘连组织，并对肩峰进行打磨成型。清理完毕，在盂肱关节内注入得宝松（复方倍他米松注射液）1ml及罗哌卡因5ml。

1.3 术后处理

术后将患肢放置于外展外旋位，给予非甾体消炎止痛药物及冰敷消肿治疗，并在术后第1天开始康复锻炼，让健侧肢体辅助患肢行各方向活动。术后1个月开始负重练习。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有28例患者得到随访，平均随访时间（10.8±1.6）个月（7～14个月）。术前平均外旋角度（18±11）°，术后1个月增加到（70±13）°，差异具有统计学意义（t=16.157 8，P＜0.001）。术后6个月，患者前屈、外展、内旋活动度分别由术前（73±33）°，（55±21）°和S1±3椎体平面，增加到（151±29）°，（140±40）°和T10±4椎体平面，差异具有统计学意义（t=9.395 0、9.955 8，P＜0.001），各方向活动均明显优于术前。术后6个月时，UCLA评分优良率由术前17.9%（优0例，良5例，差23例），大幅度上升到96.4%（优8例，良19例，差1例），差异具有统计学意义（χ2=32.549 4，P＜0.001）。

3 讨论

冰冻肩的发病机制尚未明确。Neviaser在1945年通过病理活检发现冰冻肩的肩关节囊挛缩并伴有慢性炎症及关节囊纤维化，因此称其为“粘连性关节囊炎”[6]。

保守治疗包括肩关节拉伸锻炼，热敷治疗，口服非甾体消炎镇痛药，关节内皮质内固醇注射以及电物理治疗等[7-8]。对于保守治疗6个月无效的患者，可以采取手术治疗，包括麻醉下手法松解，切开松解，关节镜下松解。单纯手法松解后，患者的满意度不高，并且有发生骨折或者肩关节脱位的风险。切口松解因为其较高的并发症发生率，较大的创伤，以及术后在临床上很少采用，偶尔会应用于肩关节创伤后或手术后继发性粘连的病例。关节镜下肩关节松解术随着关节镜技术的发展和微创理念的推广，逐渐被大家所接受并成为主流。

本组患者均采用全麻下手法松解后，再行关节镜下全关节囊松解。手法松解时注意手法轻柔，对于骨质疏松患者更加要小心，避免造成骨折。关节镜下，不仅可以对全关节囊进行松解，还可以对肩峰下存在的粘连进行处理，使得松解更加充分。全关节囊松解使得患肩术后能活动更好的活动范围，而关节镜下关节囊松解，最大的风险在于腋囊处有损伤腋神经的可能，在松解腋囊处时将肩关节置于外展外旋位，这时候腋神经离下方关节盂最远，本组病例未出现腋神经损伤。没有松解关节内肩胛下肌腱，而只是松解了前方关节囊，避免了术后出现肩关节内旋疼痛及力量减弱。松解完成后向关节腔内注射得宝松及罗哌卡因，减少了麻醉过后疼痛程度，在术后第1天便开始早期康复运动，并使用非甾体消炎镇痛药，使患者术后疼痛减轻。

综上所述，手法松解联合关节镜治疗原发性冰冻肩，是一种安全有效的方法，更好的疼痛管理，能让患者术后早期进行康复锻炼得到更满意的效果。

[1]徐守宇.手法配合封闭治疗肩关节粘连性关节囊炎42例报告[J].中医正骨，1991，7（3）：11-12.

[2]王常启，王华林.科雷氏骨折致肩关节粘连性关节囊炎32例报告 [J].中医正骨，1993，9（4）：27.

[3]董庆鹏，郑婧，李圣洪，等.体外冲击波联合痛点阻滞治疗粘连性肩关节囊炎的效果[J].中国疼痛医学杂志，2016，22（1）：71-73.

[4]李俊，银燕，肖红，等.超声引导臂丛阻滞下肩关节松解术治疗粘连性肩关节囊炎的有效性及安全性分析[J].中国疼痛医学杂志，2017，23（1）：70-73.

[5]陈济民.治疗粘连性肩关节囊炎300例疗效观察[J].中国实用医药，2014，9（8）：141-142.

[6]Hulstyn MJ，Weiss AP.Adhesive capsulitis of the shoulder[J].Orthop Rev，1993，22（4）：425-433.

[7]宝勒德，乌云嘎.蒙医盐热敷法配合诺哈拉呼手法治疗肩关节粘连性关节囊炎42例[J].中国民族医药杂志，2016，22（9）：5-6.

[8]喻飞，刁乃成，杨波，等.关节镜松解术结合麻醉下手法松解治疗冻结肩[J].中华骨与关节外科杂志，2014，7（3）：193-196.