腹腔镜胆囊切除术中转开腹的多因素分析

沙广春 王荣讯 张泉 戴超

腹腔镜胆囊切除术中转开腹的多因素分析

沙广春 王荣讯 张泉 戴超

目的探究腹腔镜胆囊切除术中转开腹的因素原因与防治措施。方法选择2013年1月—2016年12月行腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗的胆囊疾病患者190例作为研究对象。采用软件统计中转开腹出现的概率，并解析中转开腹原因。结果190例胆囊疾病患者中，中转开腹6例（3．2%）。其中，术中出血难以控制2例（33．3%）；胆囊三角区处理困难2例（33．3%）；腹腔胆囊粘连严重1例（16．7%）；胆总管损伤1例（16．7%），经中转开腹手术治疗以后，所有患者手术均成功，治愈后顺利出院。结论术者应该对胆道系统解剖结构有一定认识，熟练腹腔镜操作技术，并做好术前评估严格把握手术适应证，手术期间准确处理胆囊三角区内等重要组织，是降低腹腔镜胆囊切除术中转开腹出现率的有效办法。

胆囊切除术；腹腔镜；开腹手术；胆囊三角区

作者单位：江苏省邳州市中医院普外科，江苏 邳州 221300

目前，腹腔镜技术获得长足的发展空间，LC治疗手段的应用，具有切口小，患者疼痛感轻微以及预后效果优良等特征，因此受到了外科医生与患者的一致肯定，在不断的应用中被称为治疗胆囊良性疾病的“金标准”[1]。对腹腔镜胆囊切除术中转开腹因素进行解析是极为必要的，本文以此为论点，做出如下论述内容。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2013年1月—2016年12月我院行腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗的腹腔镜胆囊切除术患者190例作为研究对象。其中，男66例、女124例；平均年龄（44.58±7.34）岁；其中，慢性胆囊炎133例，急性胆囊炎19例，胆囊息肉38例。

1.2 手术方法

指导患者做术前检查，无LC手术禁忌证。患者取仰卧位，气管插管全身麻醉，大多行三孔法，有10例因手术操作过程中显露困难行四孔法。进入腹腔探查后用电钩解剖胆囊三角，辨清胆囊管、胆总管、胆囊动脉三者关系后，夹闭胆囊管后剪断胆囊管，近端夹闭胆囊动脉远端电钩离断，电钩解剖胆囊床将胆囊切除。仔细止血后取出胆囊。若腹腔镜无法完成胆囊切除术则中转开腹。

2 结果

190例胆囊疾病患者中，中转开腹6例（3.2%），其中，术中出血难以控制2例（33.3%），包括1例胆囊动脉出血量大手术视野模糊中转开腹，另1例损伤胆囊床下肝脏静脉出血不止中转开腹；急性炎症超过72小时，胆囊三角区组织严重水肿致密粘连导致胆囊三角区处理困难中转开腹2例（33.3%）；慢性炎症致腹腔胆囊周围严重粘连中转开腹1例（16.7%）；损伤胆总管中转开腹1例（16.7%），经中转开腹以后采取常规胆囊切除、止血、胆道破损修复重建T管引流等治疗手段，所有患者手术均成功，治愈后顺利出院。

3 讨论

国外相关研究资料记载，腹腔镜胆囊切除术中转开腹为5%～10%，本次研究为3.2%[2]。总结长期的临床实践经验，认为在LC术实施的进程中，若有严重出血，损伤胆总管或右肝管，急性炎症胆囊三角显示不清，Mirizzi综合征，考虑到是恶性肿瘤或腹腔胆囊粘连现象严重，应果断快速行中转开腹治疗手段。

LC术治疗期间和中转开腹手术过程中所见进行对照分析，发现在某些情况下可以规避中转开腹手术治疗模式，但是在特殊情况下这种治疗方法务必应用[3]。外科医生在行手术策略进行治疗期间。（1）应该对胆囊三角的正常解剖及解剖变异有深刻掌握。（2）手术操作动作要稳重、准确，每次电钩分离组织不要盲目贪多，组织要少到在冷光源照射下可以看到透明的组织结构，少量精准解剖，欲速而不达，一旦损伤血管、胆管、胆囊将浪费更多时间去止血、修补、吸引及冲洗干净[4]。（3）合理掌握手术适应证：对于急性炎症超过72小时，胆囊壁厚度大于5 mm，腹膜炎体征明显，白细胞总数，血清总胆红素水平，有无胆囊颈结石嵌顿，有无炎症反复发作，Mirizzi综合征等危险因素综合考虑分析[5]。（4）操作剪断胆囊管前一定要看到明显“鸡腿征”后再剪断胆囊管防止误伤胆总管及右肝管，游离胆囊过程中紧贴胆囊，宁愿损伤胆囊也不要损伤胆管及肝脏，胆囊三角水肿粘连分离困难可用吸引器头端钝性分离及时吸引保持术野清晰，切忌盲目锐性分离这样极易损伤胆管及血管。（5）解剖关系模糊的另一种情况常见于组织剥离环节中出血，多由急性炎症期胆囊炎与操作规范性缺乏导致的。急症LC出血点通常在胆囊床和胆囊三角处，在某些情景中急性期胆囊易从胆囊床上被暴力撕脱，创面血液渗出量很大，可行电凝棒烧灼，或采用明胶海绵填塞术。在本次研究中因为术中出血量过多而进行中转开腹后，止血目的很容易达成[6]。故此有理由认为术中出血是可以规避的。

中转开腹手术的实施并不代表手术失败，可以被视为强化手术治疗效果的有效举措。中转开腹手术运行的成败与多种因素相关联，腹腔镜胆囊切除术存在一定的中转开腹率是临床治疗中极为普遍的现象[7]。外科医生高超的职业技能与素养直接决定着开腹手术的成功率，患者自身病情发展程度是确保手术安全性的关键因素。通常情况下中转开腹本身并没有确定性的手术指征，需做好术前风险评估工作[8]。外科医生应该对LC手术适应证、术中操作要点及自身腹腔镜技术熟练程度、反复辨明解剖关系，这是降低中转开腹率的有效办法。

[1]陶春芬.快速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术围手术期护理中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2015，13（2）：113-115．

[2]马雪，胡占升.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎的疗效比较[J]．实用医学杂志，2015，31（6）：931-933．

[3]刘学礼，程平，刘安成，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术105例临床分析[J].肝胆外科杂志，2015，23（1）：32-33．

[4]姚青勋，范华英，向丽娜，等.腹腔镜中转开腹胆囊切除术临床分析[J].肝胆外科杂志，2015，23（3）：194-196．

[5]李才生.腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除术的疗效比较研究[J].中国现代医生，2014，52（1）：153-154，157．

[6]邬仲鑫，沈苑，韩德山.腹腔镜胆囊切除术失败的相关因素研究[J].中国内镜杂志，2014，20（2）：193-195．

[7]杨志刚，祁向东，陈光成.腹腔镜胆囊切除术中转开腹相关因素临床分析[J].南通大学学报（医学版），2014，34（3）：233-234．

[8]何悦.腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析[J].大家健康（学术版），2016，10（8）：113．

Multivariate Analysis of Laparoscopic Cholecystectomy for Open Surgery

SHA Guangchun WANG Rongxun ZHANG Quan DAI Chao Department of General Medicine, Pizhou Traditional Chinese Medicine Hospital, Pizhou Jiangsu 221300, China

ObjectiveTo investigate the causes, prevention and treatment of laparoscopic cholecystectomy conversion to open surgery.Methods190 patients with gallbladder diseases treated with laparoscopic cholecystectomy(LC) from January 2013 to December 2016 were selected as the study subjects. The probability of conversion to laparotomy was analyzed by software statistics, and the reasons for conversion to laparotomy were analyzed.ResultsAmong 190 patients with gallbladder diseases, 6 cases were converted to laparotomy (3.2%). Among them, intraoperative bleeding was difficult to control in 2 cases (33.3%); The treatment of 2 cases (33.3%)was difficult in the gallbladder triangle area; Severe abdominal cavity and gallbladder adhesion occurred in 1 case (16.7%); Common bile duct injuries occurred in 1 case (16.7%), after conversion to open surgery, all patients were successfully operated and discharged successfully after treatment.ConclusionThe patients of biliary anatomy should have some knowledge, skilled laparoscopic operation technology, and make the assessment strictly grasp the surgical indications before operation,during the operation, accurate processing of important gallbladder triangle area, is an effective way to reduce the conversion rate of laparoscopic cholecystectomy.

cholecystectomy; laparoscopy; laparotomy; the gallbladder triangle

R657

A

1674-9308（2017）21-0107-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．21．054