美国医学教育体系标准化及对我国医学教育的借鉴作用

陈莉娜，吕海侠

西安交通大学医学部基础医学院，西安 710061

美国医学教育体系标准化及对我国医学教育的借鉴作用

陈莉娜，吕海侠

西安交通大学医学部基础医学院，西安 710061

美国医学教育体系具有严格的流程和标准化管理，包括医学学位培养、住院医师规范化培训、专科医师规范化培训以及终身的继续医学教育。通过对美国医学生和医师极为严格的学习训练过程，包括标准化考试、临床实践培训等方面的介绍，从而对我国的医学教育和医师培养制度提供良好的借鉴和指导作用。

美国医学教育体系；标准化；医学学位培养；住院医师规范化培训；专科医师规范化培训

受中国国家留学基金委（china scholarship council，CSC）资助，笔者作为高等教育教学法出国研修项目第三期美国医学类出国研修班成员，于2015年8月—11月在美国内布拉斯加大学医学中心（University of Nebraska Medical Center，UNMC）进行了为期3个月的医学教育教学法学习。CSC-UNMC医学教育教学法短期培训项目为我们制定了一系列关于医学学位（medical degree，MD）培养的相关课程，深入学习美国医学教育体系及其标准化管理，对我国医学生及医师的培养有良好的借鉴作用。文章从美国医学生培养、医师继续教育以及对我国医师培养的借鉴作用三方面进行介绍。

1 美国医学生培养

1.1 医学院入学前阶段（Premedical Education）

想成为美国医师，意味着长期艰苦的学习、不懈的努力及超人的付出。报考医学院之前，必须完成4年大学本科学习。在本科阶段第三年，想就读医学院的大学生就要开始为申请医学院做准备。美国医学院申请入学要求［1］：①科目平均分（grade point average，GPA）须达到3.0以上，对前10名的医学院，GPA至少为3.6左右；②医学院入学考试（medical college admission test，MCAT）基本上应不低于9.8，申请前10名的医学院，至少在10.3以上，而多数顶尖大学在11.3左右；③医学预科委员会或教授的推荐信；④在本科阶段必须至少修满医学基础课程90个学分，包括生物、数学、物理、无机和有机化学等；⑤阐明为什么想申请医学院的文章。满足以上条件后，大学生就可以用“美国医学院网上申请服务”（American medical college application service，AMCAS）在网上递交初级申请表。通常学生会先申请本州的医学院，再加上几个外州的医学院。通过初级申请之后，医学院一般会寄出第二次的申请表；二次申请通过后，将面对申请过程的第三步，即去医学院面试。大部分医学院每年只招收100～200人。基本上每10份申请表中，只有1人获得面试机会。在面试中，4～5个面试者中只有1人能进入医学院。因此，要取得美国医学院入学机会相当艰难，竞争相当激烈。

1.2 医学院内MD培养（Undergraduate Medical Education）

被医学院录取后，接下来是紧张而艰苦的4年医学院学习，前两年基础，后两年临床。一般到第二年结束前，开始参加美国医师执照考试［2-3］（United Statesmedical licensing examination，USMLE）。这是由美国联邦医药协会（federation of state medical boards，FSMB）和美国国家医学考试部（national board ofmedical examiners®，NBME®）所主办的一个非常繁复的专业考试，分三个阶段（Step），所有想要在美国实习的医师都必须通过这项专业考试。

1.2.1 Step1 基础医学考试［2］，总共有7个部分，试程为8小时，共336道选择题，每部分48题，必须在一天内完成，内容涉及解剖学、行为科学、生物化学、微生物学、病理学、药理学、生理学等，也包括一些综合性的主题。例如：营养、遗传、老化和美国的一些保健制度。第一阶段的试题一般来说是测验考生解读图表的能力，以及如何将基本医学知识应用到临床问题上。在医学院就读的二年级结束时，须Step1测试通过后方可进入高年级，即临床阶段的学习。且Step1的考试分数非常重要，因为美国几乎所有的医院都以此考试分数作为录取住院医师的主要标准之一。对于一些竞争非常激烈的专科，有的甚至规定只有达到某个分数线以上的学生方能有机会申请。

1.2.2 Step2 临床医学考试［2］，主要测试医学生应用医学知识和临床技术的能力。报考要求考生必须医学院毕业或至少在12个月内可完成完整的医学教育。一般而言，美国医学生在第四年，即毕业前报考该考试。Step2再分成两部分，第一部分为临床知识（clinical knowledge，CK），内容包括内科、外科、妇产科、儿科、预防医学、精神医学等及其他提供医疗服务的相关领域，考题着重于临床情况之描述、提供诊断和预后等；其次则是医疗保健和预防措施等，且试题通常会要求考生解读图表与分析实验室资料，试程为9 h，一天完成。第二部分称为临床技能（clinical skill，CS），主要通过标准化病人，测试参试者病例的病史采集和体格检查等临床诊断能力及医学生与患者交流的能力，考试时间为7 h，整年度实施，所有考生都必须在美国考。目前该项考试只能在以下几个考点：费城、芝加哥、亚特兰大、休斯敦、洛杉矶。

1.2.3 MD学位要求 美国医学生若要获得MD学位有着严格的要求。以UNMC为例［4］，除了年龄在21岁以上，拥有良好的品德外，还须符合：①在UNMC的医学院学习至少2年；②已通过所有的考试，并且所有科目均获得“Honors（H）”“High Pass（HP）”“Pass（P）”或“Marginal（M）”；③已通过USMLE Step 1；④在毕业至少1个月前已注册报考USMLE Step 2 CK和CS；⑤在第三年初级内科轮转中，采用模拟患者测试，已通过最低限能力测试；⑥在第四年临床实习中，已通过客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）；⑦在4年过程中，已成功完成超声学（ultrasound）和精品课程（quality curricula）学习；⑧持有基础生命支持（basic life support，BLS）和高级心脏生命支持（advanced cardiac life support，ACLS）认证；⑨记录显示已完成必需的临床技能和体验；⑩已完成必修的高级研讨会系列（senior seminar series）；已偿还所有债务，并符合内布拉斯加大学的要求。

1.3 美国医学双学位培养项目（Dual Degrees Program）

美国有些医学院设置了双学位培养项目［5-6］。如医学生经过4年医学教育外，进行4年左右科研训练，达到相关学位要求后，毕业时可获得MD／PhD（医学学位＋哲学博士学位，培养时间一般在8年左右）；医学生经过4年医学教育外，完成公共卫生知识、工商管理知识、法律知识学习，以及生物工程／生物医学信息／社区卫生和预防研究／流行病学／卫生服务研究等方面的学习，达到相关学位要求后，毕业时可获得MD／MPH（医学学位＋公共卫生学硕士学位，5年左右）、MD／MBA（医学学位＋工商管理硕士学位，5年左右）、MD／JD（医学学位＋法学博士学位，6年左右），以及MD／MS（医学学位＋理学硕士学位，6年左右），等。

2 毕业后医学教育（Graduate Medical Education）

2.1 住院医师培训

住院医师培训是毕业后医学教育的一个重要组成部分。每年5月由毕业后医学教育联合委员会召集会议，并由医学教育委员会认可，决定下年度全国住院医师培训计划，汇编成住院医师培养计划指南，向全美以及国外医学院毕业生提供训练职位。住院医师培训地点多为大医院，全美约有1 700所医院接受住院医师培训。学生从医学院毕业后，需要根据自己的兴趣爱好和学习成绩，向各大学医学院附属医院或医学中心的相关学科提交申请，医院面试决定是否给予职位，该过程为“Thematch（national residentmatch program®）”［7］。在住院医师培训阶段，根据培训计划，住院医师在上级医师的指导下进行临床实践，通过规范的要求和严格的考核，从而学习到某一医学专科领域中合格医师所必需的知识、技能和态度。美国住院医师培训不提倡过早专科化，时间长短按科别要求而定，最短的为家庭科、普通内科、普通儿科，时间为3年；最长的为神经外科和整形外科，可长达7年以上。住院医师并非医院的正式职工，生活补贴一般由联邦政府提供，约3～4万美元／年。

住院医师培训结束时进行USMLE的最后一步（Step3）［2］。报考者必须先通过Step1、Step2 CK及Step2 CS考试后方可报考。此阶段考试只能在美国境内应考，试程共两天。除一般选择测验题外，还有临床病例模拟处理题。试题着重考查医师的工作与临床医疗行为两方面。此阶段试题主要针对在美国行医可能面临的实际情况，强调实战经验的重要性。因此，可以说Step1和Step2是申请住院医师培训所必需的，而Step3则是真正拿到美国行医执照的笔试部分，通常须在美国境内医院临床培训合格两年后，便可申请行医执照。只有通过以上三个阶段的USMLE，才能有资格成为实际意义上的医师，方可申请去地方医院或自己开诊所，独立从事临床工作。

2.2 专科医师培训

完成住院医师培训后，如果继续深造，就进入专科医师的培训。许多高度专业化领域在住院医师培训后，还有一个正式训练才能成一名该领域的医师。例如：内科住院医师后心脏内科、神经内科、肿瘤内科等专科医师培养；普通外科医师后的心胸外科、整形外科、肿瘤外科等专科医师培养。专科医师培养为1—3年，专科医师培训通常还包括研究工作。

美国医学专业委员会（American board ofmedical specialties，ABMS）的学会认证考试（board certification，BC）［8］和ABMS的认证维持项目（maintenance of certification，MOC）［8］有利于加强医学专业与护理的完整性，主要是为患者以及相关医师实践提供可靠的凭证。BC和MOC是一个同行管理发展的外部验证制度，被认为是更高标准的医疗护理的重要标志。该评价体系反映了医师的关键核心价值，如同情、以患者为中心和对教育的热情。患者、医师、卫生保健提供者、保险公司和质控组织寻求这些标志，作为衡量医师在某一特定专业内提供高质量的医疗保健所具备的知识、经验和技能的最佳标准。美国有24个医学专业委员会，各自的要求不一样，但每一个专业委员会由该医学专业的专家们设计和管理，各有一套严格的测试和同行评价流程。ABMS和24个专业委员会共同合作，制定BC和MOC的标准，更好地提高患者医疗护理质量。

2.2.1 关于BC 这是一个自愿的过程，非常不同于医师执照考试。获得行医执照设置是诊断和治疗患者的最低能力要求，而不具有专业特性。BC则证明在医疗实践中某一特定专业和／或专业亚类方面医师所具有的特殊专业知识。虽然BC并非是强制性要求，但因其是更加专业的资格认证而备受重视。医师通过在24个ABMS专业委员会获得首次BC认证来证明其在某一特定医学专业内的专家特质。在医师申请BC前，他们须具备［8］：①在大学或学院完成4年医学预科教育；②在有资质的医学院获得医学学位（MD、DO或经某个ABMS专业委员会审核的其他凭证）；③在研究生医学教育鉴定委员会（the accreditation council for graduatemedical education，ACGME）认可的住院医师培训项目中拥有完整的3—5年全职工作经历；④提供由项目主管和／或员工开具的证明信；⑤获得在美国或加拿大的无限制行医执照。递交申请后，通过由ABMS的某一专业委员会设定和管理的书面考试，有些情况下可为口试。BC考核分成4部分［8］：①职业化评估；②自我评估；③书面考试；④口试。口试由主考官直接提问，主要是围绕临床病例，考查测试者的临床判断、思维、组织和应急处置病例的能力。资格认证的有效期为10年，要求每3年要继续医学教育达到150小时，还须提供临床实践能力的证据。

2.2.2 关于MOC 这是一个持续的专业发展和实践系统评估和改进制度，可促进医师关注自身能力的不断发展，特别是能使他们在专业间团队、保健综合系统和社区环境中有效地工作的技能［8］。MOC项目通过重点评估和改革活动，为医师提供了一个结构化的方法来提高患者护理及改善患者预后。ABMS的MOC项目对由ABMS和ACGME共同定义的6项核心能力进行考查［8］：①基于实践的学习和提高；②患者护理和程序性能力；③以系统为基础的实践；④医疗知识；⑤人际间沟通技能；⑥专业精神。ABMS的MOC项目在以下4个框架内对这6项能力进行考查［8］：①专业精神和专业身份；②终身学习和自我评价；③知识、判断和技能的评估；④医疗实践的改善。

2.3 教学医院职位

热爱教学、科研的医师若想当教授，则必须在教学医院从医，并接受专科医师培训，专门从事某个科的临床、科研工作，时间是3—5年。往往最后1—2年开始参与教学工作，但并非正式职位，称为Instructor，培训结束并通过考评后即可聘为教授了，分别为助理教授、副教授和教授。

2.4 终身继续医学教育

美国医师每年须参加继续医学教育（continuing medicine education，CME）。美国继续医学教育评审委员会［9］（accreditation council for continuingmedical education，ACCME®）组织各种CME，形式多种多样。如集中培训、参加会议、专业杂志研读后做考题、网上学习，等。各州学分要求不一，大都为每年几十个学分。医院要求医师每年更新医院行医聘书时提供CME学分证明；每三年一次的行医执照更新时，医师须提供已参加CME的学分证明；在每十年一次的专业资格再认证考试（board recertification）时也须提供CME学分证明。

3 对我国医师培养的借鉴

长期以来，我国无规范的住院医师培训制度，医学院学生毕业后，未经二级学科培养，直接分配到医院从事临床工作，以后的能力和水平往往取决于所在医院的条件，因此严重影响了医疗队伍整体素质的提高。我国多个管理部门反复考查调研，借鉴美国医学教育和医师培养模式。原卫生部早在1993年和1995年即印发实施《临床住院医师规范化培训试行办法》和《临床住院医师规范化培训大纲》［10］，经过20余年的实践，已得到一套较为完整的住院医师规范培训的制度和模式。2013年12月31日，国家卫计委等七部门发布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》［11］，要求到2015年，各省（区、市）须全面启动住院医师规范化培训工作；到2020年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师，全部接受住院医师规范化培训。

2016年1 月11日，国家卫计委等八部门发布了《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》［12］，主要培训模式是“5＋3＋X”，即在5年医学类专业本科教育和进行了3年住院医师规范化培训后，再依据各专科培训标准与要求进行2—4年的专科医师规范化培训，成为有良好的医疗保健通识素养、扎实的专业素质能力、基本的专科特长和相应科研教学能力的临床医师。自2016年起，我国遴选有条件的专科启动试点工作，力争到2020年在全国范围初步建立专科医师规范化培训制度，形成较为完善、可行的组织管理体系、培训体系和有效的政策支撑体系，形成完整的毕业后医学教育制度，培养一批高素质的合格临床专科医师。

正因为美国医学生培养和医师的职业发展进程有着严格的标准化流程和质量控制系统，从而保证了美国医师尤为突出的专业精神和专业知识。目前，我国的医师培养也借鉴美国医师的培养方式，规范了医学生毕业后的培训制度，引入住院医师规范培训和专科医师规范化培训制度，并加强过程考核与管理，对于培养符合21世纪要求的临床高层次医师，提高医疗质量极为重要。

［1］Association of American Medical Colleges（AAMC）.The New Score Scales for the 2015 MCATExam：An Overview ofWhat Admissions Officers Need to Know（PDF）［EB／OL］.https：／／aamc-orange.global.ssl.fastly.net／production／media／filer＿public／17／4f／174fa356-6cab-49cb-a5dc-c379ff5e0df1／13-20 9＿mcat＿score＿users＿guide＿print＿correct＿contact＿info＿121815.pdf Retrieved，2015-04-29

［2］United States Medical Licensing Examination（USMLE）.United States Medical Licensing Examination Announcements［EB／OL］.http：／／www.usmle.org／Retrieved，2015-05-17

［3］吴春丽，Richard S.Bae.美国医学教育体系运行简述［J］.西北医学教育，2013，21（4）：676-680

［4］University of Nebraska Medical Center（UNMC）.Graduation Requirements class2021 and beyond［EB／OL］.http：／／www.unmc.edu／com／curriculum／graduation-requirements.html，2017-05-12

［5］University of Nebraska Medical Center（UNMC）.Dual Degrees［EB／OL］.http：／／www.unmc.edu／com／prospective／dualdegree／index.html，2017-05-12

［6］吴健珍，陶立坚.中美高等医学教育的比较［J］.基础医学与临床，2012，32（11）：1244-1251

［7］National Resident Match Program（NRMG）.The Match：National ResidentMatching Program：Charting Outcomes in the Match：Characteristics of ApplicantsWho Matched to Their Preferred Specialty in the 2014 Main Residency Match（PDF）［EB／OL］.http：／／www.nrmp.org／Retrieved，2015-05-17

［8］American Board of Medical Specialties（ABMS）.Board Certification and Maintenance of Certification［EB／OL］.http：／／www.abms.org／board-certification／，2017-05-12

［9］Accreditation Council for Continuing Medical Education（ACCME）.2013 Annual Report Executive Summary［EB／OL］.http：／／www.accme.org／sites／default／files／630＿20140715＿2013＿Annual＿Report.pdf，2014-06-15

［10］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》和《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》文件解读［EB／OL］.http：／／www.nhfpc.gov.cn／zwgk／jdjd／201408／2466fd51be4e4bcba 7c4d8c03a9514d3.shtml，2014-08-26

［11］国家卫生计生委，中央编办，国家发展改革委，教育部，财政部，人力资源社会保障部，国家中医药管理局.国卫科教发〔2013〕56号：国家卫生计生委等7部门关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见［EB／OL］.http：／／www.nhfpc.gov.cn／qjjys／s3593／201401／032c8cdf2eb64a3 69cca4f9b76e8b059.shtml，2013-12-31

［12］国家卫生计生委，国务院医改办，国家发展改革委，教育部，财政部，人力资源社会保障部，国家中医药管理局，总后卫生部.国卫科教发〔2015〕97号：关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见［EB／OL］.http：／／www.nhfpc.gov.cn／qjjys／s3593／201601／0ae28a6282a34c4e93cd 7bc576a51553.shtml，2015-12-14

Standardization of Am erican m edical education system and its reference for China＇smedical education

Chen Lina，LüHaixia
School of Basic Medical Sciences，Xi＇an Jiaotong University Health Science Center，Xi＇an 710061，China

The American medical education system has strict process and standardized management，includingmedical degree education，standardized training of residents and specialized physicians，and lifelong continuingmedical education.The paper introduces the rigorous learning and training processes that American medical students and doctors should go through，including standardized examinations and clinical practice training.We hope to provide reference and guidance for China＇smedical education and physician training system.

American medical education system；standardization；medical degree education；standardized training of resident；standardized training of specialized physician

G642.0

：A

：1004-5287（2017）04-0372-04

：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201704004

国家留学基金委（CSC）2015年高等教育教学法出国研修项目；医学教育教学法项目和西安交通大学2016年本科教学改革研究项目。

2017-04-18

陈莉娜（1975-），女，湖北洪湖人，副教授，博士，主要研究方向：药理学教学与科研。

吕海侠（1971-），女，陕西华阴人，教授，博士，主要研究方向：基础医学教学管理和神经生物学研究。电话：15319426531；E-mail：hxl01＠xjtu.edu.cn