提高肿瘤内科住院医师规范化培训质量整体策略的探讨

蔡 讯，李 琦，丁红华，周 翡，王静珏

上海交通大学附属第一人民医院肿瘤科，上海 200080

提高肿瘤内科住院医师规范化培训质量整体策略的探讨

蔡 讯，李 琦，丁红华，周 翡，王静珏

上海交通大学附属第一人民医院肿瘤科，上海 200080

目前我国肿瘤内科住院医师的规范化培训仍处于起步阶段，而培训质量的提高既要求对现有教学模式和方法作进一步改进，还应加强伦理意识和人文关怀的培养，并完善考核评估体系。因此，有必要就提高肿瘤学内科住院医师规范化培训质量的整体性策略作一些探讨，目的是制定一整套全方位高质量的培训与考核系统，以培养出更多优秀的肿瘤内科住院医师。

肿瘤内科；住院医师；策略；规范化培训

众所周知，以药物治疗为特征的内科治疗在恶性肿瘤的综合治疗中与外科和放射治疗具有同等重要的地位。一名优秀的肿瘤内科住院医师（medical oncolgy resident，MOR）不仅应该具有扎实的普通内科知识，还应具备肿瘤流行病学、肿瘤病理学、肿瘤药理学、肿瘤分子生物学、肿瘤药物治疗及姑息治疗等方面的知识，并坚持循证医学及综合和个体化治疗的理念，以发挥其在肿瘤根治、姑息、预防与筛查等方面的作用。所以，培养合格的MOR是提高肿瘤治疗水平的基础和维护患者利益的保证［1］。目前，我国一些地区虽然制定了肿瘤学科住院医师培训细则，但还有很多方面亟待完善，包括肿瘤各亚学科的分工与协作、教学模式和教学方法的更新、循证医学指导下医疗行为的规范化以及强化伦理和人文意识在医疗行为中的作用，等，因此我们就如何提高MOR培训质量的整体性策略作如下探讨。

1 明确和细化肿瘤内科的培养目标

经过3年规范化培训，一名合格的MOR应该成为不仅应掌握比较熟练的肿瘤内科诊治技能，包括常见肿瘤的诊断、内科治疗、预防、随访、危重症抢救的经验，还应具有一定的临床科研和论文写作能力的复合型人才。因此，肿瘤内科的培养目标应从以往重视专业知识和技能培养向知识、能力和素质的协调发展转变，即从日常的病历书写、技术操作逐渐提高至对临床思维能力的培养，也就是通过对临床研究数据、临床试验设计的正确解读及结果分析，结合一定的实验技能，有针对性地解释某些临床问题［2］。

2 倡导以MDT为向导的PBL教学模式

目前，由于医学专业划分的细化，而肿瘤各相关亚专科分工协作未能深入开展，使得肿瘤专科住院医师分析问题片面、临床思维局限、缺乏综合思考的能力和处理复杂多样性疾病的能力，对今后医疗服务的质量可能造成严重影响。而肿瘤治疗疗效的提高往往是多学科综合治疗的结果，尤其对于首次就诊的患者，需要组织多个科室共同参与，对患者的疾病分期、身体状况作出正确的评估，并以此为根据选择最适合的治疗计划，这样可以在最大程度上确保治疗的有效性和专业性，不仅保护了患者的权益，也保证了医疗活动的安全性，这就是代表当今肿瘤治疗趋势的多学科协作诊疗（multidisciplinary team，MDT）模式［3］。

MDT教学模式一般以典型病例为媒介，上级医师提出关键问题，引起学习者的学习兴趣，通过“设问—分析—释疑”的过程，训练后者将病例涉及的肿瘤内科学、外科学、病理学及影像学等多种学科知识相互关联并应用于临床实践，从而提高MOR的综合业务素质和临床思维能力。而基于问题学习（problem based learning，PBL）的教学模式也是与MDT相似的一种以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学模式，目的是锻炼MOR的独立性、培养创新力及运用知识解决问题的能力［4］。

在复习相关教材章节、查阅相关文献资料及预习典型病例后，可以在MDT为向导的PBL教学模式下进行讨论，形式上可以把规培医师以专业分成肿瘤外科、内科、放疗科、影像科及病理科等几个小组，每组推选代表发言，其他组规培医师可以补充，随后各组之间开展讨论，最终提出有针对性并切合实际的治疗策略，并由上级医师进行总结。其优点是营造了一种比传统被动教学模式更为积极的学习氛围，有助于学生理论联系实际、独立思考问题、灵活运用学到的理论知识，使学生在该过程中发展语言表达、人际交往、评价和调查等能力，并培养学生多向临床思维能力，有助于MOR将来在复杂的临床诊疗工作中选择正确的诊断和治疗方案［5］。

3 联合应用多种教学方法

教学模式的转变带来教学方法的改进。为了调动学生自主学习、开拓学生创新思维，需要在传统教师授课（lecture based learning，LBL）的基础上，增加案例教学法（case based learning，CBL）［6］和临床路径（clinical pathway learning，CPL）教学法以弥补目前教学手段的不足，这也是推进素质教育、培养高水平应用型人才的重要教学方法。

CBL主要以诊断明确、症状典型的代表性病例作为临床教学的案例，引导MOR从肿瘤学的角度进行病史采集和规范体格检查，结合血液学、影像学等检查结果及治疗期间的病情变化，并参考专业数据库、医学专业网站及杂志中的循证医学信息对病例进行综合分析，帮助MOR建立肿瘤学临床思维［6-8］。CBL不同于LBL的关键在于强调MOR在分析问题的过程中运用循证医学的观点和方法，达到训练临床思维和提高临床实践能力的目的。CPL则是针对某种疾病的治疗、随访及护理所制定的一个有序、准确的诊疗计划，目的是在有效利用医疗资源的同时使服务对象获得最佳的医疗服务。将CPL引入肿瘤内科学的教学中，引导MOR在临床实践中采用既定的临床路径表格进行内科学临床技能和思维训练，能使MOR树立高质量医疗服务和最佳临床效果的意识［9］。同时，CPL可以规范教学流程，提高教学内容的系统性；规范带教医师的理论知识和临床操作技能；提高教师的综合素质和责任感；增加师生沟通，提高教学满意度。与CBL类似，带教医师的角色也发生了改变，即由单纯传授知识转变为引导MOR获取知识，反过来也促使教师自身教学能力不断提高［10］。

多媒体和网络技术平台具有交互性、针对性强的优点，可以在一定程度上弥补CBL和CPL针对性弱、受时间和场地限制等不足。例如：通过建立微信等网络平台可以有针对性地发现某些MOR存在的不足，对能动性较差和基础知识掌握不牢固的MOR进行针对性教学，同时可以开展在线讨论，并能及时反馈教学效果，以这种方式督促和引导MOR充分发挥自己的学习能力［11］。

4 通过模拟实践促进临床能力的培养

对于肿瘤内科而言，临床能力培养的主要目标是能否解决MOR今后所面临的恶性肿瘤诊治的压力，不过根据目前医疗服务的政策法规以及医患关系的现状，可能无法给予MOR很多的临床实践机会，这就需要加强MOR平时的模拟临床训练。例如：在上海市第一人民医院实训中心配备了普通内科与肿瘤内科治疗相关的仪器设备，包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、深静脉导管植入、心肺复苏等，要求MOR按计划至实训中心观看相关录像和模拟操作，并且由指导教师进行现场指导，只有经过科室综合评估合格的MOR才有资格进行一些与患者身体有接触的医疗操作，这样才能使MOR可以在今后工作中以扎实的基本功为患者服务。同时，我们也需要加强对MOR医德教育和医患沟通技巧，使其树立全心全意为患者服务的高尚情操，才能在临床操作时能够真正做到谨慎、周密和细致。有人采用“三明治”教学法，即理论学习和实践交替进行、相互结合的教学方法，由教师讲授难点、重点及注意事项，学生自学相关理论知识和临床实践，教师再进行纠错和总结，该方法能够较好地锻炼学生的临床实践技能，可以作为强化临床能力培养的一种参考［12］。

5 重视伦理意识和人文关怀

随着肿瘤临床医学模式由单一治疗向多学科综合治疗转变，诊疗的主体也从“疾病”转移到“患者”本身。由于肿瘤内科收治的大多为中晚期患者，因此伦理意识在肿瘤临床诊疗过程中的作用日益凸显，这主要体现在尊重患者的基本权利，包括患者的选择权、知情同意权，以及医护人员所要遵循的保密原则、有利无害原则，等。在肿瘤内科临床教学中，让MOR参与带教教师与患者及其家属沟通以及临床治疗决策的全过程，可培养医学生与患者及其家属沟通的能力和良好的医德医风及职业道德，有助于其正确处理医患关系。

人文关怀是指在医学专业技术的基础上关注患者的生活质量，维护患者的尊严和价值，促进患者的身心健康，体现在：①与患者及家属交代病情时须注意语言沟通技巧，对患者应有同情心；②积极采用能够提高生命质量的治疗方法，合理放弃会增加痛苦的治疗方法；③应用心理干预帮助患者正视现实，消除顾虑，鼓励患者振作精神、主动配合治疗，安慰开导家属，传递积极的信念；④加强医护人员之间有关患者病情、心理变化及诉求等信息的沟通，提高患者及家属对医护人员的信任感［13］。在带教MOR的过程中，尤其要强调医学人文素质的培养，应该注意引导MOR充分理解患者和家属的心理特征，掌握有效的医患沟通的技巧［14］。

6 严格和完善考核评估体系

现阶段对MOR临床能力的考核细则仅仅是提出了诸如“掌握”“熟悉”和“了解”等指导性要求，主要以临床工作能力、组织管理能力、医德医风等方面的定性指标为主，缺乏量化考核指标，在实际实施中很难操作，难以反映MOR真正的临床技能水平，所以严格和完善考核评估体系的核心问题在于建立科学、客观、可行的评估指标。虽然目前国内对临床能力考核内容、办法和组织形式等尚无统一的标准，但可以根据肿瘤学诊疗的特点及规律，以掌握本学科基础理论和专业知识的程度、临床分析和思维能力的强弱以及独立处理该学科常见病能力的大小为指导原则，参考相关指标体系对专科能力评价指标进行分解、细化和量化，设计客观、准确的评价量表和分解式评分表，对考核结果进行分类、分项统计，经专家评估后最终确定［15］。考核内容应涉及基本知识、专业英语、病例分析以及专家答辩等，对各项考核均达标的MOR才能进入下一阶段的培养。这样才能提高MOR规范化培训的教学质量，真正达到提升MOR临床水平的目的。

随着恶性肿瘤综合与个体化治疗理念的深入，不仅要求MOR具有过硬的专业基础知识和基本技能，良好的人文理念和伦理意识，还须及时了解和掌握肿瘤治疗相关的新知识、技术和手段，因此当务之急是能在上述整体性策略的指导下，制定出一整套全方位、高质量的培训与考核系统，培养出更多优秀的MOR，确保医疗服务质量，造福于广大肿瘤患者。

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Overall strategies for quality im provement of standardized training program for medical oncology residents

Cai Xun，Li Qi，Ding Honghua，Zhou Fei，Wang Jingjue
Department of Oncology，The First People＇s Hospital of Shanghai Jiaotong University，Shanghai200080，China

The standardized training program formedical oncology residents is still in its starting phase.To improve the training quality，we should modify the existing teachingmode and methods，strength ethics awareness and humanistic concern，and perfect the evaluation and assessment system.Therefore，it is necessary to explore the overall strategies for quality improvement of standardized training for medical oncology residents in order tomake a complete high-quality training and assessment system and producemore excellentmedical oncology residents.

medical oncology；resident；strategy；standardized training

G642.0

：A

：1004-5287（2017）04-0471-03

：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201704030

2017-03-13

蔡讯（1972-），男，江苏海门人，副主任医师，博士，主要研究方向：胃肠道肿瘤的基础、临床研究与教学。