宋徽宗时期医学教育新政——以国子监“医学”为中心

吕文艳

一、前 言

中国古代医学教育可追溯至两晋南北朝时期，“晋代以上手医子弟代习者，令助教部教之。宋元嘉二十年，太医令秦承祖奏置医学，以广教授。后魏有太医博士、助教”①《唐六典》卷14《太常寺太医署》，中华书局1992年版，第410页。。西晋设助教之职教习“上手医子弟”，南朝宋设太医署，又置医学，这一时期太医署已经具备医学教育职能。①马伯英:《中国医学文化史》第十三章《皇帝、政府与医学》，上海人民出版社1994年版，第501页。隋唐时期，确立了以太医署为中心的中央医学教育体系，太医署设医、针、按摩、咒禁四科，每科有博士、助教教授生徒。此外，中央医学教育也向地方延伸，地方有博士、助教、学生之设，“诸州博士教授医方，及生徒课业年限，并准太医署教习法，其余杂疗，行用有效者，亦兼习之”②中国社会科学院历史研究所:《天一阁藏明钞本天圣令校证(附唐令复原研究)》卷26《医疾令》，中华书局2006年版，第411页。。

北宋前期，中央医学教育由太医署负责，其后太医署在宋太宗时改为太医局。宋政府在州县也开展地方医学教育，教授医学生徒。自北宋中叶以来，冗官问题、改革的反复与政局动荡等因素，使得医学教育的发展较为曲折，仅就中央医学教育而言，太医局在哲宗时期一度废罢，但医学教育虽有短暂的中断，却从未停止，北宋后期甚至有新举措。宋徽宗崇宁二年(1103)兴置“医学”，隶属于国子监，并开展地方医学，仿太学三舍法由州县向“医学”升贡学生，这被认为是北宋后期医学教育中引人注目的事情，影响到北宋后期乃至南宋时期国家医学教育的发展。国子监“医学”仅存在于徽宗一朝，但并非昙花一现，其出现有蔡京新政的推动，更是回应了自北宋中叶以来有识之士希望建立更有效的医学教育体系的呼声。

关于宋代医学教育，学界已有讨论。如，李弘祺《宋代官学教育与科举》围绕宋代的高等教育、地方官学展开，进而探讨官学教育、科举与社会流动等问题，认为徽宗朝国子监医学反复与蔡京的仕途有直接关系，以医学、书学、画学、算学为代表的国子监专科学校，表明蔡京等改革者力求以更为系统的培养计划来取代科举考试的努力；③李弘祺:《宋代官学教育与科举》第四章《高等教育》，台湾联经出版事业公司1994年版，第59～113页。Asaf Goldschmidt(郭志松)之Huizong's Impact on Medicine and on Public Health一文，认为徽宗朝在医学与公共卫生领域所推行的变法措施，强调徽宗的兴趣对这些措施的影响，而“使习儒术者通黄素”的目标，则建立起了儒者与医者的联系；①Asaf Goldschmidt，Huizong's Impact on Medicine and on Public Health.Ebrey Patricia and Bickford， Emperor Huizong and Late Northern Song China， the Politics of Culture and the Culture of Politics.Harvard University Asia Center， 2006， pp.275-323.张秀传《宋代的医学教育》一文认为徽宗朝兴置国子监“医学”，倡导儒生学医，优化了学生来源和医生素质；②张秀传:《宋代的医学教育》，《史学月刊》2006年第9期，第119～121页。陈元朋认为徽宗朝国子监“医学”是宋元间“儒医”产生的直接动因；③陈元朋:《两宋“尚医士人”与“儒医”——兼论其在金元的流变》，久忠实业有限公司1997年版，第179～206页。胡玉《宋代医政研究》认为宋徽宗兴置国子监“医学”的实际效果虽然没有完全达到，但提高了医生的地位，改变了宋代士人对于医学的观念，而地方医学教育的发展也有利于提高地方医疗水平；④胡玉:《宋代医政研究》，河北大学硕士学位论文，2005年，第40～45页。熊许林《宋代医学教育研究》认为国子监“医学”的设置反映了宋徽宗对于医学的重视，但由于医学人才的培养与其初衷相差甚远而被罢废；⑤熊许林:《宋代医学教育研究》，浙江大学硕士学位论文，2008年，第21～22页。韩毅《政府治理与医学发展:宋代医事诏令研究》认为宋徽宗朝推行三舍法，兴置医学得益于北宋末期的第三次兴学运动，其政策影响北宋后期乃至南宋医学教育的发展⑥韩毅:《政府治理与医学发展:宋代医事诏令研究》第六章《宋代政府发展和改革医学教育的措施》，中国科学技术出版社2014年版，第252～280页。类似的成果还有:张瑜《宋代三次兴学对医学教育改革的影响分析》认为北宋医学教育的发展得益于三次兴学运动，宋徽宗朝国子监医学倡导儒生学医，有利于提高医教队伍素质(《商丘师范学院学报》2008年第8期，第108～110页)。，等等。

已有成果多把徽宗朝国子监“医学”的兴置归结为蔡京的改革，把国子监“医学”的废置与蔡京仕途的浮沉联系在一起，对于徽宗朝兴置国子监“医学”、医官选任等方面还缺乏深刻检讨，本文拟对这一问题作进一步的考察。

二、北宋前期太医局医学教育

北宋前期，太医局实为医学校，也称医学，负责医学教育事务，“医学，初隶太常寺，神宗时置提举判局，始不隶太常”①马端临:《文献通考》卷42《学校考三》，中华书局2011年版，第1230页。。神宗时期，太医局置提举判局等官，“太医局，熙宁九年置，以熊本提举，大理寺单骧管勾。后诏勿隶太常寺，置提举一，判局二，判局选知医事者为之。学生常以春试，取合格者三百人为额”②徐松辑:《宋会要辑稿》职官二二之三六，中华书局1957年版，第2878页。，主要职能是负责中央医学教育。《宋史·选举志》所载“崇宁间，改隶国子监”，实非太医局，而是指宋徽宗崇宁二年(1103)兴置国子监“医学”事。若要探究徽宗朝于太医局之外兴置国子监“医学”的缘由，还要从北宋前期太医局医学教育谈起。

宋人在追溯本朝太医局设官建制时，称“嘉祐中损益古制，而定名额”③徐松辑:《宋会要辑稿》职官二二之三五，中华书局1957年版，第2877页。。其实早在太宗淳化三年(992)便有“诏以民多疾疫，令太医局选良医十人，给钱五十千，为市药之宜，分遣于京城要害处，听都人之言病者，给以汤药”④徐松辑:《宋会要辑稿》职官二二之三五，中华书局1957年版，第2877页。的记载。可知至迟到宋太宗朝，太医局已经存在，且承担了部分医疗事务，但此时太医局的官属设置、是否开展医学教育等情形却不得而知。北宋前期，宋代中央与医疗事务有关的另一机构翰林医官院，“掌供奉医药及承诏视疗众疾之事”⑤徐松辑:《宋会要辑稿》职官三六之九七，中华书局1957年版，第3120页。，其属官有直院、医官、医学、祗候医人等，并无定员。翰林医官院也负责医官的选任事务，如“祥符五年六月，翰林医官院官见阙医学祗候医人，诏令召方脉医五人，伤折一人，仍精加考择”①徐松辑:《宋会要辑稿》职官三六之九七，中华书局1957年版，第3120页。，宋仁宗至和二年(1055)，诏提举翰林医官院，“自今试医官，并问所出病源，令引医经、本草、药之州土、主疗及性味、畏恶、修制次第、君臣佐使、轻重奇偶条对之。每试十道，以六通为合格”②徐松辑:《宋会要辑稿》职官三六之九八，中华书局1957年版，第3120页。，虽然如此，因“治疾无状”而被黜降、惩罚的医官却不在少数，蔡襄甚至在上仁宗皇帝的奏札《乞责罚医官》中称“陛下一二年间，皇子皇女继亡六人，尽在此辈数人之手”③蔡襄:《端明集》卷18《乞责罚医官》，景印文渊阁《四库全书》，第1090册，台湾“商务印书馆”1988年版，第485页。。从现实需要来看，宋朝政府在医官的培养和选任上亟待加强。

宋仁宗时期，参知政事范仲淹力主加强太医局的医学教育职能。庆历四年(1044)正月，范仲淹奏请在京与诸道开展医学教育，并给出了具体方案:

臣欲乞出自圣意，特降敕命，委宣徽院选能讲说医书三五人为医师，于武成王庙讲说《素问》、《难经》等文字，召京城习医生徒听学，并教脉候及修合药饵，其针灸亦别立科教授。经三年后方可选试，高第者入翰林院，充学生祗应。仍指挥，今后不由师学，不得入翰林院。如在外面私习得医道精通，有近上朝臣三人奏举者，亦送武成王庙比试，更委宣徽院覆试。取医道精深高等者，方得入翰林院祗应。如内中及诸宫院使不经官学，百姓医人有功效者，只与支赐，如祗应十年以上累有效者，即与助教，或殿侍三司军大将安排即不得入翰林院。所有诸道州府已有医学博士，亦令逐处习生徒，并各选官专管，仍指挥转运使、提点刑狱转运判官，所到点检其学医生徒，候念得两部医书精熟，即与免户下诸般差配。如祗应州府累有功效者，即保明闻奏，与助教安排。所贵天下医道，各有原流，不致枉人性命，所济甚广，为圣人美利之一也。①范仲淹:《范文正奏议》卷下《奏乞在京并诸道医学教授生徒》，景印文渊阁《四库全书》，第427册，台湾“商务印书馆”1984年版，第68～69页；范仲淹奏在京并诸道设医学教授生徒为庆历四年正月事，参见李焘:《续资治通鉴长编》卷147，庆历四年三月丁亥，中华书局1985年版，第3569～3570页。

从奏章来看，北宋前期医学知识的获得主要靠“私习”，因此出现术业不精，误人性命的情形。范仲淹对于医学教育的设想是，通过官学培养医学生，使有“师法”，进而提高医官的整体素质。针对京城习医学生，设置学官，并在规定的地点讲习《素问》《难经》等医经。医学博士则承担地方医学教育等事务。在医学生习业一定年限之后，中央医学教育的学生，术业精深者可入翰林医官院祗应，而地方医学生可任本州医学助教之职，并免除税赋、差役。在范仲淹看来，医学教育最终要达到“天下医道、各有原流，不致枉人性命”的目的。仁宗朝思想家李觏也曾强烈建议国家立医学，打击旁门左道，维持社会秩序，“欲驱方术之滥，则莫若立医学。以教生徒，制其员数，责以精深，治人不愈，书以为罪。其余妖妄、托言、祸福，一切禁绝，重以构募，论之如法。为之既艰，则不得不罢归矣，如此，则方术之滥可驱也”②李觏:《直讲李先生文集》卷16《富国策十首》，宋集珍本丛刊(第七册)，线装书局2004年版，第106页。。

庆历四年(1044)三月二十五日，宋仁宗下诏，太医局隶于太常寺，负责教授医学生徒:

仁宗庆历四年三月二十五日，诏国子监于翰林院选能讲说医书三五人为医师，于武成王庙讲说《素问》、《难经》等文字，召京城习学生徒听学。本监奏:“以儒者讲学之地，不宜令医官讲说对列。窃见唐制，太常寺有八局，太医隶焉，有博士以教之。其考试登用，如国子监之法。乞令太常寺管勾施行，所有合借经书，即令本寺移文，于当监取索应付。”诏付太常寺施行。①徐松辑:《宋会要辑稿》职官二二之三五，中华书局1957年版，第2877页。

北宋时期，由于伎术官地位低下，将儒者讲学之地武成王庙用作医学教育是不合礼制的。因此，医学人才的培养应该归属于政府的相应部门，结合前代之制，太医局实为理想之机构。嘉祐五年(1060)太常寺“详定太医局学生人数永额”，以一百二十人为限，多余则理为额外人，并规定“今后年十五以上，方许投名充医生。虽在局听读及一周年，须候额内本科有阙，即选试收补”②徐松辑:《宋会要辑稿》职官二二之三六，中华书局1957年版，第2878页。，设有大方脉、小方脉、风、产、眼、疮肿、口齿咽喉、金镞书禁等科，并增加了关于《神农本草经》的考试内容。

嘉祐六年(1061)，应亳州李徽之之请，宋仁宗下诏在诸州军置医学生:

六年二月一日，太常寺言:“知亳州李徽之乞下外州军选试医学，救疗军民疾事……今看详，欲乞诸道州府比副太医局例，召习医生徒，以本州军投纳家状，召命官或医学博士、助教一员保明，亦三人已上结为保，逐处选官管勾，令医学博士教习医书。后及一年，委官比试经义，及五道者，本州给贴，补充学生，与免州县医行祗应。大郡以十(年)[人]为额，内小方脉三人。小郡七人，内小方脉三人。仍与官屋五七间，充讲习学。候本州医学博士、助教有缺，即选医业精熟、累有功效者差补。如不经官学试中者，更不得充医学博士、助教。如此，只激劝外郡习学之人稍知方学，医疗生民。”从之。③徐松辑:《宋会要辑稿》职官二二之三六，中华书局1957年版，第2878页。

据此，诸道州府仿照太医局选试医学生的办法，习医生徒向本州军投纳家状，经命官或者医学博士、医学助教一人保明，由医学博士教习医书，州郡给医学生提供官屋等习学场所，如州郡医学博士、助教有阙，则可选艺业精熟的医学生充当。州郡医学所培养的人才，可在本州担任医学博士、助教等学官。

宋神宗时期，太医局不再隶属于太常寺，而另置提举:

太医局，熙宁九年置，以熊本提举，大理寺丞单骧管勾。后诏勿隶太常寺，置提举一、判局二，判局选知医事者为之。科置教授一，选翰林医官以下与上等学生及在外良医为之。学生常以春试，取合格者三百人为额。太学、律学、武学生、诸营将士疾病，轮往治之。各给印纸，书其状，岁终稽其功绪，为三等第补之。上等月给钱十五千，毋过二十人；中等十千，毋过三十人；下等五千，毋过五十人。失多者罚黜之，受兵校钱物者，论如监临(疆)[彊]乞取法。三学生愿与者听受，而禁邀求者。及官制行，隶太常礼部。①徐松辑:《宋会要辑稿》职官二二之三六，中华书局1957年版，第2878页。

熙宁九年(1076)，太医局置提举、判局等官，但仍负责中央医学教育之事。学官即教授有三个来源，翰林医官院翰林医官以下医职，太医局上等学生、外方良医。学生员额由嘉祐时期一百二十人扩充至三百人。学生被分为三等，负责为太学、律学、武学生与诸营将士疗疾，根据其实际效验划定等级。其等级与每月的补贴挂钩。元丰五年(1082)官制改革，太医局恢复原来的隶属关系，隶属于太常寺、礼部。

元丰六年(1083)，臣僚奏请在县也设置医学生，“知登州赵偁乞诸县主客不及万户补医学一人，万户以上二人，每及万户增一人，至五人止……诏礼部立法”②李焘:《续资治通鉴长编》卷335，元丰六年五月壬戌，中华书局1985年版，第8084页。。其后礼部制订了详细方案并付诸实行，京府、节镇医学生十人，其中小方脉科三人，其余各州医学生七人，小方脉科二人，户数达到一万户的县，设置医学生一人到五人不等，如果县置医学生三人以上，则其中小方脉科一人。①李焘:《续资治通鉴长编》卷335，元丰六年五月壬戌，中华书局1985年版，第8084页。并规定“大方脉习《难经》、《素问》、张仲景《伤寒论》兼《巢氏病源》二十四卷；小方脉习《难经》兼《巢氏病源》六卷、《太平圣惠方》十二卷，遇医学博士、助教阙，选医生术优效著者充”②李焘:《续资治通鉴长编》卷335，元丰六年五月壬戌，中华书局1985年版，第8084～8085页。。

宋徽宗朝以前，太医局经历了三次变动。庆历四年(1044)，隶属于太常寺，并开始教授在京医学生徒；熙宁九年(1076)，太医局置提举、判局等官；元祐时期，朝廷为削减开支，一度罢废。地方医学教育制度则在宋仁宗、宋神宗时期基本确立。太医局医学教育与地方医学教育制度的确立与庆历新政、熙丰变法时期兴学热潮有着密切联系，但由于变法遭遇挫折，太医局于宋哲宗时期被废，“元祐裁减浮费，遂行废罢”③徐松辑:《宋会要辑稿》职官三六之一○○，中华书局1957年版，第3121页。。宋朝政府希望通过医学教育增加医疗资源，但郡县的医学教育却出现了很多问题，推行情况并不理想，哲宗元祐七年(1092)四月，臣僚虞策的奏议称:

恭惟祖宗已来，广裒方论，颁之天下。嘉祐诏书复开元故事，郡置医生，熙宁已来，县亦如之。然郡县奉行未称诏旨，有医生之名，无医生之实，讲授无所，传习未闻。今要潘大郡或罕良医，偏州下邑，遐方远俗，死生之命委之巫祝。纵有医者，莫非强名，一切穿凿，无所师法，夭枉之苦，何可胜言?臣谓宜申敕天下州、府、军、监访采精于医术，众所推服，堪以教授者，为之辟官舍，置医学，命以教授，资给之类稍优异之，凡愿学者皆许就学焉。此亦先王以五福锡庶民，使之康宁寿考之事也。①李焘:《续资治通鉴长编》卷472，元祐七年四月丙子，中华书局1985年版，第11272页。

郡县置医学生有名无实，讲授无所，传习未闻，地方医疗资源仍极其匮乏，要藩大郡尚且没有良医，偏州下邑之民，只能将性命交付于巫祝之手，即使有医疗人员，也是无所师法的草泽医，因此虞策建议州府军监单独辟官舍设置医学，访求精于医术且为人推戴的医人，将其任命为医学教授，教育愿意学医的生徒。这从侧面反映出北宋地方医学教育存在的实际问题，因此，臣僚希望采取更加有效的措施推行医学教育、培养医学人才的呼声一直存在。

三、国子监“医学”教育的兴置

(一)国子监“医学”兴置原因

宋徽宗朝国子监“医学”时置时废，存在于崇宁二年至崇宁五年(1103—1106)、大观元年至大观四年(1107—1110)、政和三年至宣和二年(1113—1120)间。关于崇宁二年“医学”的兴置，主要来源于《宋会要辑稿》的记载:

徽宗崇宁二年九月十五日，讲议司奏:昨奉圣旨，令议医学。臣等窃考熙宁追遹三代，遂诏(与)[兴]建太医局，教养生员，分治三学、诸军疾病，为惠甚博。然未及推行天下，继述其事，正在今日。所有医工，未有奖进之法。盖其流品不高，士人所耻，故无高识清流习尚其事。今欲别置医学，教养上医。切考熙宁、元丰置局，以隶太常寺。今既别兴医学，教养上医，难以更隶太常寺。欲比三学，隶于国子监。仿三学之制，欲(制)[置]博士正、录各四员，分科教导，纠行规矩。①徐松辑:《宋会要辑稿》崇儒三之一一，中华书局1957年版，第2213页。

宋徽宗继位后，以尊崇熙宁之政为施政目标，改元崇宁。崇宁元年(1102)七月，任用蔡京为相，标榜改革，置讲议司于尚书省，颁布了一系列的新政，兴置医学也在其列。②关于蔡京上台后徽宗朝颁布的新政，参见林天蔚:《蔡京与讲议司》，《宋史研究集》第十辑，1978年，第429～443页。这表明，徽宗朝医学的兴置确实与蔡京当国时的兴学政策有关。在北宋前期，医官属伎术官，品秩低下，为士人所不齿。再看上述材料，崇宁二年兴置“医学”，隶属于国子监，是希望在医学人才的培养环节提高医者地位，进而与伎术官有所区别。讲议司特意强调“别置医学”为创新之举，其目的是要吸引士人，改变北宋前期“无高识清流习尚其事”的局面，在培养对象上开始鼓励士人习医。国子监“医学”按三舍法立上舍生四十人、内舍生六十人、外舍二百人，由斋长、学谕进行管理，并设立方脉科、针科、疡科，并规定了通习教材，学内舍、上舍生轮治太学、武学、律学、算学、艺学五学生疾病，书其功过得失，岁终比较，以三等第作为三舍生升补的依据。③徐松辑:《宋会要辑稿》崇儒三之一一，中华书局1957年版，第2213页。鉴于此，三舍生公私试的内容也有所侧重，“先取医治，次程文”④徐松辑:《宋会要辑稿》崇儒三之一二，中华书局1957年版，第2213页。，可见国子监“医学”重视对学生实际本领的考察。

国子监“医学”在崇宁、大观年间因存在时间较短，朝廷所颁之政令可能还不待实行即告罢废。由于国子监“医学”在大观四年罢废时，学生归入太医局，若要恢复“医学”，于太医局复置符合常理。政和三年，国子监“医学”复置，“三年闰四月一日，尚书省言:‘检会太医令裴宗元乞就太医局复置太医学，并依大观已行条例施行，奉圣旨依。’外方难得医药，在京医学等员数甚多，并令尚书省措置”。国子监“医学”复置后，隶属于太医局而改称“太医学”。

政和三年国子监“医学”复置之后，政府颁布敕令，多方招收习医生员，充实医学规模:

三年闰四月九日敕:建学之初，务欲广得儒医。窃见诸州有在学内外舍生，素通医术，令诸州教授、知、通保明，申提举学[事]司，具姓名闻奏，下本处，尽依贡士法(律)[津]遣赴本学，就私试三场。如中选，元外舍生即补内舍，内舍理为中等校定。其学生执公据入学日，即关公厨破本等食。①徐松辑:《宋会要辑稿》崇儒三之一四、三之一五，中华书局1957年版，第2214～2215页。

上述材料重申，徽宗朝设立医学的初衷为“广得儒医”，从州郡学校内外舍生中，选择素通医术之人，由州学教授保明，申提举学事司，赴医学私试三场，试中则补医学内舍生，从入学之日起，国家负责其食宿。地方学校的生员，可通过私试等相关考试，取得入学资格，补充太医学三舍生。这就建立起了州县医学教育与中央医学教育的联系。政和四年八月，朝廷颁布政令，“诸州贡到通医术内、外舍生，附太医学补试。如试中，各依元舍额注籍；若或试下，还本贯旧舍额”②徐松辑:《宋会要辑稿》崇儒三之一五、三之一六，中华书局1957年版，第2215页。。也就是说，太医学向诸州内外舍习医学生开放，州郡习医学生可与在京学生同试太医学，试中则注太医学籍，试不中还本贯旧舍。

政和五年(1115)正月，州县“医学”得到全面的实施，“乞诸州县并置医学，各于学内别为斋教养，隶于州县学，开封隶府学；乞县学补试，以文理稍通，并取及一季不犯学规第二等罚者，令(左)[佐]保明，申州学，赴岁升试，合格人补外舍”③徐松辑:《宋会要辑稿》崇儒三之一七，中华书局1957年版，第2216页。。州县学设医学别斋教养，县学可升州学，州学可试太医学，合格则补太医学外舍生，并规定了县学、州学的详细考试程序:

诸州县学及提举学事司试法，县学补试《素问》义一道，《难经》义一道，运气义一道，假令病法一道，儒经义一道。州学岁升试，依县学补试道数。私试，孟月，《素问》、《难经》义三道，儒经义二道。仲月，运气义一道，处方义一道。季月，假令病法三道。公试二场，第一场，《素问》、《难经》义二道，运气义一道，儒经义二道。第二场，处方义一道，假令病法二道。学事司所在州，试上舍三场，第一场《素问》、《难经》义三道，儒经义二道。第二场运气义一道，处方义二道。第三场，假令病法三道。①徐松辑:《宋会要辑稿》崇儒三之一八，中华书局1957年版，第2216页。从考试内容来看，县学、州学都加强了对医学生儒经的考察，县学试儒经义一道，州学试儒经义两道。县学补试相对简单，《素问》义一道《难经》义一道，运气义一道，假令病法一道，儒经义一道，而州学试则分为公试和私试，各有一定的流程和内容要求。提举学事司所在州，则可试三场升本州上舍生。

政和五年(1115)正月，医学人才的选任仿照科举之解额制，创立贡额制，以保证州县医学到太医学的升补。“今(此)[比]仿诸州县学格内，文士三年所贡人数，十分中以一分五厘人数，创立诸路医学贡(额)。”②徐松辑:《宋会要辑稿》崇儒三之一七，中华书局1957年版，第2216页。政和八年(1118)九月，礼部确定了诸路贡额与太医学推恩人数:

契勘诸路医学，每年合贡及该推恩人数，今纽计下项:诸路医学三年合贡人数共七百三十三人。第一年二百三十九人，第二年二百三十九人，第三年二百五十五人；合该推恩人数，第一年三十人，第二年三十人，第三年四十人……太医学供到状，契勘诸路升贡医士，系每年春以一路医学内舍赴学事司所在州类试上舍，以合格三等对校，定三等参定等第，奏贡赴太医学，与本学内舍同试，依额取推恩之人。其试入等不该推恩人，补内舍。不入等人，并补外舍。①徐松辑:《宋会要辑稿》崇儒三之二二、三之二三，中华书局1957年版，第2218～2219页。

礼部所奏，诸路医学贡额三年共计七百三十三人，并与进士解额进行对比，“旧进士并诸科解额，并五路剩额及国子监开封府解额，共四千八百九十二人”②徐松辑:《宋会要辑稿》崇儒三之二二，中华书局1957年版，第2218页。，医学贡额所占比例将近15%，这显然是不符合实际的。诸路升贡医士，先在提举学事司所在州进行州试，充州医学上舍，确定一路该贡人等，然后可与太医学内舍生同试，依据推恩额数授官。

政和五年十二月，鉴于州县医学设立之初，升贡人少的实际情况，缩减了诸路医学贡额，太医学上舍创立百人推恩，其数过多，所以也进行了调整:

今来太医学于创立百人推恩，其数太优。兼法行之初，窃虑诸路少得通医士人升贡，其所立贡额亦多，理合裁定。今措置下(顷)[项]:一、诸路贡额，依下项人数，以昨来拨充贡额内桩留一分人数充。府畿十五人，京东东路五人，京东西路五人，京西北路五人，河北东路三人，河北西路(回)[四]人，河东路三人，永兴军路二人，秦凤路二人，江南东路四人，江南西路四人，淮南东路四人，淮南西路四人，荆湖北路三人，两浙路六人，福建路六人，广南东路三人，广南西路三人，成都府路三人，利州路三人，梓州路三人，夔州路三人。一、推恩额十人。一、殿试前一年，依武士法，以诸州内舍生有校定人赴本路提举学事司所在州公试。七年，赴公试，升补内舍。其政和七年系殿试前一年，本年系合类试上舍年分。当年医学生方就公试升补，却未有合赴试上舍之人，亦未审有无，便从今年桩留一分医士贡额。①徐松辑:《宋会要辑稿》崇儒三之二四，中华书局1957年版，第2219页。

医学逐路立额，一路多不过六人，少则二人，共计九十三人，太医学推恩人数缩减为十人。州县医学教育制度确立之后，由医学入仕的有，政和五年(1115)“吴师直太医学上舍、郑绩太医学上舍”②谈钥:《(嘉泰)吴兴志》卷17《贤贵事实下》“进士题名”条，《宋元方志丛刊》，第五册，中华书局1990年版，第4829页。，政和六年(1116)“医学释褐吴宗大”③梁克家:《(淳熙)三山志》卷27《人物类二》，《宋元方志丛刊》，第八册，中华书局1990年版，第8029页。。可见，徽宗朝，国子监“医学”教育新政主要表现为州县医学的设置，并通过三舍法、贡额制实现了地方医学到太医局医学的流动。至于医学出官则因太医学推恩人数极少而较为困难。

(二)国子监“医学”授官制度

国子监“医学”在建立之初，对于医学生试补任官作了明确的规定，力求在制度设计上，激励士人学医，达到“教养上医”的目的:

宜视诸学赐出身，以待清流，庶有激励。今欲试补考察充上舍生，赐医学出身。除七等选人阶官，依格注授差遣。上舍生高出伦辈之人，选充尚药局医师以次医职；上等从事郎，除医学博士、正、录；中等登仕郎，除医学正、录，或外州大藩医学教授；下等将仕郎，除诸州军医学教授。④徐松辑:《宋会要辑稿》崇儒三之一三，中华书局1957年版，第2214页。从上述材料来看，徽宗朝试图提高医学生地位来激励习学生徒，上舍生赐医学出身，除七等选人官阶，并注授差遣。上舍生优等可任中央医职，上舍生上等可任医学博士，中等可任医学正、录或大州医学教授，下等除诸州军医学教授。也就是说，徽宗朝国子监医学以三舍法选拔人才，医学上舍可以直接为官，中央医疗机构之医官、学官，或外州军学官可对医学生开放。徽宗朝为推行地方医学，州县曾设医学教授、医学教谕等学官，“崇宁三年立法，本部岁许诸州军置医学处见任官通医术能文者一员，兼权医学教授”①徐松辑:《宋会要辑稿》崇儒三之二○，中华书局1957年版，第2217页。。政和五年“逐路并置医学教谕一员，以今来本学上舍出身人差充”②徐松辑:《宋会要辑稿》崇儒三之一九，中华书局1957年版，第2217页。。因此，医学上舍出身人，大致可注授三类官职。第一类为尚药局医师或以下医职；第二类为国子监医学或太医局学官，如医学博士、医学正、医学录；第三类为外州军医学教授、医学教谕等学官，中央医职还应包括翰林医官院医官。另据《朝野类要》卷二“医学出官，则补医职，注授京寺监修合官辨验官，及诸州军驻泊医官”③赵升:《朝野类要》卷2《医卜凡六事》“出官”条，中华书局2007年版，第62页。，可知医学上舍生还可任由在京寺监修合办验官、诸州郡驻泊医官等差遣。上述三类授官大致符合医学出身按本色补官的规定。如崇宁四年(1105)大方脉生郭稽中充四川医学教授，④章如愚:《山堂考索》后集卷31《士门》“医学”条，中华书局1992年版，第638页。又如政和五年太医学上舍郑绩于政和七年补为太医学录⑤徐松辑:《宋会要辑稿》崇儒三之二一，中华书局1957年版，第2218页。。

北宋以来，朝廷对包括医官在内的伎术官的授官、迁转有严格规定。如宋太宗至道二年(996)三月，“诏应有落伎术头衔见任京官者，遇恩泽只转阶，或加勋，不得授朝官”①徐松辑:《宋会要辑稿》职官三六之一一一，中华书局1957年版，第3127页。。宋真宗天禧元年(1017)八月，“诏审官院，今后司天监及诸色伎术官虽系京朝官，并不得磨勘”②徐松辑:《宋会要辑稿》职官三六之一一一，中华书局1957年版，第3127页。。伎术官入官有“各以其类”③徐松辑:《宋会要辑稿》职官三六之一一三，中华书局1957年版，第3128页。的规定，宋太宗针对医官违法补授时也曾说“医官愈人之疾，乃其职尓”④徐松辑:《宋会要辑稿》职官三六之九七，中华书局1957年版，第3120页。。但伎术官贪冒侥幸，妄求仕进之弊却屡禁不止，蔡襄在给仁宗皇帝的奏章中称“小儿医官，不一二年，超升官资，赏赐无数，奏荐异姓恩泽过于两制臣僚，贱者立贵，贫者立富”⑤蔡襄:《端明集》卷18《乞责罚医官》，景印文渊阁《四库全书》，第1090册，台湾“商务印书馆”1988年版，第484页。，据此情形，徽宗朝兴置国子监“医学”，正是从人才培养、选任等环节对医官进行制度上的约束。

政和三年(1113)九月，朝廷颁布政令，严格授官程序，医学上舍出身人由吏部注授差遣，“今欲乞医学上舍出身人，初任自依近降朝旨注新授在京医职外，其后并依两学上舍出身人，赴吏部注合入差遣，用清其选，而革伎术之弊。庶使学者益知磨勘，而得异能之士”⑥徐松辑:《宋会要辑稿》崇儒三之一五，中华书局1957年版，第2215页。。也就是说，医学上舍生必须通过吏部正式的铨选程序，才能注授差遣，其目的是保证医官磨勘的正常进行，从而防止医官超迁冒进之弊。

对比仁宗朝、神宗朝医学教育，徽宗朝国子监“医学”新政主要表现在三个方面:一是医学教育目标人群的变化，明确提出鼓励士人习医、“教养上医”“广得儒医”等目标；二是地方医学教育通过三舍法与国子监“医学”结合起来，成为选任医官的重要途径，与仁宗、神宗时期地方医学教育与太医局各自发展的状况相比，实为关键的变化；三是医官选任制度较为完备，授官范围扩大，超出了医职范围。对于医官等技术官员的教育已经制度化，其责任归属政府的某个部门，太医署、太医局就是这种通常的做法。就地方医学教育而言，尽管府州医学已经有教职、学生之设，但至少在北宋前期，中央与地方医学教育的联系仍不紧密。这在很大程度上受北宋前期地方医学教育发展缓慢之影响，朝廷虽然颁布有开展地方医学教育的几则诏令，但实际上，直到宋徽宗时期，地方医学教育的作用才凸显出来。宋徽宗时期，特别是蔡京改革期间，州县普遍设立医学，通过三舍法升贡学生到国子监“医学”，将医学教育与取士制度结合起来。尽管国子监“医学”在宣和二年(1120)废罢，但自此之后，南宋太医局继续存留医学科开科取士，并为元、明所继承。

(三)国子监“医学”罢废原因探析

从医学人才的选任来看，国子监“医学”原则上注授医职。但医学上舍出身所注授之差遣并不仅限于医官，政和三年(1113)的授官制度规定:“依元格注官，上等从事郎，中等登仕郎，下等将仕郎，初任注在京自来合破医官去处，一任理为诸州军曹掾资任”①徐松辑:《宋会要辑稿》崇儒三之一五，中华书局1957年版，第2215页。，即除医官之外，还可注授州府曹官等差遣，这导致了医学人才不能尽获其用的弊端。也就是说，国子监“医学”人才在授官制度上超出了医职范围，这与朝廷设学求才的本旨发生了背离。缘何徽宗朝国子监“医学”会在医官之外注授诸州军曹官等差遣？这要从自北宋中期以来的医职冗滥问题说起。

首先，国子监“医学”生员可注授为翰林医官院医职，而翰林医官院员与阙的矛盾就十分突出。政和三年，尚书省称“契勘翰林院见今医官至祗候七百余员，并无职事”②徐松辑:《宋会要辑稿》职官二二之三八，中华书局1957年版，第2879页。，政和四年(1114)，臣僚就针对此问题上书朝廷:

四年十月二十二日，臣僚上言:“臣伏见今翰林医官员数比之熙丰旧额增溢倍多。熙丰医官使二人，今自医官已上三十三人；副使二人，今自医正已上六十二人；直局二人，今二十人；太医丞六人，今四十八人；医官、医学、祗候、医人一百三十二人，今自医官至祗候七百三十二人。总计方脉诸科几一千人，数之增溢如此，不亦多乎?夫郎与医正视郎，而良医与大夫视大夫，直局与丞视升朝官，其请给、恩数略等，下至祗候、医人，缘有常秩，奈何不为限节而使日滋月益，且至于不可胜计矣。”①徐松辑:《宋会要辑稿》职官三六之一○二，中华书局1957年版，第3122页。

据上述材料，翰林医官院从翰林医官至翰林祗候共计九百余人，“比熙丰旧额增益倍多”，其中七百余员端闲无职事。翰林医官院员额多且待阙时间长，自然不能解决国子监“医学”生员的任官问题转而寻求非医官的出路，这就出现了国子监“医学”任诸州军曹官的情形。

其次，地方医职诸如医学博士、助教等也出现了额外补授的问题，政和元年(1111)，“诸路州军不遵条格，名以守阙为名，或酬私家医药之劳，或徇亲知非法之请，违法补授，不可胜数”②徐松辑:《宋会要辑稿》崇儒三之一四，中华书局1957年版，第2214页。。臣僚因此感叹“岂容额外补授，滥纡命服，以散居他郡！”③徐松辑:《宋会要辑稿》崇儒三之一四，中华书局1957年版，第2214页。此外，地方医职注授中员多阙少的矛盾也十分突出，以至于州郡奏辟医职因占据窠阙而被朝廷废除，“若注授外郡医官求嘱举辟再任，实占优轻窠阙，窃虑差注不行。今相度，欲应注授医职、医工，并不许州军及诸官司奏辟，亦不许举留再任，所贵易为差注”④徐松辑:《宋会要辑稿》职官三六之一一四，中华书局1957年版，第3128页。。地方医职冗滥也造成了沉重财政负担，宣和二年(1120)，朝廷不得不下诏加以约束，“近岁诸路差置医职等，请给、白直、公廨，并视州县官，至为冗滥，增破顾钱，有害后法，可并罢”①徐松辑:《宋会要辑稿》职官三六之一一四，中华书局1957年版，第3128页。。

最后，国子监“医学”人才不能量才使用，名不副实的问题也比较突出:

八月十日，臣僚言:“伏观朝廷兴建医学，教养士类，使习儒术者通黄素，明诊疗，而施于疾病，谓之儒医，甚大惠也。暨锡命后，人才既成，(冥)[宜]试其能。又元降指挥，便合赴评，注授诸州曹掾簿尉，而于诊疗略无所预。虽有成才，莫获试用，而朝廷亦无以核诊疗之实。昨降指挥，有初任注在京医官住程去处差遣一次，则似之矣。又旋即冲罢，臣实未谕。若谓欲清其选，则既锡之名第，又加之品秩，且得为州县亲民之官，视两学无异，其选固已矣；至于诊疗疾病，乃设学求才之本指，而命官之后，终不良之，岂朝廷循名责实之意哉?伏望特诏有司，今后太医学生已行推恩，即于诊疗之际，量行试用，校其全失，以为参部注官久近之期，则学生未入仕者，知其必用，不待考察，而自知勉励于诊疗。庶使医学平昔所养，皆有所用。”诏令尚书省立法。②徐松辑:《宋会要辑稿》崇儒三之二零、二一，中华书局1957年版，第2217～2218页。

既然国子监“医学”的培养目标为“使习儒术者通黄素，明诊疗，而施于疾病”，那么业成也应注授医官。但医学生推恩之后，大多授予州县基层官员，对于其是否参与诊疗，并没有相关的制度保证这一目标的实现。因此，医学教育也就偏离了初衷，南宋时期，医学教育竟成为贪冒侥幸之人任官的阶梯，“为生员者，志不在食，惟欲侥幸，省试一得，便可授驻泊，坐享俸给矣”③俞文豹:《吹剑录外集》，景印文渊阁《四库全书》，第865册，台湾“商务印书馆”1983年版，第489页。。因此，宣和二年(1120)七月二十一日在京医学彻底废除，“先帝董正治官，太医局置丞、教授、学生员额成宪具存。今医局之外，复建医学，既违元丰旧制，舍选之法，本示教养，今又医学生赐第之后，尽官州县，不复责以医术，平昔考选，遂成虚文。在京医学，可并罢”①徐松辑:《宋会要辑稿》职官二二之三九，中华书局1957年版，第2879页。。徽宗朝兴置的国子监“医学”，并没有达到教养上医、培养医学人才的目的，“医学生赐第之后，尽官州县，不复责以医术”，国子监“医学”沦为士人寻求仕进的工具，且因与太医局职能的重叠，造成冗官问题而终被废罢。

徽宗朝以三舍法从州县学校升贡医学生员到国子监“医学”，再由医学上舍生补官的举措，使得医学教育与取士制度结合起来，其目的是培养有所师法的医学人才，进而提高医疗水平。比如宋政府经常派医官参与地方疫病、诸营将士疾病、公共工程役夫疾病的救疗。但也应该认识到，北宋后期，特别是宋徽宗政和、宣和之际，医职冗滥的问题较为突出，翰林医官院医职、州县医职员多阙少的矛盾严重。医学人才在实际授官中并不能确保担任医官，因此也就与徽宗朝医学教育新政的初衷相背离。更为严重的是，虽然医学上舍推恩人数较少，但仍是一条仕进之途，不可避免会被人利用，沦为士人迁转之工具，朝廷设学求才的本旨不仅没有达到，反而加重了冗官问题，造成了沉重的财政负担，最终不得不废罢。

从北宋政府措置医学教育的实践可以看出，徽宗朝医学教育新政有其积极的一面。北宋前期，巫医不分的传统导致社会上方术、妖妄、托言祸福之风盛行，无论是太医局医学还是徽宗朝的国子监“医学”，当被地方官推行之后，能起到打击巫术，进而达到稳定社会秩序的目的。比如蔡襄为福建路转运使，“闽俗左医右巫，疾家依巫索祟，而过医之门，十才二三，故医之传益少”②蔡襄:《端明集》卷29《圣惠方后序》，景印文渊阁《四库全书》，第1090册，台湾“商务印书馆”1988年版，第584页。，为打击巫医，他于州治坊巷西总门之东，创立医学，东总门之西，揭示《太平圣惠方》①梁克家:《(淳熙)三山志》卷4《地理类四》，《宋元方志丛刊》，第八册，中华书局1990年版，第7820页。，蔡襄认为“晓人以依巫之谬，使之归经常之道”②蔡襄:《端明集》卷29《圣惠方后序》，景印文渊阁《四库全书》，第1090册，台湾“商务印书馆”1988年版，第584页。，是地方官的职责，这显示了医学在维护地方社会秩序中的作用。所以终宋一代，政府在对待医学教育问题上较为重视，南宋初年即恢复了太医学，孝宗朝虽因裁减用度废除太医局，但仍存留医学科取士。③徐松辑:《宋会要辑稿》职官二二之四一，中华书局1957年版，第2879页。徽宗朝医学教育新政还为元朝所继承，元世祖中统三年(1262)，即着手在路级行政机构设立医学，“依旧来体例，就随路名医充教授职事，设立医学，训诲后进，医生勾当等事。仍保举到随路名医人等充各路教授”④《元典章》礼部卷5，典章三十二“设立医学”条，中华书局2011年版，第1104页。。此外，还深刻影响了高丽医学教育的发展，《宣和奉使高丽图经》卷十七载:“高丽旧俗民病不服药，唯知事鬼神，咒诅厌胜为事，自王徽遣使入贡求医之后，人稍知习学而不精通其术。宣和戊戌岁，人使至，上章乞降医职以为训导，上可其奏，遂令蓝茁等往其国，越二年，乃还。自后通医者众，乃于普济寺之东，起药局，建官三等，一曰太医，二曰医学，三曰局生。”⑤徐兢:《宣和奉使高丽图经》卷17《药局》，景印文渊阁《四库全书》，台湾“商务印书馆”1983年版，第593册，第850页。高丽旧俗，民病不服药，自遣使向宋朝入贡求医后，其民开始学习医学知识，但医术并不精通。宣和年间，“乞降医职以为训导”，其后所设太医、医学、局生等官属，显然是对徽宗朝医学的模仿。这表明，宋王朝不仅代表了正统医学知识的渊薮，更显示了医学教育制度在周边国家中的影响。

四、结 语

北宋时期，政府开展医学教育与改革变法的背景密不可分。仁宗、神宗时期医学教育由太医局负责，并逐步推广到地方。由于医职品秩低下，不受士人重视，庆历、熙宁年间虽欲在医学教育上有所作为，终因改革受挫而停滞；加之冗官问题严重，关于医学教育的诸项措施面临着废罢的境遇，哲宗朝裁撤太医局即是一例。尽管医学教育在实施过程中遇到种种挫折，但士大夫希望颁布更加有效的措施来推行医学教育，这一呼声始终存在。

宋徽宗时期，朝廷对于医学人才的需要，促成了国子监医学的产生。徽宗君臣看似在恢复熙宁、元丰时期推行医学教育的举措，实与神宗、哲宗朝不同。以三舍法从州县学校升贡医学生员到国子监“医学”，再由医学上舍生补官，徽宗朝医学教育改革将医学这种专门之学纳入学校教育，并与取士制度结合起来，其目的是培养有所师法的医学人才，进而提高医疗水平。医学仿照太学推行三舍法升贡学生，使得经由医学出身的士人地位有所提高。此外，国子监“医学”在授官、品秩等方面又有相应的激励，总的来说，徽宗朝兴置国子监“医学”是北宋后期较为重要的医学教育举措。

但是，国子监“医学”在推行的过程中，由于无法保证医学生业成授官之后仍从事医疗事业，所以与朝廷设学求才、提高医疗水平的初衷发生了背离。另外，一直被视为沉疴的冗官问题，在北宋后期愈发严重，徽宗朝于太医局外兴建国子监“医学”，无异于给士人开辟了一条新的仕进之路，使得国子监“医学”为贪冒侥幸之人所利用，成为其跻身仕途的工具，能真正发挥其所学之长，参与救疗事业的，少之又少。徽宗朝于太医局之外复建“医学”，造成了机构重叠，反而加重了冗官问题，造成了沉重的财政负担，最终面临废罢的境地。国子监“医学”仅存在于徽宗一朝，徽宗君臣将医学与儒学教育并行的构想似乎并不成功，但这并不代表国家推行医学教育政策的失败。应该看到，徽宗朝国子监“医学”是国家措置医学教育的重要实践，并为元代所继承，其在传播医学知识、维护社会秩序，影响周边国家医学发展等方面也发挥了积极作用。