心理治疗循证实践中“证据”的四个基本问题*

杨文登 李晓苗 张小远

(1广州大学心理与脑科学研究中心,广州 510006)(2加拿大卡尔加里大学心理学系,卡尔加里,T2N1N4)(3南方医科大学公共卫生学院心理学系,广州 510515)

“在心理健康领域,很少有主题像循证实践(Evidence-based Practice,EBP)这样重要、及时而富有煽动性。”(Norcross,Beutler,&Levant,2006,p.3)。EBP是肇始于循证医学,横扫了几乎所有社会科学实践领域的一场运动,“已经成为了流行文化的一部分”(Rousseau &Gunia,2016,p.669),是“对伪科学的、潜在有害的心理评估与治疗方法的必要防范”(Lee &Hunsley,2015,p.535)。“证据”成为了富有魔力的“修辞”,谁会赞同不遵循“证据”的实践吗(Tanenbaum,2003)？“但问题远没有如此简单：如何定义证据？哪些研究有资格成为证据？如何应用这些证据？这些问题都非常复杂,有着深刻的哲学根源与重大的实践后果。”(Norcross et al.,2006,p.7)。当前,一些社会大众甚至相关专家只是把“循证”当作说服别人的“时尚”,各取所需地将“证据”当作“任人打扮的小姑娘”或“可以装任何花的筐”,严重影响了循证实践的声誉及其推广。下文将以“证据”为研究焦点,梳理心理治疗领域中“尊重证据”这一文化的历史发展及理论逻辑,探讨证据的必要性、范围、评价与应用等4个基本问题,试图为系统理解EBP的“证据”提供一幅全面的图景。

1 心理治疗为什么需要“证据”？

1.1 历史考察

“证据”是“用以证明的凭据”(夏征农,1999,p.1109),其目的是为证实或否定某一具体的理论、声明、信仰或假设提供支持(Kvernbekk,2016,p.12)。这种“支持”可能是事实或数据,也可能是信念或理论。人类早年对心理病人的处理,更多是基于主观的信念及部分零散的经验事实。如：以鞭打、忏悔等行为“治疗”心理病人的证据,更多是“这些行为可以协助驱离寄居在身体里的魔鬼”的信念;麦斯麦用催眠术治疗心理病人的证据,主要是他自己所持有的“动物磁力可以调节失序的心理状态”的信念。弗洛伊德创建了精神分析,开始强调以临床经验及事实数据作为证据,是心理治疗试图提升“科学性”的重要体现。但弗洛伊德的证据仍存在不少问题：(1)搜集的资料不系统;(2)病例报告主要依赖于回忆;(3)主观推测病人的症状;(4)样本容量小且不具代表性;(5)治疗记录和公开发表的个案病史不一致;(6)很少验证病人早期经验描述的真实性;(7)数据难以进行量化和统计处理(Schultz &Schultz,2011,pp.315−317)。总体而言,在科学心理治疗诞生之前及发展初期,人们更倾向于持有“治疗总比不治疗好”的信念,较少真正反思心理治疗效果的事实证据。

1952年,Eysenck(1952)发现心理治疗的效果并非不证自明,甚至可能是“治疗越多,效果越差”。尽管该研究存在着纳入综述的研究质量参差不齐、样本病人病情严重程度不一等缺陷,但它确实像捅了“马蜂窝”,激发了长达数十年的心理治疗效果证据的研究。20世纪70～80年代,关于疗效的元分析研究达到了顶峰(Luborsky,Singer,&Luborsky,1975;Smith,1982;Smith &Glass,1977)。在强有力的证据面前,几乎没有人再去质疑心理治疗的效果。但正在这一时段,西方心理治疗受到整体医疗环境的影响,面临两大重要矛盾：第一是心理治疗与药物治疗的矛盾。当时,注重医疗责任与费用控制的管理医疗(Managed Care)正在西方国家兴起,循证医学(Evidence-based Medicine,将最好的研究证据与临床技能及病人的价值观三者整合起来进行治疗)应运而生,成为了临床医学发展的新方向。保险公司对没有明确治愈期限、过程私密、不好监管的心理治疗失去了耐心,转而青睐剂量清晰、明码标价、见效快且研究证据充分的药物治疗(杨文登,2012,pp.79−81)。第二是心理治疗研究与实践的矛盾。心理治疗的研究日趋增多,但治疗师、病人与社会大众并未充分重视费用合理且已有研究证实疗效的治疗方法,盲目地接受没有证明疗效甚至已经证明无效的治疗方法(Goodheart,Kazdin,&Sternberg,2006)。这两大矛盾交织在一起,使心理治疗的发展面临极大挑战。

为应对上述矛盾,心理治疗引入循证医学理念(但并未提及 EBP),强调自己的实践同样遵循强有力的“证据”,不仅跟药物治疗一样有效,甚至更有效,且成本不高,容易监管,能在现实世界中推广与应用。1995年,美国心理学会(APA)临床心理学分会成立了专业工作组,对照循证医学的药物治疗模式,提出了“实证有效治疗”概念(empiricallyvalidated treatment,后逐渐演变为今天广泛使用的“实证支持治疗”概念,Empirically Supported Treatment,EST),意指针对特定的病症而明确指定的,已由控制性研究证实为最有效的心理治疗(Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures,1995)。EST将有效治疗按证据的科学性程度分为3个等级,并分别于 1996年、1998年进行了两次更新,最终制定了包括16个最佳治疗方法与55个第二等级的治疗方法的 EST清单(Chambless et al.,1998)。1999年,APA成立了针对青少年的专业工作组,制定了青少年心理治疗的EST判定标准及具体清单(Spirito,1999)。

EST出现之前,心理治疗的“证据”大多是证实疗效的事实或数据。EST诞生之后,心理治疗将重点转向了如何应用这些“证据”来指导实践。它几乎完全“套用”了循证医学的核心理念：(1)心理治疗既是科学,也是职业,其最高的伦理准则,就是为病人提供最优的实践,保证病人的最高利益。(2)要提供最优实践,不能单凭治疗师个人经验,而要经过全面系统的研究,证明自己提供的治疗是最有效的。因此,EST将最优的实践,转变为了遵循最佳研究证据的实践。(3)如何确定最佳证据呢？在研究证实治疗具有同等效果的情况下,研究设计最严谨的证据的级别最高。(4)治疗师、病人等参与心理治疗的各方严格按照级别最高的证据进行实践,达到实现最佳实践的目标。其核心逻辑可简单图示如下：“最佳研究方法→最佳研究证据→遵循最佳研究证据的实践→最佳的实践”。

EST遵循医学模式,以心理疾病的分类为基础,试图为每一种病症提供一个疗效最好的EST。这导致了EST数量不足、难以应对共病、没有考虑治疗关系等共同要素、限制治疗师选择治疗方法的自由等众多问题。2005年,为解决EST的缺陷,APA官方通过了名为《心理学中的循证实践》的政策文件,首次将当时已广泛存在于医学、社会工作、教育学、管理学等不同学科实践领域的 EBP概念正式引入心理学科。将心理学领域的EBP定义为“在意识到服务对象的特征、文化与偏好的情况下,将最好的、可供使用的研究证据与实践者的专业技能整合起来,以指导心理学各领域的具体实践”(APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice,2006,p.273)。由于该政策文件代表着整个 APA的立场,它所探讨的 EBP囊括了心理学的所有领域(如学校心理学、管理心理学等),心理治疗领域的 EBP只是其中最典型、最重要的一种。9年后,加拿大心理学会成立了专门的“心理治疗EBP工作组”,将心理治疗领域的EBP界定为“严谨、清晰、明智地运用可供利用的最佳研究证据,以指导心理治疗临床决策与服务传递的每个阶段”(Dozois et al.,2014,p.155)。

心理治疗领域的 EBP本质上是 EST的“升级版”。它扩展了EST的理念,但仍与EST一脉相承,同属“遵循证据进行实践”的EBP阵营。当前,学者们一般默认将EST视为心理治疗领域EBP发展的第一阶段,将2005年之后兴起的EBP视为发展的第二阶段(该阶段常被直接称为“循证心理治疗”,Evidence-based Psychotherapy,EBPT)。EBPT 主要有两个核心特征：首先,实践要讲科学证据,这是EBPT继承 EST且区别于传统实践最为核心的特征。但EBPT要遵循的证据,不再只是EST关于治疗方法对病症是否有效的证据,而是关于“哪些治疗方法对哪些病人(注：不是“病症”)在何种情境中最为有效”的证据。其次,心理治疗不只是单个治疗师的工作,而是治疗过程所涉及的所有主体共同演奏的“交响乐”。其执行主体主要包括4个方面：(1)提供最佳证据的研究者,为心理治疗提供可操作的、最有效的研究证据;(2)拥有临床技能的治疗师,结合自身的专业素养,遵循最佳证据执行治疗决策与治疗程序;(3)不同特征、文化与偏好的病人及其家属,他们拥有独特的信仰、价值观、治疗期望等个人特质,以及不同的社会阶层、种族/民族、家庭状态等文化特质。(4)管理者或其他利益相关者(Stakeholder),包括心理治疗所涉及的政府与行业行政官员,保险公司及第三方付款机构的相关人员,等等。

EBPT与EST存在明显区别：(1) EBPT的外延大于 EST。EST是针对具体病症的特殊治疗方法;EBPT是考虑到研究证据而进行的所有心理治疗实践(如心理治疗的诊断、评估等)。(2) EST是心理治疗直接引进循证医学理念形成的“医学治疗模式”;EBPT是心理治疗消化循证医学理念后而提出的、考虑了心理治疗领域具体特性的“本土化治疗模式”。(3) EST的执行主体主要是治疗师;EBPT的执行主体不仅包括治疗师,还包括研究者、病人与管理者等所有心理治疗的参与者。(4) EST的证据观比较狭隘,EBPT证据观更为包容与开放,认可多种不同来源与类型的证据。

心理治疗领域的 EBP概念一经提出,在西方世界引发巨大反响。继美国之后,英国、德国、加拿大、澳大利亚等西方国家的心理学会都对 APA通过的政策文件表示关注,发表了类似的政策申明。一时之间,EBP的发展风头无两,“证据”得到了前所未有的重视,“尊重证据”成为了心理治疗界的一种文化、一场运动。

1.2 理论分析

心理治疗的循证实践与循证教育、循证社会工作、循证管理等一起,都是当代医学与社会科学循证实践的一部分。它“诞生的时机绝非偶然”,是“所在时代的产品”(Trinder &Reynolds,2008,p.12)。文艺复兴后,人类摒弃了以零散经验或感性信仰作为证据的传统,以科学取代宗教,进入了“一个科学的时代,科学正把自己本身与自己的应用扩展于整个世界。”(Gadamer,1983,p.1)。凡事要讲“科学”证据的文化逐渐渗入人类心灵的深处,文学的、艺术的、伪科学的、反科学的信念或理论,不再有资格作为人类思想或行为合理性的“证据”。总体来说,科学发展的内在逻辑、整个社会背景与时代精神以及当代流行的哲学理念,是“尊重证据”这一文化形成的重要基础与推力。

首先,从科学发展的内在逻辑看,“尊重证据”是社会科学实践领域“科学化”的必然结果。这一过程大致经历了4个阶段：(1) 17世纪后,自然科学、社会科学使用新的研究方法(尤其是实验法),纷纷从哲学中独立出来,生产出基础研究领域的科学证据,为认识自然与社会规律提供了基础性的、描述性的知识证据。(2)各种自然技术与社会技术纷纷出现,为人类预测、控制与改造自然界与社会提供实用性的知识证据。(3)自然科学的“工程”开始兴起,针对改造自然界过程中存在的问题,直接生产以解决现实问题(如修房、造桥等)为目标的“工程”证据。(4) 20世纪80年代开始,医学与社会科学开始重视以“工程”的形式直接指导具体的实践,形成了一场横扫整个医学与社会科学实践领域的 EBP运动。因此,EBP本质上是社会科学的“工程”,是社会科学的一种新的实践形态(杨文登,2010)。“尊重证据”这一文化的形成,是人类征服自然与改造社会合乎逻辑的结果,是科学时代解决实践问题的必然要求。

其次,从社会背景看,“尊重证据”是时代精神发展的必然要求。进入科学时代后,所有社会大众均被卷入无法控制的“风险社会”,只能通过“科学”来解决面临的衣食住行等风险问题。掌握着科学“证据”的专家具有了高于普通人的权力,成为了“大一统的、普遍意义上的‘权威’的源头”(Beck,Giddens,&Lash,1994/2001,p.110)。为制衡专家的权力,确保专家不会提供不必要的服务以获得更高的利润或规避应负的责任,“去专业化”思潮及“审计与问责社会”开始兴起,专家们被要求必须遵循“最佳证据”采取行动,为自己的行为提供正当的理由。尊重证据成为了当代社会的共识,是保障社会大众权益的重要途径。而且,解决问题的“最佳证据”通过网络数据库的形式为全人类所共享,不论贫富、地域,所有人都能平等享受“最佳证据”带来的服务。因此,“尊重证据”符合当今民主、平等、共享等时代精神,本身也是实现上述时代精神的重要途径。

最后,从哲学基础看,“尊重证据”本身就是实证主义、实用主义及经济理性主义等哲学理念的内在意蕴。(1)实证主义的“经验证实原则”强调任何概念和理论都必须能够被经验所验证,本质上就是要“尊重证据”。实证主义的“客观主义原则”强调认识过程中主客体分离,认为知识是独立于主体而客观存在的,这与 EBP将证据的生产与使用进行分离的理念是一致的。(2)实用主义坚信“有用即真理”,认为“真”是保障“善”的重要途径。因此,尊重证据本质上是保障行为结果有效性的重要手段。(3)经济理性主义认为人是“经济人”,每个人都应光明正大地追求自己最大的利益,在遵守规则的同时最大限度地规避风险,谋求最低的成本与最大的收益。尊重证据是减少实践错误、控制实践费用、提高实践效率的最佳途径之一。总之,尊重证据看似是老生常谈,实则有着深刻的哲学基础,是多种哲学理念“题中应有之义”。

综上所述,尊重证据并强调遵循证据进行实践的EBP,本质上是自然(遵循科学规律)与自由(考虑多方利益与价值观)的统一;是求真(科学研究获得的真理)与求善(实践效果的善与美)的统一;是个体智慧(单个实践者的实践智慧)与集体智慧(全世界历代研究者的智慧)的统一;是自主(实践者与服务对象有权选择合适的证据并据之采取个性化的行动)与监管(管理者可切入公开、透明的实践过程进行全程监控)的统一;是普遍(科学获得的普遍规律)与特殊(具体的实践情境)的统一。EBP“尊重证据”的内在品质,决定了它与自然科学的“工程”一样,必将深刻地改变包括心理学在内的所有社会科学的实践方式。

2 心理治疗存在哪些证据？

2.1 证据的类型与范围

前文介绍过“证据”的定义,但实际上它在法律系统、自然科学、医学与人文学科等不同的领域,有着不同的形式与价值(Thomas,2004)。按证据的来源来分,证据可分为“基于研究的证据”(Researchbased Evidence,来自于科学研究的证据)与“基于实践的证据”(Practice-based Evidence,来自于相关职业公认的实践证据,它符合实践专家的经验预期)(Eraut,2004)。按证据应用于现实的普遍性程度来分,证据可分为“科学的证据”(Scientific Evidence,普遍性的科学研究证据)与“当下的证据”(Local Evidence,同时考虑到当时当地情境中的病人特点、时间与医疗资源等现实约束以及其他偶发因素的证据)(Rousseau &Gunia,2016)。按关注的主题不同,证据可分为效果证据(治疗效果的证据),执行证据(执行过程的知识),态度证据(病人或治疗师对治疗方法的评价),经济证据(成本−效益等证据),伦理证据(关于信仰、价值问题的证据),等等(Hansen,2014)。

但是,作为心理治疗EBP初始阶段的EST,并不认可如此多的证据类型。EST将证据主要局限于治疗方法的疗效研究方面,只从病症出发,考虑某种治疗方法在某种临床情境中对某种具体疾病是否有效。在EST看来,治疗方法是唯一可控的因素。“在所有影响心理治疗结局的因素中,治疗方法是唯一能够教给治疗师的因素,也是唯一能在临床实验中加以控制的因素。并且,如果治疗方法的价值得到了证明,它还是唯一能教给其他心理治疗师的因素”(Chambless &Crits-Christoph,2006,p.199)。因此,作为心理治疗证据的EST清单,全部是关于某种病症的具体治疗方法。

EST只考虑治疗方法的效果证据,导致了以下问题：(1)将证据局限于研究证据,完全否认“基于实践的证据”与“当下的证据”,将后者视为非科学的、需要严格排除的证据。(2)只考虑治疗师方面的研究证据,忽视关于其他参与者的研究证据。EBPT是治疗师等四方主体协作的实践。因此,研究证据应能协助所有四方主体解决问题,比如：如何有效地监管心理治疗？病人的文化、价值观等如何影响心理治疗？如何调动病人参与心理治疗的积极性？在治疗的费用与效果之间、治疗的短期目标与长期目标之间进行决策时,管理者及其他利益相关者的视角对整个治疗决策有何影响？解决以上问题的证据都是EBPT证据的重要组成部分。(3)只考虑治疗技术的证据,忽视治疗进程的证据。事实上,治疗的评估、诊断、预防、预后、督导与培训等,均需要研究证据支持。在影响心理治疗改变的所有因素中,治疗技术只占很少的部分。Lambert(1992)认为治疗方法大约占整个治疗结局变异的15%,更激进的研究甚至认为治疗方法只能解释整个结局变异的1%(Laska,Gurman,&Wampold,2014)。

EST从病症出发,试图为病症查找最有效的治疗方法;EBPT从病人出发,试图基于各种不同的研究证据来促进病人的最大获益。出发点的不同,促成了 EBPT更为包容的“证据观”,它承认所有有利于病人的多种来源的证据。在2005年APA通过的文件中,明确表示应大力支持治疗方法的可推广性与可迁移性、特殊群体的治疗方法、心理治疗的成本−实效与成本−效益等 17类证据的研究。2014年,加拿大心理学会再次强调,EBPT的证据是多来源、多层次的,包括：(1)通过治疗结局研究、过程研究以及能够应用于临床实践的基础研究获得的关于治疗方法的证据;(2)关于监控病人反应、症状与功能的证据;(3)关于治疗计划、修正、完成与终止的证据(Dozois et al.,2014)。

2.2 证据的存在形式

以共享为重要理念的EBP,以何种形式储存并推广证据甚为关键。EST主要认可以下两种存在形式的证据：(1)科学研究。原始的随机控制实验(Randomized Controlled Trials,RCT)研究以及元分析或系统综述等二次研究,是EST承认的最重要的证据。这些证据主要以期刊论文、书籍章节或拥有公信力的政府与行业的调查报告等形式存在。(2)治疗手册。治疗手册原本是研究者在进行治疗研究的过程中,为确保参与研究的治疗师执行了相同的、标准化的治疗方法而创建的,后逐渐发展为各种治疗方法培训与传播的重要载体。它通过高度结构化的或概要式的执行说明,使“治疗手册成为了它所描述的治疗方式的定义”(LeCroy,2008,p.3)。EST利用治疗手册作为证据存在与推广的重要形式,希望使用者能像创始者一样有效地“复现”治疗方法。

科学研究与治疗手册的确是证据的重要存在形式,但EST排斥其他的证据,且过分重视治疗方法的标准化,潜在地将部分治疗师异化为按步骤执行治疗手册的“机器”。EBPT对此进行了拓展,它还承认指南、标准、数据库等更多存在形式的证据：(1)指南。指南是建议心理学家进行某些具体职业行为的一组规范性陈述,分为实践指南与治疗指南两种。前者为心理学实践领域所关注的具体议题提供参考意见(如如何避免性别歧视、如何对待同性恋等);后者以具体的病症为基础,主要提供具体的治疗建议与原则。(2)标准。标准是关于某一问题的一系列命令式的陈述,有着专门的、强制执行的相关机构,它比指南的强制性程度更高。(3)数据库。集成数据库是EBPT证据存在的重要形式,其中既有经过评估的元分析与治疗手册,还可能有指南、标准、自助手册、培训资源、测量量表甚至手机APP等证据资源。当前比较有影响力的 EBP数据库有APA临床心理学分会官方网站的“研究支持治疗”栏目、美国循证项目与循证实践注册中心(NREPP)、Cochrane图书馆与Campbell协作网等。

2.3 证据的生产者

从证据生产者的角度看,EST只认可专门从事研究的研究者(包括研究机构、大学或其他相关研究人员)生产的证据。而且,从 EST最终制定的治疗清单看,EST对研究者的身份潜在地有着更严格的限定：他们大都必须是临床心理学领域从事RCT或单一个案设计研究(Single-case Design Research)的研究者。

EST这种潜在地以证据生产者的身份来界定证据合法性的做法,引起了 EBPT的不满。EBPT认为,参与心理治疗的各方,包括研究者、治疗师、病人与利益相关者,都有资格生产研究证据。尤其是近年来,随着各种新的研究方法的兴起,生产证据早已不再是研究者的专利,而成为了多方协作、集成多方智慧的共同事业。以当前西方逐渐盛行的实践取向研究(Practice-oriented Research)为例,它强调在真实临床环境中进行研究并收集数据,是创建与使用科学知识的一条“自下而上”(由实践一线上升到科学知识)的途径。它“是与一个群体而不是针对一个群体做研究”(Westfall et al.,2009);不仅能让研究者与实践者获得相互尊重、平等的主人翁感觉,还能让心理治疗研究的各方协作者有机会在临床研究中获得补充性的专业技能、知识与经验(Castonguay,Barkham,Lutz,&McAleavey,2013)。因此,实践取向研究提供了一条可能的途径,将研究者、治疗师、管理者甚至病人均平等地纳入了研究的生产者行列(如专门的实践研究网络,Practice Research Networks),为 EBPT积累了难以用 RCT进行研究的实践证据(Holmqvist,Philips,&Barkham,2015)。

此外,需要特别指出的是,证据并非只有研究证据,证据的生产也绝非仅仅是研究证据的生产。除原始研究外,元分析证据及治疗手册、指南、数据库等其他形式证据的生产,更需要各种不同视角的生产者通力协作。比如,管理者及其他利益相关者有责任组织研究者、治疗师等专家,考虑到病人的现实需求,制定一系列心理治疗的手册、标准、指南或原则,建构 EBPT的数据库,将各类研究证据组织并整合起来。

3 哪些证据才是好的证据？

3.1 科学研究获得的证据级别更高

EBP追求的最高伦理目标,是遵循最佳证据,为病人提供最好的服务。事实上,早年心理治疗发现的各种治疗方法效果等同的“渡渡鸟判决”(Dodo Bird Verdict),也因为元分析本身的缺陷、样本代表性问题、缺乏足够多的治疗方法间对比而面临当代研究的挑战(Beutler,2002;Carroll &Rounsaville,2010)。当前已经可以确定,针对具体病症,一些治疗非但无益,甚至还会有害(Lilienfeld,2007);一些治疗方法比另一些更加合适,如 CBT在治疗广泛性焦虑症时,效果要好于安慰剂治疗或其他支持性治疗(Hofmann &Smits,2008)。

EBP确实假设,针对特定病症,治疗方法有好坏之分,相关的证据也有等级之别。那么哪些证据的级别更高呢？加拿大心理学会制定了明确的由低到高的证据分级体系：(1)没有发表的数据,专家观点及过去的经验;(2)基于正式程序获得的专家共识;(3)内部或外部效度有限的原始研究或集合;(4)高内部与外部效度的原始研究或集合;(5)理想地结合了内部与外部效度的系统知识综述(Dozois et al.,2014)。显然,在加拿大心理学会看来,相比个人经验、专家共识等证据,科学研究获得的证据级别更高,更能指导具体的实践。

因此,证据的科学性是证据分级的首要标准。科学研究获得的证据,其级别普遍比非科学研究获得的证据要高。APA关于证据质量的判定标准,也明确体现了这一点。它认为EBP的“证据”主要就是“科学的”研究证据：“既包括实验室或临床情境中获得的关于治疗策略、评估、临床问题及病人群体相关的科学结论,同时也包括心理学或相关领域基础研究与临床相关的研究结果”(APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice,2006,p.274)。

3.2 研究设计更严谨的证据级别更高

同样是科学研究获得的证据,质量也会良莠不齐,有些证据甚至相互矛盾。循证医学从一诞生就认识到这一点,它以研究方法的严谨程度作为判断证据质量的“金标准”。比如,早在1979年,加拿大就按方法的严谨程度将证据分为3级,其中设计良好的 RCT证据级别最高,专家意见与描述性研究的证据级别最低(Canadian Task Force on the Periodic Health Examination,1979)。此后循证医学相继提出了多种证据分级体系,证据级数与判定标准稍有差异,但均将证据从低到高分为多层,将RCT等研究设计更为严谨的证据置于“金字塔”的顶端。

在心理治疗领域,EST借鉴(甚至是搬用)了循证医学的证据判定标准。它将证据强度从低到高分为三类：(1)实验治疗(Experimental Treatments),即已有实验验证疗效,但实验方法不够严谨,结论有待进一步验证的治疗方法;(2)可能有效治疗(Probably Efficacious Treatments),即有一定证据证明其疗效,但实验控制或样本数量存在一定缺陷,尚不能大力推广的治疗方法;(3)制定完善治疗(Well-established Treatments),即已有严谨研究证实具有高疗效,可以大量培训并推广到真实临床情境的治疗方法。其中,制定完善治疗的判定标准最为严格,具体如下：Ⅰ至少有两个良好的、证明具高疗效的组间设计实验;或者Ⅱ：一系列已经证明具有高疗效的单一个案设计实验(n≥ 9)。Ⅰ与Ⅱ都必须遵循的更进一步的标准：

Ⅲ 实验必须按照治疗手册实施;Ⅳ 样本病人的特征必须明确地进行列举;Ⅴ 至少有两个不同的研究者或团队证明其研究结论有效(Chambless et al.,1998)。

从制定完善治疗如此严格的标准看,EST高度重视研究方法的严谨程度。这原本没有问题,但它矫枉过正,只承认两种研究设计得来的证据：大规模、大样本、多中心的RCT,以及多个单一个案设计研究的集合。EST尤其重视RCT,将它强调到了无以复加的地步。的确,RCT具有高内部效度、能得出因果关系且适合元分析等优点,能广泛应用于心理治疗诊断、干预、结局评估、过程机制研究等各个方面(Chambless &Hollon,1998)。但RCT也有很多缺陷：(1)实验条件远离真实的临床情境。EST对研究设计的要求越高,实验控制得越严格,其获得的结论越是远离现实世界(Weisz,Ng,&Bearman,2014)。事实上,EST并非它所宣称的那样有效,可能只是治愈病人的部分症状,有时还会使病人病情进一步恶化。一般性的临床护理与常规治疗(Treatment as Usual)的效果,并不比EST的效果更差(Weisz et al.,2013)。(2)样本选择的代表性不强。为了片面地追求变量的纯洁,RCT容易将患有共病或病情极为严重的病人排除在样本病人之外。Westen,Novotny和 Thompson-Brenner(2004)曾分析发表在国际顶级医学期刊 JAMA上的一篇文章,发现后者最终纳入研究的样本病人,由于共病、自杀风险、被试脱落等原因,实际上只占现实世界病人的15%。(3) RCT的执行代价大,病人随访难,控制组病人面临的伦理问题也难以解决(Essock,Drake,Frank,&McGuire,2003)。

EST将存在缺陷的RCT视为评价证据的“金标准”,存在的问题更多。其中最重要的问题有：(1)过于强调 RCT,致使 EST排斥其他来源的证据(Messer,2004),真正符合 EST标准的研究证据非常少。(2)认知行为治疗(CBT)等方法比精神分析等另一些治疗方法更适于 RCT研究(刘兴华,姚萍,段桂芹,2007),因此EST清单中制定完善的治疗绝大部分都是 CBT,引发了其他治疗方法的强烈不满。EBPT意识到这种EST的缺陷,对证据的研究设计采取了更为包容的态度。EBPT认为,每种研究设计均有益,不同的研究设计适合解决不同的问题。比如,临床观察或个案研究适合提出科学假设,质化研究能了解被试的主观状态,过程结局研究能了解心理治疗的改变机制,RCT能获得因果结论,元分析能综合多个量化研究的结论,各种研究设计都有着自己特殊的用途(APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice,2006)。总之,研究方法的严谨程度只是证据评价标准的一个方面,更多的其他因素应该纳入到评价体系之中。

3.3 更适合解决实践问题的证据级别更高

EBP有着比EST更为包容的证据判定标准。EBP是实用主义与经济理性主义的忠实拥趸,它认为证据好坏的最终标准,是看它能否最大程度地保障病人的利益。Thomas(2004)曾概括了 EBP证据的 3条判定标准：(1)相关性,即研究证据与需要解决的问题的一致性;(2)充分性,即研究证据与众多其他同类研究结果的一致性;(3)真实性,即证据是否会因财政、权力等各种利益冲突而受到污染。这3条标准将评价 EBP证据的因素进行了初步分类,体现了EBP更为开放的证据评价标准。

APA提出了判定证据质量的两个具体指标(American Psychological Association,2002)。第一个指标是疗效(Treatment Efficacy),这是EST所强调的、判定一种治疗方法能否真正起作用的指标。它相当于实验研究的“内部效度”,目标是确定某种治疗方法对某种病症起作用的程度。另一个指标是实效(Effectiveness),是在心理治疗真实的临床情境中,判定治疗方法的可执行性、灵活性、有效性及可推广性的具体指标。它主要考虑：(1)治疗方法在不同的病人、治疗师、环境之间的可推广性及相互之间影响;(2)治疗方法在不同医疗服务体系内的可执行性;(3)治疗方法在真实情境中的可操作性与可执行性;(4)治疗方法的成本−效益比,病人对治疗费用的接受度,等等。总之,疗效与实效的目的都是判断 EBP能否真正解决现实世界的问题。越能解决实践问题,越能保障与改善病人的利益,证据的级别就越高,越应得到 EBP的推荐与使用。Aveyard和Sharp(2013) 认为,讨论哪种证据更好其实并无定法,“不同的问题需要不同类型的研究证据,对于证据的使用者来说,重要的是发现最合适的证据,以满足自己在具体情境中的需求”(p.77)。那种认为证据能够可靠地置于某个固定级别的证据等级系统的想法只是一种错觉(Rawlins,2008)。有研究甚至认为,EBP应该考虑取消将证据分为三六九等的“分级系统”,创建出按具体问题寻找合适证据的“矩阵结构”(Petticrew,&Roberts,2003)或“分类系统”(Hansen,2014)。

总之,EBP证据的判定标准是个老大难的问题,至今仍未得到很好的解决。超越以研究方法作为判定标准的证据分级结构是大势所趋,“矩阵结构”与“分类系统”等均是将来可能的选项。但证据的判定标准不能太琐碎、太具体,否则在现实中难以操作;也不能太概括、太抽象,否则会陷入虚无主义,导致最终的标准就是没有标准。如何在两者之间取得平衡,真正做到为现实世界中的病人提供最佳的服务,是EBP需要持续着力解决的课题。

4 现实世界中如何应用证据？

4.1 六个步骤将证据翻译、移植到现实世界

在心理治疗领域,临床研究与临床实践是两个不同的世界,其间存在的断裂并不比不同国家或文化之间的断裂要小(Goodheart et al.,2006,p.180)。研究者与治疗师之间也存在一些刻板印象。实践者被一些研究者看作是没有批判思维的治疗手册支持者;研究者被一些实践者看作是躲在象牙塔里,从不接触临床真实情境的“仓鼠”(Addis,2002)。EBP诞生的初衷就是为真实的临床情境提供契合的研究证据,为病人提供最好的服务。但迄今为止,在现实世界中应用研究证据仍存在众多困难。Rousseau和Gunia(2016) 曾指出,“尽管没有人知道专业实践中已经得到科学研究指导的真正的百分比,一位评论者估计在医学中这一比例大概在 25%左右(Goodman,1998),其他领域则可能更低”(p.670)。“大量的证据表明,在社区情境中,针对儿童与青少年的心理健康服务通常是价值驱动的,缺少关于实效的证据,真正同时有疗效与实效证据支持的服务仍然很少见。”(Palinkas &Soydan,2011,p.4)。

尽管 EBP还远未达到在现实世界中最大限度地应用证据的期望与目标,但它的确为遵循证据最好地服务病人找到了一条可操作的途径。它有具体的实施步骤,治疗师可以据之一步步地将研究证据翻译、迁移到现实世界。Norcross,Hogan和Koocher(2008)曾详细介绍了EBP执行的6个步骤,并将其首字母组织为“三 A 结”(AAA TIE),即：(1)提问(Asking)：提出正确、具体的临床问题;(2)获取证据(Accessing)：获取可能的最佳研究证据;(3)评价证据(Appraising)：批判地评价检索到的研究证据;(4)迁移证据(Translating)：迁移并遵循研究证据治疗具体的病人;(5)整合(Integrating)：将研究证据与治疗者的临床技能、病人的特征、文化、偏好整合起来;(6)评估(Evaluating)：评估整个治疗过程的有效性。

EBP的实施步骤具体、可操作,看起来似乎可以像照着烹饪书炒菜一样,但实际情况并非如此简单。科学研究证据要迁移到真实情境,存在很多需要解决的问题：(1)研究证据的样本病人不一定能代表现实世界的病人。前文提到,为了使变量更纯粹,一些研究尤其是 RCT只研究“典型的”病人,排除有共病的或病情严重的病人,忽视病人的社会阶层、种族、民族、文化、年龄、性别、性取向等特征。这些研究证据缺乏外部效度,难以推广到现实世界。(2)研究过程可能存在偏倚。某些研究者对自己所支持的治疗取向拥有很高的理论忠诚度(Theoretical Allegiance,即研究者对特定理论、思想的忠实或承诺的程度),研究过程中有意或无意地发生偏倚,致使研究结果产生虚假差异(Norcross et al.,2006,p.257)。(3)研究可能受到财政资助来源的影响。一些基金(如药企基金)支持的研究,可能更倾向于证实基金提供者的意愿。如果研究得不到预期结果,就会迫于基金压力或由于阴性结果的“出版偏见”而得不到发表。(4)治疗师检索与执行证据的能力有待提高。现实世界中,即使证据足够完善,治疗师也可能没有时间、缺乏动机或缺少能力去检索与使用证据,难以达到证据所预期的“最佳”结果。

为保证研究证据顺利地推广到现实世界,EBP已经采取了一些有效的措施,如：(1)要求研究者必须报告筛选病人的过程、样本病人的重要特征及研究的可推广程度。比如,“CONSORT声明”要求研究者按照RCT的项目核对表,逐项申明被试特征、可推广性等22项指标,以提高RCT的质量。(2)加强研究者的相关培训,减小理论忠诚度、财政资助来源对研究的影响。(3)重视共同要素的训练,在推广特殊方法与技术的同时,注重推广治疗指南与原则。(4)承认“实践取向研究”获得的证据以及“当下的证据”等各种类型证据的合法性,将其与实验室获得的证据相互印证、相互补充。(5)通过 OQ-45(Outcome Questionnaire -45)等效果问卷,反复测量与评估病人的反馈,监控并修正治疗进程,进行与EBP相互补充的循效施治(尹可丽,秦旻,黄希庭,2009)。(6)同时关注研究的统计显著性(Statistical Significance)与临床显著性(Clinical Significance),直接在一般性的临床护理情境中实施“常规治疗”,考察现实世界中由合格治疗师所实施的“善意的”(Bona Fide)治疗的效果。总之,“有效的实验室验证治疗确实能够推广到其他实践情境中,但不必然能这样。从实验室推广到实践中时,有些东西,当然不是所有的东西,在应用的过程中丢失了”(Norcross et al.,2006,p.406)。好的治疗师,能恰当地以自身的临床技能去弥合证据所“丢失”的部分,将治疗的技术与艺术完美地统一起来。

4.2 创新研究设计,创建更契合现实世界的证据

要促进研究证据在现实世界中的应用,直接执行 EBP的治疗师自然是首当其冲。但研究者采取更新的研究设计,创建出更适合现实世界的证据,亦是义不容辞。下文分别针对 EBP执行与推广过程中存在的证据推广性不强、治疗方法数量太多、治疗师难以培训及忽视其他文化的病人等4个问题,简要介绍4种较新的研究理念与研究设计。

第一,实效研究(Effectiveness Research)。所谓实效研究,是关于某一治疗方案在真实情境中对病人是否有效、是否容易实施等问题的研究。它与疗效研究(Efficacy Research)有着显著不同：(1)被试的纳入标准不同。实效研究的被试大多是现实世界中的各类病人,纳入标准相对较为宽松。(2)对治疗者的要求不同。实效研究对治疗师的要求相对宽容,可以是现实世界中的不同理论取向、不同知识背景的治疗师。(3)治疗结局的评估手段不同。实效研究采取更为宽泛、动态的结局评估标准,不仅看病人的症状是否改善,还要看病人在学校、家庭、社区等其他环境中适应功能是否有持久的改善,家属及朋友是否认可病人的改变。(4)治疗效应的测量不同。实效研究主要研究治疗的临床显著性,强调治疗的临床效果。(5)对可能降低结局改善因素的控制不同。实效研究更强调治疗对各类不同文化、特征的病人起作用的程度;(6)对病人及治疗者主观价值观持不同态度。实效研究更关心治疗在现实世界中被病人、病人家属及治疗者的接受程度。总之,要增加证据在现实世界中的可推广性、可执行性,实效研究是最为重要的研究类型之一,但当前实效研究的数量与质量均远低于疗效研究。

第二,跨诊断研究(Transdiagnositic Research)。EST按照疾病分类标准,推荐“一病一疗法”的治疗清单。尽管EBP试图改变这一局面,但其涉及到的证据数量仍然相当大(前文提到的NREPP就推荐了超过350个证据),治疗师要全部了解如此多“疾病”的证据存在困难。跨诊断研究认为各种疾病在生理病因学或潜在的脑结构上具有共性,比如,边缘系统的过度兴奋,伴随皮层结构的抑制控制紊乱或受限是焦虑与情绪障碍个体的共同特征(Barlow et al.,2011/2013,p.16);睡眠与昼夜节律紊乱是精神分裂症、双相障碍与抑郁症的共同的深层原因(Jagannath,Peirson,&Foster,2013)。同时,它还认为一些心理因素(如神经质、完美主义等)是导致很多疾病的共同原因(Jagannath et al.,2013),一些治疗方法(如认知行为治疗)对不同疾病的重要改变因素(如工作记忆改善、情绪调节能力加强)均有明显改善(Johnston,Titov,Andrews,Dear,&Spence,2013)。因此,跨诊断研究有可能大大减少疾病诊断的类别与数量,以较少的证据来解决同“簇”的大量病症。

第三,跨治疗研究(Transtreatment Resarch)。且不说 EBP不可能穷尽所有病症及其共病的证据,即使 EBP能够找到这么多证据,关于治疗师的传播或培训仍是难以逾越的问题。跨治疗研究是针对心理治疗改变机制的研究,它认为各种治疗方法之间存在着共性的治疗模块,这些模块可将数百个EBP简化或凝缩为一些小的治疗模块群,培训时成本就更低、更具灵活性。“通过数量有限的模块,而不是通过很长的 EBP清单来训练治疗师,使得培训工作更加灵活”(Kazdin,2015,p.7)。Weisz等(2012)对比了模块化治疗、EST与常规治疗(Usual Care)三种方法在治疗青少年抑郁、焦虑及行为问题中的效果,结果发现模块化治疗比后两种治疗方法产生了更好的效果。因此,跨治疗研究为EBP降低治疗师培训难度,提高培训效率,提供了可供选择的研究理念与设计。

第四,基准研究(Benchmarking Research)。心理治疗不仅要适合于西方文化内的不同环境,还要适合于其他不同的文化。Spilka和Dobson(2015)提供了一种四步骤的基准研究设计,以判定一种文化的治疗方法是否可推广到另一种文化：(1)明确定义需要探讨的其他文化中的问题。一般包括问题、对象及需要评估的治疗方法。如：说西班牙语的青少年(对象),得了重度抑郁症(问题),是否适合用认知行为疗法(需要评估的方法)进行治疗。(2)寻找相关的基准研究,这些研究最好是 EST或已经由 RCT或元分析、系统综述研究等建立的效果良好的疗效研究。(3)在新的文化环境中提供治疗。在指南使用、治疗师培训、治疗保真度保持、病人特征定义、被试脱落数量、效果量表翻译、相关管理与护理问题规范等各个方面,尽量做到与基准研究一致。(4)将新文化中的治疗结局与基准研究进行对比,以评估基准研究中的治疗方法是否同样适用于新的文化环境。

5 小结

心理治疗领域的EBP历经EST与EBPT两个阶段,正在深刻地改变西方心理治疗领域的理论、实践、培训与政策。如何理解“证据”是EBP最为核心的问题之一,直接或间接地决定着哪些问题将得到研究,哪些知识将教给学生,病人将选择哪些治疗方法,以及哪些治疗方法将得到利益相关者的青睐。EBP承认参与心理治疗过程的研究者、治疗师、管理者甚至病人创建的多种类型的证据,存在的形式包括原始研究、元分析综述、治疗手册、指南、标准、数据库,等等。EBP有着严格的证据质量判定标准,针对具体问题,在研究证实同等有效的情况下,研究设计更为严谨的科学研究证据级别更高。但各种证据并不天然具有高低之分,它们相互印证与补充,以最大程度地保障现实世界中病人的利益为证据的最终判定标准。EBP有着类似“三 A结”的具体、可操作的实施步骤,能顺利地将研究证据翻译、移植到当时当地的临床情境中,但也要关注研究的样本代表性、财政资助来源、研究者理论忠诚度等因素,批判性地评估研究证据的质量。同时,EBP还要创新研究设计,通过实效研究、跨诊断与跨治疗研究及文化基准研究等新的研究方法,创建出更契合现实世界应用的研究证据。

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