中国慢性病及相关危险因素流行趋势、面临问题及对策

秦江梅

·推荐综述·

中国慢性病及相关危险因素流行趋势、面临问题及对策

秦江梅

慢 性 非 传 染 性 疾 病 （ non-communicable diseases, NCD）（简称慢性病）主要以心脑血管疾病、糖尿病、癌症和慢性阻塞性肺疾病为主，已造成全球＞60%的死亡，估计到 2030 年将上升为 75%。《柳叶刀》杂志NCD 行动小组和国际 NCD联盟建议作为对慢性非传染性疾病危机的响应，采取5项重点行动：领导力、预防、治疗、国际合作、监测与责任，并实施5项重点干预措施：烟草控制、减少食盐摄人、改善膳食和增加身体活动、减少危险的酒类摄人、必要的药物和技术。中国应该借鉴WHO和国际慢性病防控措施和策略，结合本国政治体制和慢性病防控基础、慢性病及相关危险因素流行现状及趋势，确定我国应对慢性病的对策与措施。

1 中国慢性病发病和死亡现状及趋势

1.1 中国慢性病患病和死亡率迅速增加

中国高血压患病率和糖尿病患病率增加迅速。1959、1979、1991、2002 和 2012 年的全国性人群高血压调查显示，≥15 岁人群高血压患病率分别为 5.1%、7.7%、13.6%、17.7%和 24.0%，其标准化患病率分别为5.1%、7.5%、9.4%、12.3%和 18.0%；1994 年（25～64岁人群），2000 年（35～74 岁人群）和 2007 年（≥20 岁人群）糖尿病患病率分别为 2.5%、5.5%和 9.7%。2010年，我国前5位的死因分别是恶性肿瘤、脑血管病、缺血性心脏病、慢性阻塞性肺疾病和伤害；恶性肿瘤、脑血管病和心脏病死亡率分别较 1990 年升高了 1.5、1.6和 2.4 倍。2004—2010 年我国恶性肿瘤、心脑血管疾病及糖尿病 的 死亡率年平均增长速度 分 别为 1.62%，2.64%和 2.35%，慢性阻塞性肺疾病死亡率呈下降趋势（-1.99%）。

1.2 慢性病在死因构成中所占比例增大

近年来全球不同收人国家慢性病的死因构成均呈下降趋势，但中国却呈现上升趋势。我国人群慢性病死亡占总死亡构成从 1990—1992 年的 76.5%，到 2004—2005 年的 82.5%，到 2010 年的 85.3%，20 年上升了 10个百分点。

2 中国慢性病相关危险因素流行现状及趋势

慢性病的发生是人的一生各类风险因素不断积累的过程。按照慢性病的发病进程，其致病因素大致可分为 3类：社会环境因素（社会决定因素）、一般危险因素和中间（生物）危险因素，其中吸烟、酗酒、身体活动不足、高脂高盐高糖饮食等生活行为因素，高血压、高血糖、高血脂、超重与肥胖等生物学因素，环境污染、职业暴露等环境因素均为可控因素，应及早开展预防与控制措施。

2.1 部分行为危险因素的流行处于世界前列，降幅不明显

当前我国男性吸烟率、居民缺少锻炼率分别位列世界第 14 和 15 位。2004、2007 和 2010 年我国 18～69 岁男性年龄标准化 吸 烟 率 分别为 58.7%、58.2%和 54.0%，有害饮酒率分别为 3.1%、3.6%和 2.8%。全国性第 2 次至第 5 次营养调查显示我国城市人均食盐量从 1982 年的 11.4 g 下降到 2012 年的 9.1 g，农村从 13.2 g 下降到11.5 g。2010 年不锻炼率达到 83.8%，家庭人均每日食盐摄人量＞6 g、食用油摄人量＞25 g、蔬菜水果摄人量＜400 g，分别占 72.6%、83.4%和 52.8%。男性吸烟率和居民缺少锻炼率居于世界前列，多数行为危险因素降幅不明显。

2.2 生物危险因素流行严峻，发展迅猛

2004、2007 和 2010 年的慢性病危险因素监测数据显示，我国＞18 岁居民年龄标准化高血压患病率分别为20.5%、25.1%和 30.7%，超重率分别为 24.3%、27.7%和 31.0%，肥胖率分别为 7.5%、8.1%和 12.6%；近年我国居民年龄标准化高血压患病率、超重率、肥胖率的年增长速度分别为 7.0%、4.1%和 9.0%，慢性病生物危险因素流行迅猛。

3 中国针对慢性病采取的措施和行动

3.1 健康城市行动计划的实施

从 1994 年 8 月开始，中国部分城市启动了健康城市项目试点工作。上海市政府于 2003、2008 和 2011 年分别下发了《上海市建设健康城市三年行动计划（2003—2005）年》《上海市建设健康城市 2009 年—2011 年行动计划》和上海市健康促进规划（2011—2020 年）》；2001 年 6 月 12 日，全国爱国卫生运动委员会办公室（爱卫办）将苏州作为中国第1个“健康城市”项目试点城市向 WHO 正式申报，2011 年苏州市人民政府出台了《苏州市 2011—2015 年爱国卫生运动与建设健康城市行动计划》提出坚持以人为本，围绕城乡居民当前面临的主要健康问题，制定切实可行的健康干预策略，控制和消除各种影响健康的社会决定因素，实现人人享有健康的目标。

3.2 慢性病综合防控示范区建立

2010 年 11 月，原卫生部启动了国家慢性病综合防控示范区创建工作，各省积极响应，如四川省成都市武侯区建立工作协调会制度、山东省乳山市将示范区创建列人政府便民利民实事、江苏省列入全省疾病控制工作考核指标、重庆市建立完善的慢性病监测网络普及健康小屋开展慢性病自我管理等。2011 年，北京市朝阳区等 39个县（市、区）慢性病综合防控工作取得显著成效，达到了国家级慢性病综合防控示范区考核要求，被授予“国家慢性病综合防控示范区”称号。截至2012 年底，全国共命名了 140 个国家级慢性病综合防控示范区。

3.3 实施重大和基本公共卫生服务项目

世界卫生组织要求各会员国通过实施具有成本效益的方法，早期发现乳腺癌和宫颈癌、糖尿病、高血压以及其他心血管危险因素。2009 年新医改实施之初我国启动了6项重大公共卫生服务项目，其中第2项即为农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查项目。国家基本公共卫生服务项目 12项服务中 5 项直接与慢性病防控相关，包括城乡居民健康档案管理服务、健康教育服务、老年人健康管理服务、高血压患者健康管理服务、11型糖尿病患者健康管理服务。

3.4 全民健身条例和全民健身计划制定

2009 年，国务院总理温家宝签署第 560 号国务院令，公布《全民健身条例》，目的是促进全民健身活动的开展，保障公民在全民健身活动中的合法权益，提高公民身体素质。国务院印发的全民健身计划（2011—2015 年）明确指出，到 2015 年，每周参加体育锻炼活动≥3 次、每次≥30 min，锻炼强度中等以上的人数比例达＞32%。

3.5 开展全国性慢性病死亡及危险因素监测

我国从 1990 年开始死因监测，2008 年采用了死因登记报告系统进行网络直报，目前全人群死因监测覆盖全国 90%的县（市、区）。2004 年开始慢性病危险因素监测，目前共设 162 个监测点，监测范围覆盖全国 50%的县（市、区）覆盖近 10 万人。1959，1982，1992 和 2002 年开展了 4 次全国性的营养调查，并在2010—2012 年开展了第 5 次营养与健康综合性调查，共设 150 个监测点，营养状况监测已经覆盖全国 15%的县（市、区）。我国的肿瘤登记工作从 20 世纪 60 年代1 个城市和 1 个农村县开始，到 2011 年全国肿瘤登记点增至 193 个，已覆盖 31 个省（市、区）和 1.95 亿人口。另外我国还开展全国高血压调查、全国糖尿病调查、慢性阻塞性肺部疾病调查、全国吸烟调查和盐摄入基线调查等专项调查。

4 我国慢性病防控面临问题

4.1 慢性病防控未纳入政府工作优先领域，缺乏顶层设计

2011 年 9 月召开的联合国慢性病防控高级别峰会，呼吁各国将预防和控制慢性病作为政府的优先工作来抓，但是我国仍未将其纳人政府工作的优先领域。2012年 5 月出台了《中国慢性病防治工作计划（2012—2015）》，尽管由 15 个部委共同发文，但该文件由卫生部门主导，发文号为“卫疾控发（2012）34 号”，在中央政府层面（国务院）没有召开过一次慢性病防控为主体的会议，还未将慢性病防控作为社会发展的重要问题。我国慢性病防控所遵循的原则、制定的策略和采取的技术措施已经比较成熟且国内外差距不大，针对 WHO及国际先进非传染性疾病防控策略，我国卫生部及部分省市已经行动起来，但大多还停留在项目层面，慢性病防控还缺乏顶层设计。

4.2 慢性病防控多部门合作机制未建立

健康社会决定因素分布的不公平导致了健康不公平，这是公共卫生和医疗卫生服务所无法解决的，社会经济状况、社会排斥、工作或失业、社会支持、食品及交通环境等社会因素对慢性病的影响是卫生部门无法干预的，对吸烟、身体活动不足及不健康饮食等行为危险因素的控制也是单个卫生部门所无法达到的。我国慢性病防控多停留在卫生部门内部，多部门合作机制尚未形成。主要表现在：（1）我国尚没有针对慢性病防控或健康促进的国家级组织机构，缺乏多部门合作的平台；（2）缺乏可持续的慢性病防控多部门行动的筹资机制。当前，针对慢性病的投人多在二级预防（筛查，早期诊断）层面，需要多部门合作的危险因素一级预防，如控烟、减盐、身体活动等多以项目形式开展，大多未列入财政预算，缺乏可持续性。

4.3 慢性病防控缺乏法律依据，执行难度大慢性

病防控缺乏权威的国家级政策和系统的法律法规，虽然 2009 年国务院颁布《全民健身条例》，具有较强的法律和制度约束力，但该条例仅涉及1个慢性病危险因素，且相关健康评估及健康促进的内容不足。针对健康促进和预防保健的国家法律和国家层面的烟草控制法尚未制定，室内公共场所禁止吸烟、全民健身计划等工作执行难度大。

4.4 干预效果不明显，慢性病综合干预理念和模式

尚未形成以高血压和糖尿病为例，1991、2002 和2012 年三次全国性高血压调查显示，15 岁人群高血压知晓率分别为 26.3%、30.2%和 35.0%，治疗率分别为12.1%、24.7%和 30.0%，控制率分别为 2.8%、6.1%和 10.0%，虽然 3 项指标均有改善，但改善程度不明显。2012 年卫生部门医改监测数据显示：我国高血压管理7800 万人，糖尿病管理 1858 万人，依据 2010 年全国慢性病及其危险因素监测结果＞18 岁高血压患病率为33.5%，糖尿病患病率为 9.7%，推算 2012 年我国＞18 岁高血压患者和糖尿病患者数分别为 3.615 亿和 1.047 亿（2012 年全国人口数 13.5404 亿，＞18 岁人口占 79.7%），估算高血压和糖尿病的管理率分别为 21.6%和 17.7%。本课题前期研究估计城市高血压和糖尿病的漏诊率分别达到 46.1%和 53.7%，规范化管理率分别为 13.8%和10.3%，造成高血压和糖尿病的低诊断率、低管理率、低控制率原因复杂，其中缺乏适宜的社区卫生服务慢性病干预措施是原因之一，慢性病应对仍然以单因素或按项目管理为主，尚未形成慢性病及其危险因素的综合干预理念和模式。

5 应对策略

5.1 将慢性非传染性疾病防控列入中国健康发展的优先领域

慢性病的技术策略已经明确，但在政治决策上仍被忽视。2010 年中国的人类发展指数位列世界第 89 位，健康期望寿命为 66 岁，较二十国集团中的主要发达成员国少 10岁；我国“十二五”发展规划纲要提出人均出生期望寿命要增加1岁，要实现这个目标，慢性非传染性疾病死亡率的降低至关重要，我国在感染性疾病和母婴疾病等方面提升预期寿命空间很小，只能从非传染性疾病、伤害等方面争取提高预期寿命的空间；缩小与发达国家在健康上的差距以及完成“十二五”发展规划纲要的任务，要求我国将慢性非传染性疾病列为健康发展的优先领域，采取提高慢性非传染性疾病的政治优先级的策略，提高其在发展工作中的优先程度。

5.2 明确政府主导作用，将健康融入所有部门政策

首先，加强各级政府在慢性病防控中的主导作用，包括立法、规划、投人、监管等方面的责任，逐步建立和完善慢性病及危险因素控制相关的法律、法规以及标准体系。其次，强化政府在公共政策的制定以及慢性病防控运行机制中的决定作用，尤其要重塑公共卫生体系以阻击慢性病肆虐和流行，保证国家对医疗服务供给的主体地位。2011 年 9 月第 66 届联合国慢性非传染性疾病高级别会议指出，应对风险因素和社会决定因素超越了单个卫生部门的能力，需要非卫生部门的强力参与。健康融人所有政策（Health in All Policies，HiAP）是通过卫生部门之外的其他部门的政策和行动，实现改善居民健康的目的。其核心是确定非卫生部门可以采取行动的健康决定因素，改进这些决定因素促进居民健康。我国应该借鉴该策略，把防控非传染性疾病纳人到所有政府部门的政策中，建立跨部门的合作机制，动员社会组织和居民广泛参与，从法律、政策和规划等各个方面采取行动，有效控制慢性非传染性疾病危险因素和决定因素。

5.3 加强国家慢性病防控行动计划的制定、监测和评估

根据国家能力、慢性病流行严重程度、社会经济发展、卫生体制现状、防控措施（干预）实施难易程度确定我国慢性非传染性疾病防控的近期及远期行动计划。目前我国应首先将减盐、控制体重、缺乏体育锻炼、不健康饮食、控烟等可控的行为危险因素列人“行动计划”。国际上“将健康融人所有政策”“控烟”及“减盐”等策略开发和实施的整个过程均进行了系统的监测与评估，我国应建立慢性病危险因素行动计划的监测与评估制度。

5.4 建立“三位一体”慢性病管理机制，夯实基层

慢性病防控工作慢性病防治应关口前移、重心下沉，基层医疗卫生机构是慢性病防控的第一道防线。随着公共卫生服务均等化推进，基本公共卫生服务经费逐年增加，基层高血压、糖尿病管理工作逐年加强，基于我国目前基层医疗卫生机构能力较弱，要发挥疾病预防控制专业机构、综合医院和专科医院的优势，建立疾病预防控制中心、综合医院和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病管理机制，明确各类机构在慢性病管理工作中的职责。疾病预防控制中心制定工作计划和策略、业务指导和培训、质量控制督导考核及评估;综合医院和专科医院作为治疗主体，主要负责落实信息化双向转诊、技术培训和指导、慢性病及其并发症的诊断和救治;基层医疗卫生机构作为管理主体，主要负责慢性病患者的全程管理，接受专业公共卫生机构和医院的指导和培训。

5.5 开展以病人为中心、以社区为基础且可持续的慢性病综合干预

国内外研究和实践证明，综合的干预方法能够促进有限资源获得更有效的利用，1980—2000 年间美国采取心血管疾病危险因素综合控制，冠心病死亡率降低了43%。IMPACT 模型定量分析发现，胆固醇降低的贡献占 43%，高血压降低的贡献占 39%。当前在慢性疾病疾病防控中要发挥慢性病的综合策略和整合策略。综合策略就是将全人群干预策略和高危人群干预策略结合起来，把健康管理和疾病管理结合起来，提高慢性病干预的可行性和持续性。整合策略就是针对多种疾病的共同危险因素（如吸烟、不合理膳食和少体力活动）或者一种疾病的多种危险因素（如降压、减肥和控制血脂预防冠心病）而采取措施，以提高慢性病干预效率。基于此，我国将综合策略和整合策略有机结合，综合干预危险因素，遏制主要慢性病发生率及死亡率的上升，有效防控慢性病。

5.6 动员全社会广泛参与，提升个人防控能力

无论是健康管理，还是疾病管理，只有激发慢性病患者或高危人群的自我意识，才能取得成功。因此首先应该将慢性病防控工作与精神文明建设、文化建设相结合，在全社会形成积极预防慢性病，倡导健康生活方式，抵制不健康行为的社会氛围。其次，充分调动社会团体、非政府组织等机构的积极性，建立合作伙伴关系。再次，个体应主动学习健康的知识，提高自身健康意识，采取有利于预防慢性病的各种措施和行为，提高自身的防病能力。

【作者单位：卫生部卫生发展研究中心】

（摘自《中国公共卫生》2014 年 1 期）