辨证论治产后轻度抑郁症患者的临床观察

李 丽

辨证论治产后轻度抑郁症患者的临床观察

李 丽

目的探讨辨证论治产后轻度抑郁症患者的临床疗效。方法选取2013年10至2015年11月就诊的产后轻度抑郁症患者56例为研究对象，其中肝郁化火19例，心血不足22例，血瘀气逆15例，对所有患者进行辨证论治，同时结合心理疏导，积极了解患者心理状态，尽可能找出致其抑郁的因素，观察治疗效果。结果所有患者中，治愈18例（32.1％），好转36例（64.3％），未愈2例（3.6％），总有效率96.4％。结论中医药辨证论治产后轻度抑郁症患者疗效满意，联合心理疏导，能尽快帮助产妇脱离抑郁状态。

产后抑郁症；郁证；辨证论治；中医药治疗

产后抑郁症是指产妇在产褥期内出现的抑郁症状，是妇产科常见病和多发病，常合并多种症状，情况较为复杂，为临床常见的情感性精神障碍性疾病。其发病率约为 30％，主要表现为心情压抑、沮丧，情绪淡漠，甚至焦虑、恐惧、易怒，夜间加重，哭泣、忧郁、烦闷为主的情绪障碍；自暴自弃，自罪感，对周围人际关系不协调，充满敌意；对生活失去信心，甚至产生自杀倾向，无明显器质性病变及阳性体征[1]。许淑娟认为，产后抑郁症是产褥期精神疾患，涉及认知、行为、情志等多个方面，不仅影响产妇身心健康及产后恢复，严重者甚至出现伤婴行为，对婴幼儿心理、行为、智力发育及成长亦会产生不良影响[2]。西医治疗以药物为主，多按神经官能症、癔病、抑郁症进行治疗，常用药物如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀等，均存在一定依赖性，不良反应较大，患者依从性不高。中医药辨证论治，结合患者具体情况，因人而异，具有独特优势，本研究就辨证论治产后轻度抑郁症患者 56例进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年10至2015年11月就诊的产后轻度抑郁患者56例为研究对象，所有患者产后病程10～40 d；第1胎50例，第2胎6例；其中肝郁化火19例，心血不足22例，血瘀气逆15例。病例入选标准：①年龄25～36岁；②辨证分型：肝郁化火、心血不足、血瘀气逆；③患者均知情同意，并签署了知情同意书；排除严重心、肝、肾等脏器功能损伤，精神病、病情危笃或疾病晚期，依从性较差，正在接受其他治疗，影响本治疗的疗效判定。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断 参照《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》[3]：①情绪抑郁；②对多数甚至全部活动缺乏兴趣；③体重变化显著（下降或增加）；④存在失眠或睡眠过度情况；⑤精神运动性兴奋或阻滞；⑥常感疲劳或乏力；⑦遇事感到毫无意义或有自罪感；⑧思维力减退或注意力涣散，难以集中；⑨反复出现死亡想法。出现以上症状≥5条，且必须具备①②两条，持续时间≥2周。

1.2.2 中医诊断 参照《中药新药临床研究指导原则》[4]。①肝郁化火：性情急躁易怒，胸闷胁胀，乳汁涩少、质稠，乳房扪及硬节、胀痛，口干口苦，大便秘结，头痛、目赤，耳鸣，舌红苔黄，脉弦数；②心血不足：精神抑郁，沉默寡言，悲伤欲哭，夜寐不安，心悸怔忡，恶露量多，神疲乏力，面色苍白或萎黄，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力；③血瘀气逆：情志烦乱，哭笑无常，少寐多梦，产后恶露不下或下而不畅，色紫黯有块，小腹疼痛拒按，舌黯有瘀斑，脉弦或涩。

1.3 治疗方法对所有患者进行辨证论治：①肝郁化火：治宜疏肝解郁，泻火安神。柴胡、当归、白芍各10 g，茯苓15 g，白术10 g，牡丹皮、栀子、甘草各 15 g；兼见乳汁少，加漏芦、穿山甲、王不留行；如乳房胀硬热痛，触之有块，加丝瓜络、路路通、夏枯草；如身热加黄连、蒲公英以清热。②心血不足：治宜养血滋阴，补心安神。人参、玄参、丹参各15 g，生地黄30 g，白茯苓、五味子、远志、桔梗各15 g，当归、天冬、麦冬、酸枣仁各20 g；兼少气懒言，加黄芪、木香。③血瘀气逆：治宜活血化瘀，镇逆安神。桃仁、柴胡15 g，香附20 g，赤芍、半夏各15 g，青皮、陈皮、桑白皮各10 g，苏子、甘草各15 g；兼见少寐多梦，酌加龙骨、牡蛎、酸枣仁。上方水煎300 ml/剂，100 ml/次，口服，治疗14 d为1个疗程，连续治疗2个疗程后统计患者的治疗效果。药物治疗的同时结合心理疏导，积极了解患者心理状态，尽可能找出致其抑郁的因素，医护、家属多体贴、关怀患者。

1.4 疗效评定标准参照《中国精神障碍分类与诊断标准》[5]《心理卫生评定量表手册》[6]制定疗效标准。痊愈：汉密顿抑郁量表（HAMD）评分减少＞75％，症状显著改善；好转：HAMD评分减少25％～75％，症状得到一定改善；未愈：HAMD评分减少＜25％，症状未改善。总有效率（％）=（治愈例数+好转例数）/总例数×100％。

2 结果

连续治疗 2个疗程后，所有患者中治愈 18例（32.1％），好转36例（64.3％），未愈2例（3.6％），总有效率96.4％。

3 典型病例

王某，30岁，公司职员。主诉情绪低落、精神恍惚，失眠、纳差2周余；3周前剖宫产下一子，而后逐渐出现情志不畅、心绪不宁等，对家属感到厌烦，对新生儿平淡，对周围事物没有兴趣，体重逐渐下降。刻诊：心悸怔忡，面色无华，唇舌色淡，失眠多梦，注意力难以集中，胸胁胀痛，纳差，脉细弱，月经规律，无痛经，孕一产一，实验室检查未见明显异常。诊断：产后轻度抑郁（心血不足兼肝气郁结）。治法：养血安神、疏肝解郁，给予阿胶10 g，人参、当归各15 g，白茯苓、香附、青皮、柴胡、山楂各 15 g，五味子、远志、酸枣仁、百合各20 g，甘草15 g，上方水煎300 ml/剂，100 ml/次，口服。适当食补，如甲鱼汤、乌鸡汤、猪肝等，同时予以心理疏导安抚孕妇，帮助其有效疏导不良情绪。治疗 1周后，情绪明显好转，面色红润，失眠显著改善，纳差无明显改善，减五味子、酸枣仁、远志至10 g，加麦芽、陈皮、神曲、怀山药各15 g，继服1周，诸症好转。

按：本患平素性格内向、多愁善感，孕产后，耗伤气血，加之初产，情绪紧张，肝气郁结，加重气血损耗，遂出现上述症状。根据病因病机，投以养血安神、疏肝解郁，灵活用药，人参、阿胶等补气补血，柴胡、香附等疏肝解郁，五味子、百合等安神养心；同时进行适当食补，补充元气，帮助患者尽快恢复。治疗1周后，精神状态、睡眠明显好转，减五味子、远志等用量。但纳差未见显著改善，考虑食补可能过于油腻，碍于胃气，中医认为脾胃为气血生化之源，故加麦芽、陈皮等健脾和胃，促进脾胃功能恢复，有助于疾病康复。

4 讨论

产后抑郁症的发生受妊娠因素、社会因素、家庭因素、心理因素等多方面影响，致病因素复杂。根据产后抑郁症临床表现，可归属“郁证”范畴，严重者甚至表现为“癔证”“狂证”[7]。《类证治裁》记载：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳，临床以心情抑郁，心烦急躁，多思善虑，……悲伤欲哭”[8]。随着现代社会生活节奏的不断加快，女性生活、工作、学习压力随之增加，高龄产妇逐渐增多。宋雪桦总结发现，高龄由于年龄较大，生殖能力降低，且可能伴随其他内科疾病，其妊娠分娩过程中普遍存在紧张、恐惧等不安心理，产后抑郁症发病率明显高于年轻产妇[9]。若未能对这一特殊心理时期进行及时、有效的干预，则可能发展为精神疾患，给患者个人及家庭带来极大影响。著名医家傅山将本病分为躁狂型、抑郁型，均以大补气血为本，辅以安神定志，新病不久，产时瘀血未去，先服生化汤等活血化瘀，后行滋补；病之愈久，疗程亦愈长，则需坚持服药[10]。

女子以肝为先天，受情志等因素影响，产后妇女情绪波动明显，易导致肝郁化火，出现胸胁满闷、情绪不宁、不思饮食、大便不调等症状，根据病因病机，投以疏肝解郁之法。部分患者因气郁日久化火，终致实证，如《景岳全书》记载：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”[11]，情志不畅，肝气郁结，肝郁化火，日久伤阴血，累及肾，阴虚火旺，可成虚损证候。

女子以血为本，血既赖气生，又赖气行。在妊娠过程中，由于失血耗气，气随血脱，致阴血方虚，脏腑失养，是其病理基础。本病发生多为气虚血亏，脏腑失荣，心神失养，以虚证为主。多愁善感，性格脆弱为女性特征，在气血俱虚基础上，又可加重病情，心血不足亦成为常见证型。徐春芳等以天王补心丹合四物汤（补心丸）治疗产后抑郁，结果治疗总有效率达100％，且未出现严重不良反应，认为补心丸是治疗产后抑郁症的理想药物[12]。

还有研究发现，产后抑郁最多见的是气虚血瘀，依次为心脾两虚、肝气郁结、血虚血瘀[13]。笔者发现，血瘀气逆亦是产后抑郁常见证型，以恶露不下，紫暗有血块，腹部刺痛为特点，投以活血化瘀、镇逆安神之法，疗效显著。

中医药辨证论治，根据不同证型，既注重共性，又强调兼顾个性，针对不同的病因病机，准确用药，兼顾他症，做到因人而异，随证加减，体现出中医药治疗产后抑郁的独特疗法与优势所在。金涛认为，产后抑郁多责之心肝两脏，将本病归结为肝气郁结，兼有血瘀或血虚、肝郁化火、心气虚、心血虚、心阴虚六种证型，在辨证论治基础上加用抗焦虑抑郁中药，配合运动疗法等，收效甚佳[14]。蔡香君认为，中医药能充分发挥多中心、多靶点治疗优势，尽快摆脱抑郁，安全有效[15]。施国惠研究发现，单纯中药治疗产后抑郁比单用西药疗效更好，与西药联用，可提高西药疗效，减少西药用量，降低不良反应[16]，对产后母乳喂养具有一定意义。

产后抑郁症的用药应根据亡血伤津、瘀血内阻、多虚多瘀等临床特点，做到“勿拘于产后，亦勿忘于产后”，结合具体病情，因人因证，灵活掌握，辨证施治。杨歆科和唐启盛强调，调整脑神的重要性，提出“补虚祛瘀，颐脑醒神”的治疗大法[17]。临床实践，亦遵仲景之训，产后气血俱去，多为虚证，但亦有不虚者，全实者，治疗当随证随人，辨清虚实，不得执有诚心，概行大补，以致助邪[11]，充分体现了中医药因人因病论治的独特优势。

除有效的药物治疗外，临床治疗亦强调进行积极有效的心理疏导。唐启盛等提倡在应用药物治疗的基础上，可通过怡神养形与调形治神，加强对产妇心理护理与健康教育，有条件的医疗机构可以开设专题讲座[18]。从孕期开始，向患者及家属普及早期识别，产前教育，普及妊娠、分娩等相关知识，减少产妇由于分娩、妊娠而产生的紧张、焦虑情绪，帮助产妇完成自我分析，自我化解，增强产妇信心，完善自我保健，对促进疾病转归具有积极作用。

综上，中医药辨证分型治疗产后抑郁症患者疗效显著，联合心理疏导，能尽快帮助产妇脱离抑郁状态，值得深入研究并推广。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.02.032

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李丽（1973-），本科学历，学士学位，社区办主任，主治中医师。研究方向：中医妇科