半夜生病愁煞人

白剑峰

最近，北大教授刘国恩遇到了一件尴尬事：儿子从国外回来，半夜突然肚子痛得厉害。是忍一忍到天亮，还是马上去医院？由于无法判断病情轻重，一家人犹豫不决，焦虑不安。儿子问，附近有没有夜里开门的私人诊所？刘国恩摇摇头。为了不耽误病情，刘国恩只好开车去了较远的某三甲医院。经医生诊断并无大碍，父子才放心回家。刘国恩说：“假如有家庭医生，电话就能解决问题，何必半夜三更跑医院呢？”

刘国恩父子的经历，反映了我国医疗资源供给与需求不匹配的尴尬。“小病到社区，大病到医院”，是医改的重要目标之一。究竟何为小病、何为大病？老百姓很难自己评估，需要有经验的医生来判断。但是，在我国医疗体系的“金字塔”中，大专家主要聚集在三甲医院的“塔尖”上，社区医生身居“塔底”，普遍存在学历低、职称低、知识老化、经验缺乏等问题，无力承担健康“守门人”的职责。尽管部分居民有了签约的家庭医生，但医患关系较为松散，服务项目也很有限。家庭医生主要以门诊看病为主，很少提供上门服务，难以满足居民多样化的需求。例如，早晨社区医生上班，居民也上班；晚上居民下班，社区医生也下班。假如居民夜间遇到病情，根本找不到家庭医生，只能到大医院看急诊。这样一来，不少居民逐渐对家庭医生失去兴趣。

那么，发达国家的家庭医生为何不“偷懒”？主要原因是激励机制不同。例如，英国全科医生数量约占医生总数的50%，承担了全国约90%的门急诊服务，成为国家卫生服务体系的中坚力量。全科医生约25%受雇于政府机构，领取固定薪酬，其余75%为自由执业者，他们或自办诊所，或合伙开办诊所，自主经营，自负盈亏。政府主要采取按人头付费的方式，购买全科医生的服务。英国实行严格的社区首诊制度，居民只有通过全科医生转诊才能到医院看病，否则医院不收治，医保不报销。但是，居民拥有自主选择全科诊所和全科医生的权利。全科医生要想获得更高收入，就必须比服务、拼质量，多签一个人，多挣一份钱。

相比之下，我国社区全科医生都有事业编制，收入主要来自固定薪酬，旱涝保收，普遍缺乏积极性。要想改变这种现状，必须建立正向激励机制，让医生通过竞争获得合理薪酬。谁的签约人数多，谁的服务质量高，谁的报酬就丰厚，优劳优得，上不封顶，这样才能产生“鲶鱼效应”，激活“一潭死水”。当前，我国社区卫生服务机构以公立为主，私人诊所极少，相互缺乏竞争，活力严重不足。今后，政府应破除社会力量进入医疗领域的不合理限制和隐形壁垒，引导社会力量增加基层医疗卫生资源供给，并逐步探索医生自由执业，鼓励医生开办诊所，以此建立竞争性的分级诊疗制度。同时，将所有符合资质的诊所纳入医保定点，允许参保人自由选择任何一家诊所作为首诊机构，让不同身份的医生平等竞争，与居民形成良好的合作关系。如此一来，医保不必增加任何支出，就能购买到更优质的服务。

建立健全家庭医生签约服务制度，是缓解看病难的治本之策，也是医疗服务模式的一场革命。期待更多的好医生流动起来，走出大医院，下沉到社区，把诊所开到居民家门口，让百姓不再为半夜生病而发愁。