负压封闭引流技术治疗足踝部皮肤撕脱伤的临床疗效观察

孔祥全 王曙光 孙斌

261300山东省昌邑市人民医院手足外科(山东潍坊)

负压封闭引流技术治疗足踝部皮肤撕脱伤的临床疗效观察

孔祥全 王曙光 孙斌

261300山东省昌邑市人民医院手足外科(山东潍坊)

目的：探讨负压封闭引流技术对足踝部皮肤撕脱伤的应用效果。方法：收治足踝部皮肤撕脱伤患者42例，清创后一期采用反取皮VSD负压治疗，7～10 d后，观察皮肤成活及创面残留情况。结果：反取皮原位回植皮肤成活率为85.7%，原位回植皮肤成活率低于50%。结论：VSD促进原位回植皮肤成活率，减少住院周期，为治疗足踝部皮肤撕脱伤提供了可靠的治疗方法。

负压封闭引流；皮肤撕脱伤；足踝部

足踝部大面积皮肤撕脱伤是足踝外科专业经常遇到的相对复杂的损伤之一。早期局部处理的好坏，直接影响损伤治疗的效果，若早期处理不规范，直接导致皮肤坏死，深部损伤组织外露，甚至创面感染，给晚期的修复重建增加了困难，影响后期肢体功能的恢复；反之，如果早期进行规范的处理，不仅可以一期修复创面，避免感染，减少并发症，还可以恢复肢体的最佳功能，保留美观的外形。

资料与方法

2012年8月-2016年10月收治足踝部皮肤撕脱伤患者42例，男29例，女13例，年龄为22～58岁，平均35岁。受伤原因：车祸伤22例，机器挤压伤12例，重物砸伤8例，其中合并肌腱损伤22例，骨折31例。创面面积：4 cm× 3 cm～10 cm×14 cm。

材料：VSD是指基于创伤负压引流装置的应用，在创面或装置覆盖部位产生一定的负压状态的医疗技术[1]，VSD敷料为灭菌处理无菌包装的医用泡沫材料，该材料色白，无味，无刺激性，类似湿润的海绵，无细胞毒性、无免疫原性、抗张力强，有良好的可塑性、透水性，对皮肤组织无刺激，不会导致过敏的医用泡沫敷料，具有较好的组织相容性。有两种临床常用的VSD敷料规格：一种是200 mm×100 mm×10 mm，内置2条多侧孔硬质硅塑引流管，直径8 mm，同时引流管内置冲洗管；另一种是200 mm×50 mm×10 mm，内置1条多孔引流管。

手术方法：治疗足踝部皮肤撕脱伤，我们通常采用硬膜外麻醉，然后按下述步骤进行。①彻底清创：早期彻底清创，清除异物及坏死组织是预防感染的最关键环节和能够使创面顺利愈合的基础，假如一期不能彻底清创，创面上仍残留污染异物或者坏死组织，虽经皮肤原位回植，但由于异物存留或者失活组织液化、坏死，给细菌的生长提供了基质，很容易发生感染，致使植皮失败，一期清创同时要进行创面严格止血，保持创面中无活动性出血，避免回植皮肤下积血及皮片飘浮而致使植皮失败，早期清创时尽量缩小创面。②对于撕脱皮肤的处理：由于彻底清创后，必然会造成部分皮肤缺损，一期根据创面周边残留皮肤的血运情况，除血运良好的可以缝合外，大部分创面因为皮肤缺失，多不能直接缝合，由于撕脱皮瓣近损伤中心部表皮多数剥脱，导致真皮层水肿，显微镜下可见坏死现象，深部皮下脂肪明显挫伤，毛细血管外伤性出血，可发生血管内栓塞，继而形成血栓，引发皮肤坏死，是此类损伤的病理特征[2]；③陈吉平等应用VSD治疗四肢大面积脱套伤取得满意的疗效[3]，因此我们也按照创面的大小和形状修剪VSD敷料。小创面修剪时注意不要露出引流管的末端，以避免术后由于负压直接作用于半透明膜，导致引流管末端刺破贴膜而漏气。通常情况下，将海绵物质退出引流管近端1 cm左右，露出引流管远端，剪断远端后再将海绵物质返回后修剪，同时皮针缝合原引流管口，避免负压作用导致引流管刺破贴膜而漏气。④封闭创面[4]：清洁创面周围皮肤，并用干纱布擦干，用生物半透薄膜将VSD敷料、引流管和周围正常皮肤一起疏松覆盖密封，避免过紧，过紧在负压作用下会影响远端血运，半透膜覆盖范围应超过创缘5 cm，防止漏气。⑤持续负压吸引：将引流管接负压吸引装置，维持在-50～-175 mmHg的压力，相对低负压吸引，即能促进创面愈合，皮肤成活，又能避免因压力较高影响远端的血运。⑥高洪辉等研究发现由于持续负压吸引出大量的营养物质[5]，所以要进行必要的营养支持疗法。术后7～10 d祛除VSD，反取皮原位回植皮肤大部分成活，成活面积低于50%，清创后继续以VSD覆盖创面，促进肉芽生长，二期植皮，全部愈合。

结果

42例患者经7～10 d持续负压封闭引流后7～10 d祛除VSD，反取皮原位回植皮肤8例80%成活，18例70%成活，10例60%成活，4例40%成活，2例20%成活，VSD覆盖创面无一例发生感染，原位回植皮肤成活率达85.7%。

植皮成活面积评价标准：皮瓣成活面积≥75%、50%～75%、30%～50%、＜30%分别为优、良、中、差4类，获得优8，良26例，中4例，差2例。术后随访1～2个月，原位回植的皮肤成活患者无破溃等并发症，皮肤柔韧性良好。

讨论

影响植皮成活的因素：多种因素均会影响原位回植皮肤成活率，常见原因包括原位皮肤挫伤重，无法重建血运；皮下积血，创面残留坏死组织液化导致皮下积液，创面感染，皮片滑动移位等。由于以上影响因素的存在，即使创面筋膜组织尚完好，Ⅰ期回植的撕脱皮肤仍然具有较高的坏死发生率。我们研究发现做成保留真皮下血管网皮片原位回植，并将皮片上戳多个小孔，小孔与皮片比例约1:1，致使皮片面积增大1倍，即能够充分引流，又能够促进皮肤成活。因此合理处理创面，判断原位回植的皮肤损伤程度，皮片保留层次、小孔大小、VSD负压设置等对原位回植皮肤的成活起到决定作用。

VSD术后注意事项：VSD术后的观察和处理也是十分重要的环节。我们通过临床应用，有以下几点体会：①密切关注负压装置是否持续有效，负压引流系统密封是否严密；如果发生漏气，应及时查找原因，通常情况下是由于半透明结合部位及引流管封管不严导致漏气，常伴有负压不足的情况，可将漏气部位用小片半透膜进行封闭。②应保持引流管通畅，一旦发生引流管堵塞，可采用捏挤堵塞部位的方法，如无效可打开距堵塞处最近的“Y”型接头，注入无菌生理盐水反复冲洗，直至引流通畅。③观察肢体末梢血运。压力过大时会引起肢体末梢血运减少，可通过减少负压值的方法缓解，通常情况下无需祛除VSD。④必要情况下可适当使用止痛药物缓解患者的疼痛症状，也可以采用降低负压的方法，一般情况下经过数日后患者会逐渐耐受，然后再将负压值逐步提高至正常恒定值。

VSD技术的适应证：①体表化脓性感染、溃疡、褥疮；②急、慢性骨髓炎创面的引流；③关节感染需切开引流者；④开放性骨折可能合并感染者；⑤骨筋膜室综合征切开减张创面的暂时覆盖；⑥严重的软组织挫裂伤及软组织缺损；⑦术后切口感染；⑧大的陈旧性血肿或积液；⑨植皮术后的植皮区等。但应用在骨外露的创面上，仅作为暂时覆盖，祛除VSD后仍需组织瓣移植术覆盖创面。

禁忌证：①恶性肿瘤术后的伤口；②有出血性素质患者的伤口；③与体腔或内脏相通的瘘性伤口等；④未经治疗的骨髓炎；⑤吻合口部位；⑥创面内有坏死组织存在；⑦创面内有裸露的动、静脉，器官和神经。

[1]裘华德.负压封闭引流技术介绍[J].中国实用外科杂志,1998,18(4):233-234.

[2]肖合铭,郇秀双.四肢大面积皮肤撕脱伤42例治疗分析[J].中国临床医生,2010,38 (2):38-39.

[3]陈吉平,张勇军,张迪华,等.四肢大面积皮肤脱套伤的治疗体会[J].医学信息,2010, 10(2):157-159.

[4]段军,张远金.封闭式负压引流技术应用于植皮术的临床疗效[J].中国修复重建外科杂志,2011,25(2):251-252.

[5]高洪辉,李国鹏.持续封闭负压引流应用在骨科创伤中的疗效观察[J].中国实用医药, 2013,24(8):26-27.

Observation on the clinical curative effect of vacuum sealing drainage in the treatment of ankle skin to the tear off wound

Kong Xiangquan,Wang Shuguang,Sun Bin
Department of Hand and Foot Surgery,the People's Hospital of Changyi City,Shandong Province(Weifang City of Shandong Province)261300

Objective:To investigate the effect of vacuum sealing drainage tear degloving injury in ankle skin.Methods:42 cases with ankle skin avulsion injury were selected,after debridement,the anti skin VSD negative pressure treatment,then the skin survival and residual wound were observed after 7～10 d.Results:The survival rate of in situ skin grafting was 85.7%,and the survival rate of skin graft was less than 50%.Conclusion:VSD can promote the in situ replantation survival rate of skin,reduce the hospitalization period,and also provide a reliable treatment for degloving injury of ankle skin avulsion.

Vacuum sealing drainage;Skin avulsion injury;Foot and ankle

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.8.27