深化基层医疗机构改革，创新二级医院新模式

415000湖南常德市第一人民医院

党中央、国务院为了深化医疗卫生服务体制改革，这些年来先后出台了一系列重大政策和指导性意见。其中如基层医疗机构(乡镇卫生院、城镇社区医疗卫生服务中心，又称一甲或一乙医疗服务机构，简称基层医疗机构)实行药品零利润管理、分级诊疗、双向转诊等管理办法。但从实行的情况来看，还有待分析与反思或进一步完善的地方。

情 况

国家医疗卫生服务体制改革系列政策文件的出台，体现了党中央、国务院高度重视医疗卫生事业的进步与发展，已将其纳入国家战略发展的计划和目标。

国家对基层医疗机构实行统筹统办，全民所有制，设置人员编制、保工资和基层医疗服务活动经费，有计划地定时、定期提供医疗服务装备和新建基础服务设施及维护、维修等，巩固、稳定与发展了基层医疗服务体系。保障了全国人民的基本医疗，提高了人民的身体健康水平，减轻患者的经济负担，在一定程度上缓解了城乡居民看病贵、就医难的问题。

不 足

国家医改政策好，中央和省财政经济补偿刚性有力，能及时到位，但地方财政经济补偿因各自经济发展水平不一，拖欠或无钱补偿现象较突出；基本药物零差价补偿不能及时到位，甚至有截留中央和省财政经济补偿现象发生。

有些地方医疗卫生主管部门的管理与考核办法欠科学、公平，导致一些基层医疗机构产生了新的大锅饭、平均主义分配现象有所抬头，工作人员不作为、不进取，得过且过、混时度日思想存在。

国家出台的分级诊疗制度和双向转诊管理办法，本意是提高基层医疗机构的经营管理水平和保证医疗服务质量，但“一刀切”使基层医疗机构无手术资格，导致一些基层医疗机构不敢接诊急诊手术患者或孕产妇，使得一些患者的疾病不能得到及时有效的救治而不治。

基层医疗机构医护人员不安心、队伍不稳定、人才欠缺、技术水准偏低、怕医疗风险、怕责任事故、小病试着治、大病往外推，导致县级二甲医院与省、市级三甲医院患者暴满，出现了医院现有的医疗服务设施设备超负荷运转，不堪重负，医院管理难，医务人员累，患者不满意的情况。

有些地方农合、医保管理部门管理制度欠完善或监管不力、把关不严，部分基层医疗机构投机取巧套取农合、医保报销经费现象存在。

创新二级医院新模式

根据对以上结果和不足的分析与反思，本作者特设计基层医疗机构办医新模式如下：①国家医改政策支持，鼓励全民创业、社会办医，对公立医疗机构实行股份制、合作制、混合制、托管制等多元化的办医新模式；推行和引导公立医院医生多点执业。国家新医改已经启动，发达省份或沿海省市已走在前列，并有很多经验或模式借鉴。②基层医疗机构是基础，机构多、范围广、技术弱、应急差。因此，国家医改政策不宜“一刀切”，应允许全国20%的基层医疗机构办成二甲或二乙的地方区域中心医院，配合周边4～5家卫生院或社区医疗服务中心。③开办二级医疗(二甲或二乙医疗业务)的基层中心医院应具备的基本条件：在周边5～6家卫生院中地理环境优越，人流、物流、交通流等发达，医疗市场资源较好，经济水平较高，基础设施和人才技术力量较好。但要防止“一窝蜂”乱办医的现象发生。④开办二级医疗的基层中心医院“五不变”原则：基层中心医院必须坚持共产党的领导，走社会主义市场化的办医道路，开展“一院二制或多制”的合作共赢办医方式。即坚持原有的基层公立医院性质不变，原有的一级医疗-公共医疗卫生服务与防疫为主体的服务功能不变，原有的产权(国家所有)不变，员工的身份不变，国家拨款、拨物、拨工资+补偿等待遇不变。⑤开办二级医疗的基层中心医院办医方式：在“五不变”原则的前题下，在中央和地方政府的有力支持下，基层中心医院可以用原有的医疗机构名称、产权、场地、医疗用房基础设施设备、一定的资金等为股本，或作为合作办医的基本条件，再引入当地二甲以上的品牌医院专家医疗技术与资金作支撑进行合作，也可引入第三方资金共同合作。⑥在合作办医的过程中，因场地面积、房屋面积等不够，请求政府支持。医院规模最好占地30～50亩，编制床位300～500张，公立性质为主，社会主义市场化的经营合作方式为辅；以大众化医疗需求-综合医疗为主，1～2个特色专科为辅；还可养老托老院所或中心配套联办。基层中心医院现有职工在完成现有本职工作的前题下，因医疗业务工作需要可以兼职二级以上医疗业务工作，合法拿双份报酬。⑦鼓励专家挂帅、社会办医。即在多点执业支持政策的前提下，积极鼓励专家特别是首席专家挂帅组织医疗技术专家团队，整合社会资本，在没有开展二级以上医疗业务的10万人口的中心区域开办民营性质的二级医疗服务机构。

基层中心医院办医新模式的市场效益分析与预测

可以从根本上解决二甲以上医院看病贵、看病难问题，有效地分流，缓解医院患者拥挤不堪、人满为患的压力，能很好地管控二甲以上医院不科学、不实际的盲目扩张规模问题。

可以充分地发挥二甲以上医院的品牌、人才、医技、质量、管理、市场等各项优势，和基层中心医院合作联办二级(二甲或二乙)医疗业务，统一协调管理，统一调度专家，互动互助，资源共享，双向转诊，帮助培养人才，提高医疗技术和服务质量，注重医疗安全管控医疗风险。

实行社会主义市场化经营管理办医模式，即股份制、合作制、混合制或托管制等，能提高医院管理水平，巩固和扩大医疗资源和市场份额；合作医院的软实力和经济实力、员工报酬和福利待遇等都会得到显著提高。

能很好地和基层中心医院及所辖的卫生院、中心或站所等建立起互通有无的三级联网绿色医疗服务通道，引导医务工作者树立起“精医求治”，讲医德、精医技、求质量、重安全、多奉献的工作作风。使得一些危急重症患者能得到及时有效的治疗，有效减少患者的死亡率和医疗差错率。

各中大型医院的优质技术资源下延，中级或专家级医生多点执业将有广阔的市场和巨大空间，能极大地满足当地患者的刚性需求；患者不出门不进城就能享受到二级以上优质医疗服务，患者就医方便简捷，医疗费用与生活成本将降低30%左右，同时降低办医成本。