心房颤动左心耳封堵术的围手术期护理配合

李媛玲 黎明 钟健

护理标准前研究

心房颤动左心耳封堵术的围手术期护理配合

李媛玲1黎明1钟健2

目的总结心房颤动（AF）患者左心耳封堵术（PLAAO）的围手术期护理配合经验。方法回顾性分析18例在我院导管室成功完成PLAAO术的AF患者，分析围手术期护理经验，以及围手术期和术后3个月的并发症情况。结果18例患者均按上述护理步骤顺利完成手术，围手术期均未出现心包填塞、封堵器脱载、穿刺侧腹股沟渗血、皮下血肿等并发症。术后3个月，15例随访患者均未出现封堵器移位、左心房血栓形成及新发血栓栓塞事件，另3例失访。结论积极、有效的的围手术期护理配合有助于提高AF患者PLAAO的成功率和安全性。

心房颤动；经皮左心耳封堵术；围手术期；护理

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是常见的心律失常之一，在人群中的发病率为1%～2%。血栓栓塞并发症是AF致死、致残的主要原因[1]，而脑卒中则是主要的表现类型。既往研究显示[2]，AF导致脑卒中的栓子约90%来源于左心耳；而外科切除左心耳后，可将AF患者继发脑卒中的风险降低近12倍[3]。近年来，随着介入耗材及技术的发展，经皮左心耳封堵术（percutaneous left atrial appendage occlusion，PLAAO）因其微创、疗效确切、安全性高等特性，已逐渐成为预防非瓣膜性心房纤颤所致血栓栓塞事件的另一选择[4]。我院自2015年9月—2017年3月共完成18例PLAAO，现将PLAAO的术中护理配合和护理要点总结并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年9月—2017年3月在我院导管室共成功完成18例PLAAO术，其中男13例，女5例；年龄53～85岁，平均（71.0±8.2）岁；AF病史3～21年，平均（15.0±3.2）年；8例合并冠心病，9例合并高血压病，5例合并陈旧脑梗死，1例合并陈旧性脑出血。

1.2 方法

1.2.1 心理护理 介入手术护士术前一天到病房访视患者，内容包括既往史、过敏史、宗教信仰、各种实验室检查、食道超声等，其中食道超声检查确定左心耳及左心房无血栓尤为重要；患者因对左心耳封堵这项新技术缺乏了解，担心高昂的费用，效果不佳而压力较大。护士针对不同患者使用通俗易懂的语言，运用图片、视频等，讲解手术的大致过程、风险及预后；针对患者及家属对手术风险的顾虑给予客观的讲解，并以成功的案例增加其安全感；向患者及家属介绍导管室的环境，手术的配合及注意事项，减轻焦虑情绪；并指导患者学会在床上大、小便。

1.2.2 手术方法 18例PLAAO均行气管插管全麻，麻醉成功后经食道置入超声探头，手术过程需要在经食道三维超声及X线共同指导下进行。手术医生穿刺股静脉后，置入8.5F长鞘至下腔静脉，继而在透视下以房间隔穿刺针穿刺房间隔。穿刺成功后监测ACT值，以后每60 min测1次，并根据ACT值决定是否给患者追加肝素。根据活化凝血时间（activation hemoglutination time，ACT）和体质量计算行抗凝治疗，使ACT值维持在250～350 s[5]。进入6F Pigtail行左心耳造影，利用处理工作站准确测量左心耳口直径，并利用经食道超声心动图确认以选择合适的左心耳封堵器，经输送鞘送至左心耳，最后经造影及食道超声反复确认后释放左心耳封堵器。术毕，拔出股静脉鞘管，腹股沟区压迫止血，患者送回心脏监护病房（cardiac care unit，CCU）监护24 h。

1.2.3 术中护理 手术由1名主班及1名副班护士配合完成。术中主、副班护士均穿铅衣在手术间密切配合手术并观察病情。其中，主班护士负责递送耗材、补给手术台上医生所需，递送高额耗材时与手术医生再次确认耗材的名称、型号及有效期，确认无误后再开启。副班护士负责观察患者的生命体征，包括血压、心率、心律、血氧饱和度、压力曲线等，准确记录各项参数。肝素作为术中常规抗凝剂，术前精确配置，并双人核对，做好标记。肝素配置方法：肝素2 ml（1.25万单位）+生理盐水10 ml，每毫升含1 000单位肝素。肝素的用量计算公式：体质量（kg）×100单位，护士准确记录给肝素的时间及剂量，根据ACT值提醒医生是否追加肝素；并密切观察患者皮肤、粘膜、牙龈是否有出血倾向。术中及术后护士应密切观察有无心包填塞的早期征兆，定期巡视患者，倾听患者的主诉。术中心电监护提示患者脉压差缩小、心率增快、血压进行性下降、面色苍白、出冷汗、透视下心影出现减弱不动或心影出现边带或加宽时，应高度怀疑心包填塞，这时护士及时报告医生。一旦发生，紧急行心脏超声检查以明确诊断后立即进行心包穿刺引流。在左心耳封堵器释放过程中，护士密切观察DSA透视图像，及时发现封堵器脱载情况。

2 结果

18例患者均按上述护理步骤顺利完成手术，围手术期均未出现心包填塞、封堵器脱载、皮肤、粘膜出血及穿刺侧腹股沟渗血、皮下血肿等并发症，术后3～6 d内出院。术后3个月，15例随访成功的患者均未出现新发血栓栓塞事件，复查食道超声心动图均提示封堵器无移位、左心房无新鲜血栓形成；另3例患者失访。

3 讨论

3.1 意义

心房颤动为最常见的心律失常之一，随着年龄的增长逐年增加，70岁以上患者发病率上升至10%[6]，AF患者随访研究发现5年的卒中发生率高达20%～25%[7]。因此，预防栓塞事件成为房颤患者重要的治疗策略。近年来诸多研究报道左心耳封堵不仅可有效预防血栓栓塞还可改善房颤患者的生活质量[8]。PLAAO是最近3年才在中国开展的一项新技术，临床应用的数量有限，故在术中配合还在不断探寻阶段。

3.2 病情观察及并发症处理

Reddy VY研究发现，即使是经验丰富的术者，在穿刺房间隔时心包填塞发生率大概为5%[9]，心包填塞是左心耳封堵术最严重的并发症，一旦发生，死亡率增加。确定心包填塞后，护士迅速配合医生行心包穿刺引流，遵医嘱给药，加快输液速度；并做好记录心包引流液的颜色、量、质；密切观察患者的神志、血压、心率、心律、血氧饱和度情况并做好记录。出血量大时，做好紧急备血处理。术中护士密切监测患者ACT值及记录肝素的用量，定时查看患者的皮肤、粘膜有无出血情况，必要时遵医嘱予鱼精蛋白注射液中和肝素。在封堵器释放过程中，护士密切观察透视图像，若出现封堵器脱载，迅速配合台上医生递送准备好的鹅颈抓捕器、导丝等必用耗材。若封堵器经左心室进入主动脉时，术者迅速穿刺股动脉，逆行进入导丝及鹅颈抓捕器，采用倒钩方式，将封堵器圈入导管中，一并与导管拔出体外。手术结束，麻醉师拔出气管插管后，护士密切观察血压、血氧饱和度以及心率、心律等生命征[10-11]，患者清醒后护士主动询问患者有无视物模糊、肢体麻木、呼吸困难等。可以让患者伸舌及轻抬四肢，及早发现小的栓子进入体循环或肺循环；手术结束护士查看穿刺处皮肤情况，如有渗血或皮下血肿等情况，立即报告医生，予以穿刺处加压包扎，包扎后放置1 kg的沙袋压迫止血。护送患者回病房，并与病房护士做好交接工作，交接重点包括血压、心率、心律、血氧饱和度情况，防止迟缓性心包填塞发生。共同查看穿刺处皮肤情况，有无出血及皮下出血。

3.3 加强介入手术护士培训工作

作为介入手术护士要熟悉疾病的基本知识，手术的流程，手术观察及配合要点，术中可能出现的意外情况及应对措施。新技术开展时组织介入护理团队学习相关理论知识及手术步骤，必要时查阅国内外开展此类手术的相关文献，使护士由被动配合手术变为主动配合手术。

4 小结

综上所述，通过对行PLAAO的AF患者进行心理护理、术中密切观察病情及熟练配合手术，对可能发生的并发症做到心中有数，并采取预见性措施有助于提高AF患者PLAAO的成功率和安全性。

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Perioperative Nursing Care in Percutaneous Left Atrial Appendage Occlusion in Patients with Atrial Fibrillation

LI Yuanling1LI Ming1ZHONG Jian21 Department of Interventional Therapy, First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China; 2 Department of Customer Service

ObjectiveTo draw a conclusion of perioperative nursing experience of percutaneous left atrial appendage occlusion ( PLAAO) in patients with atrial fibrillation (AF).MethodsA total of 18 patients with AF underwent PLAAO, of which the perioperative nursing experience and complications during perioperative period and the following 3 months were studied.ResultsFollowing the nursing steps mentioned above, all 18 patients with AF underwent PLAAO successfully, during the perioperative period, no complication such as pericardial tamponade, occluder detachment, bleeding of the puncture point, subcutaneoushematoma was found. During the follow-up of 3 months, events like occluder displacement,left atrial thrombosis, thromboembolic cases, was not found neither in 15 cases. Lowe visit of 3 cases.ConclusionAn active and effective nursing care plays an important role in improving the success rate and safety of PLAAO in patients with AF.

atrial fibrillation; percutaneous left atrial appendage occlusion;perioperative period; nursing care

R615

A

1674-9316（2017）20-0139-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．20．072

1 厦门大学附属第一医院介入科，福建 厦门361003；2 客服科

钟健