腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎的临床研究

奚栋

腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎的临床研究

奚栋

目的探讨腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎的临床效果。方法以2012年5月—2017年6月我院82例胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎患者为研究对象，全部患者均以腹腔镜胆囊切除术进行治疗，观察治疗效果、基本手术指标及并发症。结果患者手术成功率100%，平均手术时间（67．2±4．7）min，术中止血效果佳，术后体温、血白细胞、肝功能恢复迅速，无并发症，7例术后黄疸加重，系继发性肝细胞性黄疸。结论 腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎疗效确切、安全可行。

胆囊颈部结石嵌顿；急性化脓性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊疾病的重要手术，具有创口小、恢复快等技术优势，临床应用成熟[1]。近年来，随着内镜操作技术的提高和经验的积累，LC适应症不断扩展，部分相对禁忌证甚至绝对禁忌证已经可以开始使用LC治疗[2]。我院近年来以LC治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎取得良好效果，现以2012年5月—2017年6月我院82例患者为例进行分析和探讨，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2012年5月—2017年6月我院82例胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎患者为研究对象，全部患者均经查体、实验室、影像学检查等明确诊断。入选病例中，男36例，女44例，年龄21～89岁，平均（57.8±5.7）岁。

1.2 方法

全部患者明确诊断后，均先予以禁食、胃肠减压、解痉止痛、纠正水电解质异常、抗感染等保守治疗。期间，高血压、高血糖患者积极降压、降糖，高龄老人加强心肺功能支持，以提高手术耐受，降低风险，适当时机予以LC治疗。

患者常规术前准备，术中仰卧位，气管插管全身麻醉。麻醉生效后，采用标准“三孔”法，部分手术难度大者采用“四孔法”。三孔法于脐下缘做1 cm切口为观察孔，置入腹腔镜，于剑突下做1 cm切口为主操作孔，置入电凝钩，于肋缘下与右锁骨中线连点做0.5 cm切口为辅助操作孔，用以胆囊抓钳等，四孔法增加肋缘下与右腋中线连点0.5 cm辅助操作孔。观察孔插入气腹针，常规建立CO2人工气腹。腹腔镜下充分探查胆囊解剖结构，分辨肝总管、胆总管、胆囊管及重要动脉，常规解剖三角区，根据腹腔内实际情况顺行或逆行分离胆囊并取出。术中发生创面出血，动脉分支出血等情况，均予烧灼或钛夹夹闭止血。对于胆囊张力高、肿大严重、术野差的患者，可先对胆囊进行减压，若术野仍不理想，可沿结石表面纵行剖开胆囊颈管，取出结石，然后腹腔镜直视下辨明胆囊管方向，常规夹闭或缝扎。胆囊取出后，清洁术区，确认无活动性出血后，退出器械，消气腹，负压球引流，缝合切口。术后，严密生命体征监测，治疗性应用抗生素。观察LC治疗效果、基本手术指标及并发症。

2 结果

全部患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹病例，手术成功率100%。手术时间40～180 min，平均（67.2±4.7）min。术中灼烧或钛夹夹闭止血效果佳，出血量约60～80 ml（目测法）。患者术后体温、血白细胞、肝功能恢复迅速，无胆漏、腹腔残余感染等并发症发生。7例患者术后黄疸加重，经MRCP检查，无胆道梗阻，系继发性肝细胞性黄疸。

3 讨论

胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎治疗难度大，手术风险高，术中处理不当易导致严重并发症，既往一直被视为LC的相对禁忌证[3]。现阶段，随着内镜操作技术的提高和经验的积累，临床对于无绝对禁忌证的胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎患者，已经可以通过早期腹腔镜手术进行治疗。刘智毅[4]分别以LC和开腹胆囊切除术治疗本病，结果显示手术成功率均为100%，但LC术中指标优，并发症少，综合疗效更为理想。李文彬[5]报道LC治疗本病100例，3例三角区分离困难中转开腹，LC手术成功率97.0%。本研究中，82例患者LC治疗成功率100%，无感染、胆漏等并发症，疗效与上述报道基本相符，表明LC治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎在现阶段已经切实可行。

手术时机的把握是LC治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎成功的关键。传统观点认为，为提高安全性，手术治疗急性化脓性胆囊炎应先充分消除症状，但临床实践中不乏保守治疗无效或症状反复发作者，特别是对于合并胆囊颈部结石嵌顿者[6]。研究发现，胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎发作超过72 h后，三角区水肿明显、粘连加重，会提高手术难度，增加并发症风险及中转开腹率，故建议条件允许者，于发病72 h内行LC，此时胆囊壁与周围组织粘连较松，渗出量少，解剖结构仍可较清晰，方便清除嵌顿部位结石[7]。此外，与一般胆囊疾病相比，胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎患者三角区解剖结构复杂，这对手术者的腹腔镜操作技术提出了高要求，LC治疗时需特别注意分清“三管一壶”结构，遵循“宁伤胆囊、不伤肝管”原则，科学处理胆囊三角区，以保证疗效，降低并发症风险[8-9]。值得注意的是，LC治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎虽具备临床可行性，且患者未见胆漏、腹腔残余感染等并发症发生，但仍不能否认术中胆道损伤、出血的可能比较大，需要施术者以精湛的操作技术对胆囊三角区进行精细处理，以进一步提高手术安全性。

[1] 丁海坤． 胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎采用腹腔镜胆囊切除术治疗的临床观察[J]． 中国卫生标准管理，2014，5（15）：21-23．

[2] 向晓勇，李油山． 腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿合并急性化脓性胆囊炎的临床疗效分析[J]． 中外医疗，2013，32（31）：32，34．

[3] 邹勇． 腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎的疗效和手术时机[J]． 中国现代医生，2012，50（30）：145-146，148．

[4] 刘智毅． LC治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎的临床价值分析 [J]． 中国医药指南，2016，14（2）：109-110．

[5] 李文彬． 腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎的疗效[J]． 包头医学院学报，2015，31（10）：15-16．

[6] 黄辉，兑丹华，蔡治方． “高危”胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术的要点分析--附115例报告[J]． 临床肝胆病杂志，2014，30（5）：431-433．

[7] 高玉明． 腹腔镜治疗急性化脓性胆囊炎合并胆囊颈结石嵌顿体会[J]． 皖南医学院学报，2017，36（3）：266-268．

[8] 黄新伟． 腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎疗效观察 [J]． 今日健康，2016，15（3）：101-102．

[9] 庞卫东． LC联合ERCP治疗胆囊结石合并胆总管结石临床疗效研究 [J]． 中国卫生标准管理，2016，7（7）：17-18．

Clinical Study of Laparoscopic Cholecystectomy in the Treatment of Gallbladder Neck Calculi Incarceration Complicated With Acute Suppurative Cholecystitis

XI Dong General Surgery Department, Wujin People's Hospital,Changzhou Jiangsu 213002, China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of gallbladder neck calculi complicated with acute suppurative cholecystitis.MethodsFrom May 2012 to June 2017, 82 cases of gallbladder neck calculi incarceration complicated with acute suppurative cholecystitis in our hospital were selected as the research object, all patients were treated with laparoscopic cholecystectomy, curative effect, basic operation index and complications were observed.ResultsThe surgery success rate was 100%, average operation time was (67.2±4.7)min, the intraoperative hemostatic effect was good, postoperative body temperature, white cells, liver function recovered quickly, without any complications, 7 cases had postoperative jaundice exacerbation, and it was secondary hepatocellular jaundice.ConclusionLaparoscopic cholecystectomy is effective, safe and feasible in the treatment of gallbladder neck calculi complicated with acute suppurative cholecystitis.

gallbladder neck calculi incarceration; acute suppurative cholecystitis; laparoscopic cholecystectomy

1674-9316（2017）20-0043-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．20．022

江苏省常州市武进人民医院普外科，江苏 常州 213002

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