终末期肾脏病患者41例自动化腹膜透析治疗体会

廖云娟 何振坤 白彝华 曹颖 蒋红樱(通讯作者)

650101昆明医科大学第二附属医院肾脏内科

终末期肾脏病患者41例自动化腹膜透析治疗体会

廖云娟 何振坤 白彝华 曹颖 蒋红樱(通讯作者)

650101昆明医科大学第二附属医院肾脏内科

目的：总结终末期肾脏病患者自动化腹膜透析治疗经验。方法：收治自动腹膜透析治疗患者41例，对临床治疗情况进行深入探讨。结果：自动腹膜透析疗效好。结论：对容量负荷过重的心衰患者，自动腹膜透析疗效好；腹膜透析置管术后开始透析的患者耐受性好，并发症少；对于既往行CAPD治疗的患者存在心理和技术问题；医疗政策及患者自身因素限制了CAPD的发展。

自动腹膜透析；治疗体会；耐受性；并发症

自动化腹膜透析(APD)其实是一个广义的概念，它泛指所有利用腹膜透析机进行腹透液交换的各种腹膜透析形式。APD治疗方案多种多样，主要包括持续循环式腹膜透析(CCPD)、间歇性腹膜透析(IPD)、夜间间歇性腹膜透析(NIPD)和潮式腹膜透析(TPD)，临床上还可将各种透析方案组合使用，以提高透析效果[1]。利用自动化腹膜透析机进行腹膜透析治疗，可以解放护士，节省劳力，节约人力资源。此外，可以减少人工透析管的操作次数，减少外源性腹膜炎感染的可能。利用腹膜透析机精确操作，可以精确控制水分的平衡，特别是对于高平均转运和高转运腹膜溶质转运状态的患者。国外也有研究表明终末期肾脏病患者透析初期选择APD治疗，其临床预后优于血液透析失败后再转为腹膜透析治疗的患者[2]。但我们在实际操作中，仍发现一些问题，对此我们对在我科室进行APD治疗的41例患者进行了一些总结。APD治疗很多采用夜间透析模式，这区别于CAPD持续24 h缓慢透析，类似于血液透析间隙性治疗，不同于正常人的肾脏功能模式，故推测以APD治疗的患者，早期治疗过程中残余肾功能下降更明显。腹膜透析的模式对残余肾功能的影响研究一直受到关注。许多观察性研究表明APD可使残肾功能较快速下降。在我们的病例中有4例终末期肾脏病患者长期采用了APD治疗方式，尿量减少与残肾KT/V和CCR在透析开始的前半年并没有明显下降。由于病例数少，还需要未来长时间的观察随访。自动腹膜透析机是通过负压原理，经由连接患者腹膜透析管路给予腹腔一定负压，从而引流出体内的前一周期腹膜透析液，此过程可能引起患者腹部疼痛。不过这一并发症在APD治疗中并不经常出现。在我们的观察对象中，仅5例出现腹痛症状，且随着透析的进行，患者能够逐渐适应和耐受。绝大部分患者都能耐受。这与一些透析中行APD治疗时患者极少出现的腹痛相一致[3]。

资料与方法

2015年6月-2016年12月收治APD治疗患者41例，对这41例APD患者的临床治疗情况进行深入探讨。

结 果

9例CAPD治疗的患者因腹膜高转运状态，透析不充分，水分清除不足，容量负荷重，而来院体验APD治疗。其中3例由于出水不畅，体外引流不顺，引流量少，腹透机报警，水分清除不理想等因素，无法执行。另外有2例虽然水分可以引流，透析机没有报警，但是由于需要变换体位或保持相对良好的引流体位而使自身活动受限，患者不愿接受腹膜透析机治疗。这几位患者对APD治疗存在不接受状态，相对于CAPD来说，费用更高，疗效与预期有距离，突然从CAPD转化为APD治疗，难以接受。另外有4例患者虽然住院期间接受了APD治疗，且取得良好的临床效果，但由于居住环境、经济情况及医保问题，在院外无法购买或租用APD机，腹膜透析液、透析管路购买受限，而无法在家行APD治疗。

1例患者高大体型，腹腔容量大，进行APD治疗2年。透析起初夜间APD治疗(NAPD)，9 600 mL透析剂量，每天10 h的透析时间，白天干腹，KT/V和CCR无法达标，透析不充分。经调整透析方案，采用白天增加透析剂量，白天湿腹的治疗方式，在溶质清除上有了一定的提高，但是，这增加了患者工作量，没有达到患者的预期效果。夜间透析治疗，患者为避免透析管扭曲脱落，引流不畅，心理上有一些顾忌，睡眠受到影响。行APD治疗过程中，KT/V和CCR不能达标，这与以往报道类似，在水清除方面这种APD与传统CAPD效果相当；但在小分子溶质的清除方面，APD模式仅相当于CAPD的73%～85.1%[4]，这也限制了患者APD治疗。APD透析了2年，患者出现了腹股沟疝，这是APD治疗的常见原因，有文献报道9%～32%的APD治疗患者会出现疝[5]。虽然仍可进行腹膜透析，但该患者选择了肾移植。

12位患者16次因心衰、容量负荷加重行APD治疗，治疗耐受性好，好转后，转回CAPD。这部分腹膜透析患者腹膜功能尚可，短期内容量负荷增加，通过APD治疗，可以短期内排出水分。一旦水分清除后，患者心功能情况及一般情况可明显好转，随后恢复到CAPD治疗。这部分患者短期内进行APD治疗，效果好，接受度高，且住院时间短，费用相对便宜，患者满意度较高。同时APD治疗使得值班的腹膜透析护士能够解放劳力，减少透析换液操作。水分的清除量也能够相对准确，受到护士的认同。

16例终末期肾脏病患者进行腹膜透析置管术，开管术后以APD治疗，夜间透析，白天干腹。白天活动，利于切口愈合，腹腔压力增加小；夜间透析，日间活动影响小，技术失败率低，耐受度好，较易被接受。这部分患者是目前我科室接受APD治疗的主要人群之一。这些进行APD治疗的患者术后并发症少，腹膜炎发生率低，虽然治疗时间不长，但接受度好，且满意度高，也是愿意长期接受APD治疗的人群。但由于各种原因限制，术后直接将APD治疗方式作为长期治疗方式的人少之又少。

讨 论

云南省的条件有限，医保报销比例及报销内容有限，APD治疗的透析中心少，APD早期投入高，无法租用透析机，使得APD治疗的发展受到限制。目前云南省自动透析机的费用无法通过医保报销，且尚无统一的租用管理模式，技术支持有限，腹透机专用的5 000 mL透析液虽进入医保报销，但一次性管路仍需要自费，这给患者增加了经济负担。

我们进行APD治疗的过程，时间短，经验少，还需要时间的积累。医保政策也是影响APD发展的因素之一。此外医疗成本相对较高，限制了APD在国内的发展和普及，很多腹膜透析中心目前主要将APD技术用于围手术期患者[6]。香港地区“腹膜透析优先”政策的实施，医疗保险的保障，让APD发展有了较好的保障，在APD发展中起到了很大的作用[7]，由于腹膜透析的发展，特别是APD的治疗使得香港成为全球腹膜透析开展较好的地区。

APD对于术后的治疗有着比较好的效果和接受度，其不良反应少，可作为常规治疗方式，减少技术失败率。对于一些腹膜高转运的患者来说，特别是肾小球率过滤不是很低，以容量负荷增加为主的患者早期采用APD治疗，患者较易接受，水分清除得相对较好。由于其对设备和技术的特殊要求，也希望医药公司和政府机关给予适当的照顾。根据上海市的统计，2010年新增透析的终末期肾脏患者，腹膜透析占19.4%[8]；香港超过80%以上的终末期肾病患者选择腹膜透析进行治疗，其中5%的患者采取的是自动腹膜透析方式，大多数患者采用的是持续性不卧床腹膜透析[7]。这说明腹膜透析还是有很大的上升空间的。对于APD治疗来说，空间更大，有不少透析中心已将APD治疗推广到急性肾损伤的患者治疗中，使得APD治疗不再局限于终末期肾脏疾病患者身上。总的来说，APD治疗仍处于起步阶段，未来APD治疗还有更多的路要走，还有更多更广的空间发展。

[1]万建新.自动腹膜透析的优势与亟待解决的问题[J].中国中西医结合肾病,2016,17(5)：381-384.

[2]Karkar A,Abdelrahman M.Outcome of patients treated with automated peritonealdialysis effects of selection of patients[J].Saudi J Kidney Dis Transplant,2011,22(1)：40-48.

[3]刑程铃.终末期肾衰竭患者运用自动化腹膜透析机治疗的护理[J].当代护士,2015,(4)：102-103.

[4]武蓓,王梅,赵回萍,等.自动腹膜透析充分性研究及其影响因素分析[J].中国实用内科学,2012,(32)：201-203.

[5]Martinez-Mier G,Garcia-Almazan E,Reyes-Deveasa HE,et al.Abdominal wall hermias in end stage renal disease patients on peritoneal dialysis[J].Peritoneal dialysis international,2008,28(4)：391-403.

[6]霍平,张德伟,李杰等.自动化腹膜透析机常见报警问题及护理对策[J].中国中西医结合肾病,2013,14(5)：451-452.

[7]芦晓佳,赵琨,王雁菊,等.香港地区腹膜透析优先政策的成功实施及其对我们的启示[J].中国卫生经济,2012,(31)：93-94.

[8]张伟明,钱家麒.上海市透析登记及其结果分析[J].中国血液净化,2012,11(5)：233-236.

Treatment experience of automated peritoneal dialysis in 41 patients with end-stage renal disease

Liao Yunjuan,He Zhenkun,Bai Yihua,Cao Ying,Jiang Hongying(Corresponding author)

Department of Nephrology,the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University 650101

Fund projectYunnan Provincial Department of Education General Project(2015Y159)

Objective：To summarize the treatment experience of automated peritoneal dialysis in patients with end-stage renal disease.Methods：41 patients with automated peritoneal dialysis treatment were selected.The clinical treatment was given investigation.Results：The curative effect of automated peritoneal dialysis treatment was good.Conclusion：For volume overload in patients with heart failure,the automatic peritoneal dialysis treatment has a good curative effect,the patients with dialysis after peritoneal dialysis catheter insertion tolerate well,the complication is fewer.For patients who have undergone CAPD treatment,there are psychological and technical problems.The medical policy and patient factors limit the development of CAPD.

Automated peritoneal dialysis;Treatment experience;Tolerance;Complication

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.14.14

云南省教育厅一般项目(2015Y159)