研究型医院标准化建设:解放军总医院的探索实践

■ 李 林金 铭王 伟冯 丹刘丽华

研究型医院标准化建设:解放军总医院的探索实践

■ 李 林①金 铭①王 伟①冯 丹①刘丽华①

研究型医院 标准化管理 质量改进

阐述了医院产生与发展的5个阶段，提出研究型医院是医院发展的必然，标准化管理是研究型医院开展质量内涵建设的内在要求。解放军总医院从2011年开始致力探索研究型医院标准化建设新模式，从建标、贯标、落标、验标到转化为成果，坚持以患者为中心，围绕质量、安全、效率、效益，遵循质量改进PDCA循环，实现了从经验管理向科学管理、从制度管理向标准化管理的转型。

Author’s address：General Hospital of PLA., No.28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC.

“标准化是企业管理的基础”[1]。同样，对医院而言，标准化管理是医院管理的基础。医院标准化管理是为患者提供同质化医疗服务的有效途径。解放军总医院自2011年开展标准化管理的探索与实践以来，通过连续5年建设标准、深化标准、落实标准、验收标准、转化标准的持续用力，完成了医院标准化体系构建，将每项业务、每个岗位、每个人精确到粒度，确保为患者提供安全、优质、高效、便捷的医疗服务。

1 从医院发展历史看医院标准化管理

医院产生与发展的历史，也是医院管理不断发展提升的历史，是医院标准化管理从无到有、逐渐完善发展的历史。

教会托管时期（19～20世纪初）。医院只是救助濒临死亡穷人的场所，资金匮乏，运转主要靠慈善救助；技术落后，无任何专用诊治设备；人才不足，医生或护士义务性提供人道主义救治[2]。在这一时期，医院对标准化管理没有更多需求，管理模式比较简单，主要由庙宇或修道院教会托管。

医生自主管理时期（始于20世纪初期）。X线设备、显微镜技术、实验医学等先进医学设备和技术的产生以及抗菌素问世，对医学产生了巨大影响，医生诊疗活动从患者家庭集中到医院，出现了分科和岗位分工。管理模式是由医生、技师、药师自主管理，医院对医疗服务和经营管理有了越来越多的需求。医院开始制定制度、规范、职责，对医务人员的医疗行为进行规范和约束，标准化管理理念开始形成。美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）于1931年成立并对医疗机构的医疗质量开展评价[3]。

行政化管理时期（始于20世纪60～70年代）。随着社会经济的发展和政府投入的加大，医院逐渐成为拥有巨额资产、最新科学技术和高度专业化协作团队的大型组织机构，医生行医的个人活动逐步转变为团队的协同活动。医院管理者开始应用现代管理技术，如会计学、金融学和系统工程等对复杂的医院组织实施有效管理。标准化管理在这一时期真正形成，美国JCI、英国NICE、德国KTQ等一批具有国际影响力的医院管理标准得到推广应用[4]。

协同管理时期（始于20世纪80～90年代）。医院亚专科分工细化，医疗技术更加精密，人财物保障资源流通量增大，运营管理出现，医疗质量管理成为管理的核心工作。这一阶段是医院标准化管理的完善发展时期，产生了医疗质量与安全标准、学科人才建设标准、ERP应用、精细化运营管理标准等一系列管理标准，促进了医院运营效率和医疗质量的提高。

未来发展时期（始于21世纪初）。互联网+、云计算、大数据、物联网、移动互联技术的蓬勃发展和在医疗领域的应用，已经深刻影响到了医院的医疗服务模式。医疗服务场所将再次发生变化和扩展，包括家庭在内的健康咨询服务、病症在线服务、康复指导服务等已应运而生，医院将进一步聚焦疑难危重患者的救治。医院标准化管理的发展也面临着新的机遇和挑战，进入了一个新的阶段。

回顾医院发展历史可以看出，研究型医院的提出与发展是医院发展的必然，而标准化管理是研究型医院开展质量内涵建设的内在要求。

2 新时期标准化建设是研究型医院管理的创新探索

三流企业做产品，二流企业做设计，一流企业做标准。研究型医院作为一流医院，不仅应在开展诊疗技术的科研攻关方面走在前列，而且在探索科学管理方面责无旁贷。解放军总医院从2011年开始，用5年时间狠抓标准化建设，2011年为标准化建设年，2012年为标准深化年，2013年为标准落实年，2014年为标准验收年，2015年为标准转化年，从建标、贯标、落标、验标到转化为成果，以患者为中心，围绕质量、安全、效率、效益，遵循质量管理PDCA循环[5]，创建了医院内涵建设管理的新模式，有力提升了医疗质量与安全水平，实现了从经验管理向科学管理、从制度管理向标准化管理的转型。

2.1 建立标准管理体系(Plan)

2.1.1 组织领导体系。建立院、部、科三级标准化工作领导小组和办公室，各级主管作为标准化落实第一责任人。设立院、部、科三级标准内审员，对标准建设、落实、改进进行质量控制，保障标准督导和问题跟进。

2.1.2 301标准体系。医院借鉴JCI、KTQ、NICE、ISO等标准，根据国内外先进医院经验，建立了以“四个指南”为核心的301标准体系，覆盖了从顶层到末端、从业务到岗位、从定量到定性、从运行到考评，用标准把制度、规范、流程、职责等管理要素锁定在规定路径范围上，实现了各项工作的层面对接、流程对接、岗位对接和质控对接。该体系的具体内容包括4方面：（1）《运行管理指南》是战略层面文件，规定了医院及内部运行的目标、战略、组织、流程、岗位、职责和指标等宏观管理要素，是医院标准化管理的基本依据。（2）《业务运行指南》是业务层面文件，由患者服务、医疗保障、医疗管理、医院文化4部分组成，以患者为中心、以诊疗活动为主线、以流程环节为焦点、以标准要素为内容，明确了各部门、科室工作的管理规范，是标准体系核心内容。（3）《员工行为指南》是岗位层面文件，覆盖全院3个岗类、8个岗群、40个岗系和472种岗位，每个岗位的标准均由通识和专用两部分标准组成，明确了全院岗位的主要职责和行为考评要点，是标准体系的岗位执行要求。（4）《标准考核指南》是综合上述3个指南工作指标的考核性文件，共设计5类指标、20个系统模块，涉及几百个流程和几千项数据，是标准体系的落地保障。

2.2 推动标准全面落实（Do）

2.2.1 全员培训考核。通过在院报、手机报、闭路电视、医院网站和橱窗开辟标准化专栏，广泛宣传标准，统一思想，提高认识。组织院、部、科三级标准化知识培训，举办骨干培训班，邀请国内外知名标准专家授课。自主拍摄了一套真人实战标准示教片，以直观形象化的形式进行标准示范，规范了员工服务行为。在医院数字化办公平台建成“标准知识学习培训和检索平台”，储备大量国内外标准化相关材料，方便员工对标准学习、检索和测试。全院人员普遍掌握了什么是标准、标准有哪些内容、如何对照检查、有哪些行为要求和考点等。全院培训覆盖率和考核优良率均达到99.8%以上。

2.2.2 标准运行试点。标准运行中采取试点实践的方式，先后在19个科室进行标准化管理试点。一方面，对照标准抓管理，摸索标准运行的经验规律，汲取教训，为标准运行全院铺开做准备；另一方面，检验标准可行性，根据试点发现的问题对标准进行修订完善。通过试点共修订完善标准230条。

2.2.3 组织考核竞赛。紧密结合全院各级各类人员岗位实际，开展落实标准大练兵和岗位比武竞赛活动，利用院周会、部周会和大型活动等时机，进行知识与技能比武考试，形成“比学赶帮超”的浓厚氛围和环境，确保大家牢固掌握标准、自觉践行标准。

2.3 开展标准内审验收（Check)

2.3.1 开展专家现场督导验收。加强标准落实检查，组织院内外标准化专家（38批次）深入各临床部、各科室，逐一对照标准，对落标情况进行全面评价验收，发现并纠正落实不到位问题64项，督促每项工作依照标准运行。

2.3.2 依托信息系统开展监测。医院标准化体系涉及473个岗位、8000多工作人员，医院每天接诊患者约16000人、在院患者约3500人、手术约350台。面对如此海量信息和繁杂流程，为确保每一项标准落到实处，医院建立“标准化运行监测与信息服务平台”，包括核心指标、患者服务、医疗保障、医疗管理4个领域、20个子系统；面向各级管理者和医务人员，提供实时便捷的标准运行信息服务和专项监测预警。部分监测结果直接反馈到科室和医务人员，如将出现非计划重返手术室的患者马上反馈到主刀医生并要求立刻查找问题。同时，自主研制公文管理信息化监控系统，采用博码识别技术，利用办公网对公文起草、流转、阅办实施可视可控可追溯监管，保障首办负责制、一三五工作制等机关工作标准的落实。

2.4 促进标准持续改进（Action)

2.4.1 根据运行情况修订标准。在标准运行中，根据实际管理需求对照标准，先后对门诊预约、专家出诊、辅诊检查、临床路径、公文管理等环节的落标工作进行专项研究50余次，修改完善了相关标准条款30余条，使标准更加完善、更趋合理，实现了闭环管理，成为推进医疗质量提质增效的有力抓手。

2.4.2 综合运用各类质控工具。引入国内外前沿理论和技术方法，把追踪法、基线调查法、根因分析法、标管圈等管理工具植入标准化运行管理，针对不同质量问题，采用最佳工具，采取盲调和序贯的形式，实现了落标可视化，保障医疗质量水平持续提升。

2.4.3 推进标准常态化运行。设立常态化组织机构，成立标准运行管理科，担负标准常态化运行和信息化监测考评系统维护任务。将标准融入常态工作，把标准化与医疗质量管理三级网络相结合，与临床一线业务职能相匹配，与日常监管工作相同步，实现常态运行。健全常态运行机制，完善标准化培训机制、考核机制、转化应用机制，保证全体员工依据标准履职，把标准化真正转化成自觉行为。

3 研究型医院标准化建设重在落地成效

3.1 门诊管理标准化成效

目前，我国大型医院每日均面临着大量的就诊患者，且疑难杂症就诊比例高（我院占68%），医院接诊医师管理尤为重要。针对我院门诊医师出诊接诊管理上缺少统筹性约束性管理标准、专家出诊比例低、接诊时间短、爽约患者屡有发生等问题，制定并落实了系列管理标准，包括门诊出诊资质、门诊出诊时间、出诊安排、请假停诊标准，专家出诊资质、专家出诊频次、专家接诊比例标准以及预约分诊复诊、联合门诊、危急值报告标准等。通过这些标准的落实，2015年以来，我院门诊各项指标均达到历时最好水平，全院800余名有资质专家出诊率从期初的75.7%提高到期末的88.6%，同比增幅13.1%；工作日日均出诊专家300余人次，同比增加超过百余人次；专家接诊比例由2015年期初的33.36%上升到期末的45.01%，并保持在40%以上；各专科专家接诊效率指数、诊断质量指数、数量规模均衡指数均有明显改善。

3.2 住院收治标准化成效

提升住院服务疑难危重患者诊疗质量和救治能力，降低医疗风险发生率是研究型医院标准化管理的核心内容。我院聚焦疑难危重患者在救治和管理中的难点及多发问题，建立了疑难危重判别、诊断、治疗和管理系列标准：（1）引入CCHI（2012年版全国医疗服务项目规范）中手术操作的技术难度和风险程度值，以及DRG（不同诊断相关组）中的CMI值，通过对术种、病种和操作项目的标准化，建立了疑难危重判定标准。（2）强化核心制度落实和多学科集成医疗，建立了多学科联合会诊标准、疑难危重三级检诊标准、疑难危重三级查房标准、疑难危重救治标准等，建立了疑难危重诊治业务标准。（3）加强疑难危重管理，形成疑难危重收治规范、特殊操作医师资质准入标准、临床新技术新业务管理标准、危重疑难患者三级医师值/听班标准等，建立了疑难危重诊治的管理标准。2015年以来，全院及各科室疑难危重收治比例持续提升，全院收治患者疑难危重率由2015年期初的49.87%上升到期末的56.88%，最高59.23%；内科住院患者CMI指数由2015年期初的1.014上升到期末的1.085；外科手术技术难度在67分以上的手术例次由2015年期初的2446例次上升到了期末的2869例次。医师收治疑难复杂病例积极性被有效激发，岗位绩效形成良好导向。

3.3 手术管理标准化成效

手术患者医疗风险高，手术麻醉服务涉及环节多、岗位多，管理难度大，新技术新业务开展带来的非预期事件时有发生，医疗纠纷高发。医院针对术前、术中、术后3个阶段的关键环节，强化每个风险点的标准化管理。术前，强化术前讨论、术前访视、患者沟通和知情同意、手术部位标识和术前准备等业务标准的执行，以及术者资质、术种准入、高风险手术审批管理标准落实；术中，强化患者转运、患者交接、手术查对、手术操作、多岗位协同、多部门配合标准落实；术后，强化术后巡检、各级医师查房、麻醉随访和医疗文书管理等标准落实。2015年1月与2016年6月相比，因各种原因非预期重返手术室事件降到最低，术后出血由13例降至6例，吻合口瘘由8例降为4例，切口感染由7例降至2例；围术期管理问题中，术者未参加术前讨论由70例降至18例，术后3日病程记录未按时完成由1210例降至374例，术后首次病程记录未按时完成由538例降至213例。

3.4 医院综合数质量指标明显提升

同比5年前，医院门急诊量增加了130.18万人次，增幅42.4%；收容量增加了61.4万人次，增幅60.7%；手术增加了1.8万人次，增幅31.8%；平均住院日减少2.02天，会诊及时率提高了8.88%，患者满意率提高了2.06%，入出院第一诊断符合率提高了26.01%。基本实现了院级零纠纷、零缺陷，投诉减少，不良事件、“二进宫”等指标明显改善。我院先后被评为“全国百佳医院”“全国百姓放心示范医院”“全国百家改革创新医院”，连续7年被评为“为部队服务先进医院”，2012-2013年连续两年位居中国公立医院社会贡献度排行榜首，获得“全国医院院长突出贡献奖”。

3.5 标准化理论成果丰硕

医院应邀在2013年海峡两岸医院院长论坛、全国卫生系统“走向人文”高峰论坛上介绍经验。2013年在广州召开的第七届中国医院院长论坛、2015年在北京召开的第八届中国医院院长论坛上，专场介绍了解放军总医院标准体系；分别在全国医院院长培训班、全军医院管理年会上发表主旨学术报告，受到业内一致好评；先后出版《医院标准化管理体系构建与应用》《医院标准化管理手册》专著2部，在《中国医院》《中国医院院长》《中华医院管理杂志》《解放军医院管理杂志》《求是》等期刊上发表论文30余篇。标准化建设活动在全社会引起广泛关注，《人民日报》《解放军报》《健康报》等在显著位置报道。2015年，我院“医院标准化管理与实践”荣获中国医院协会医院科技创新奖一等奖。标准化建设受到国家领导人和军队首长充分肯定，并在新华社内参上专门作出重要批示予以褒奖。

[1] 刘兰辉.标准化是管理的基础[J].中国卫生质量管理,2016,23(1):1.

[2] Schule R,Johnson AC,王济东.美国医院管理的演变与作用[J].国外医学(医院管理分册),1986(4):16-19.

[3] 方崇亮,刘丕岩,姜桂英.西方医院发展史[J].中华医史杂志,2002,32(4):102-107.

[4] 陈少炎.美国医院管理核心的演变和发展[J].国外医学(卫生经济分册),1992(3):106-109.

[5] 范梦澜,王刚.基于PDCA循环建设医疗质量管理平台[J].软件产业与工程,2013(5):27-31.

The standardized construction of research hospital: practice on General Hospital of PLA.

LI Lin, JIN Ming,WANG Wei, FENG Dan, LIU Lihua// Chinese Hospitals. -2017,21(3):44-46

research hospitals, standardization management, quality promotion

It shows that research hospital is a necessity for the development of the hospital by analyzing 5 stages of hospital development and standardization management is the inherent requirement of research hospitals with quality content-building. General Hospital of PLA surrounded the theme of quantity, safety, efficiency, effectiveness, followed the quality control PDCA cycle by implementing standardization management and got good effectiveness.

2016-11-30](责任编辑 鲍文琦)

“十二五”军队医学创新专项课题“军队研究型医院创建模式研究”(14CXZ004)①解放军总医院，100853 北京市海淀区复兴路28号

刘丽华：解放军总医院医务部医院管理研究所所长、主任医师

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