护理关键环节质量控制的信息化建设和实践案例分享

■ 方 芳金立华普 鹰刘敏慧陈 兰

护理关键环节质量控制的信息化建设和实践案例分享

■ 方 芳①金立华①普 鹰①刘敏慧①陈 兰①

护理质量控制 关键环节 过程控制 信息化建设

在医院信息化建设过程中，分析护理关键环节的过程质量控制及其需求，构建护理流程的信息化质控点，完成医院药品使用的全程信息化过程质量控制、输血全程的闭环信息化过程质量控制、围手术期患者全程运送的信息化过程质量控制等关键环节质控点建设。将质量控制纳入护理关键环节的操作过程，通过信息化手段形成后台数据统计，推送给管理者实时的运行情况数据，达到前馈控制和预警的效果。

Author’s address：Shanghai the 1st People's Hospital, No.100, Haining Road, Shanghai, 200080, PRC

近几年来，各大医院在前期HIS系统、病案系统、PAX系统、LIS系统等信息逐步发展成熟的基础上，开始护理信息系统的构建和开发。我院移动护理信息系统的开发基于护理程序的理论框架和临床实践的具体应用，在实施护理评估、护理计划生成、护理措施的执行和记录、实施结果评价的过程中，根据相应的法律、法规、医院规章、护理部制度和流程，准确把握质量内涵，寻找过程质量和结果质量之间的相关性，以期抓住关键环节，设立过程质量控制点，实现信息化的数据流向控制。构建过程护理质量控制的信息化监控模式，降低过程质量监控的复杂性，达到节省人力、时间，发挥过程控制在提高患者安全和质量方面的前馈控制作用，有效实现结果质量的目标。

1 研究思路

着眼于医院的护理服务环境、服务流程、标准化的服务提供方式和技术，准确把握质量内涵，利用医院以HIS系统为核心的信息数据和临床护理信息系统基础上，设立质控点，采集相关信息包括医嘱系统、评估系统、检查和检验系统、操作执行和记录系统的相关数据，形成信息系统的主动提示、系统内部自动监测、不良事件统计和实时推送的过程质量控制。构建以过程护理质量控制为重点的信息化监控模式，建立以患者满意和患者健康结局为导向的护理质量评价和控制模式。

2 研究方法

分析医院HIS系统、护士工作站和移动护理工作站、PAXS系统、LIS系统、电子病厉系统、输血管理系统、静脉药物配置中心终端、手术室管理系统等数据性质，梳理与护理流程相关的项目，包括护理评估、观察、医嘱执行、治疗操作、告知宣教等标准工作流程的关键操作步骤，建立质量控制点，形成提示、限制、不良事件筛选和统计等监控功能。

参考国家卫生计生委《三级综合性医院评审标准实施细则（2011版）》提供的相关质量指标的定义和计算公式，同时参考美国护士协会（ANA）建立的国家护理质量指标数据库（National Database of Nursing Quality Indicators），通过头脑风暴、专家咨询等方法，制定与我国护理工作内涵、护理流程、护士学历结构和继续职业教育相匹配的、以患者满意和患者健康结局为导向的护理质量指标，包括结构质量指标、过程质量指标、结果质量指标。

根据信息化进程，分析已选取的改善患者健康结局的质量指标的相关性，提炼关键环节，按照非常重要且精简、易操作的原则选取评价指标，构建指标相关的关键环节信息化质量控制点。

3 研究构建与质控体验

3.1 医院药品使用全过程的信息化过程质量控制实践

3.1.1 医院药物使用全过程数据流向分析。医生开立用药医嘱，通过HIS系统传递至护士站，由护士确认用药医嘱后，用药信息到达医院药剂科，分为口服药物和静脉输注类药物进行分流：口服药物的信息流向自动包药机进行包药、药物信息打印（含患者二维码）、药剂师核对并打包，由工人运送至病区护士站交病房护士，责任护士按照医嘱发药至患者，经过常规“三查七对”加“PDA扫描患者及药物上的二维码”，患者信息及用药信息正确且匹配，嘱咐患者服药；静脉输注类药物信息流向静脉配置中心（PIVAS），由药剂师审核后进行排药、核对、冲配、再核对、打包后封闭，由工人运送至病区护士站交病房护士，由责任护士核对药物信息后按照医嘱用药，经过“三查七对”加“PDA扫描患者及药物上的二维码”，患者信息及用药信息全部正确且匹配，为患者实施输注，过程中责任护士根据药物种类和患者病情，定时巡视并扫描二维码记录用药的速度、患者相关用药反应等，直至输注结束。

3.1.2 确立药物使用环节质量控制点。（1）医生开立医嘱后护士确认，除外医生开立医嘱，增加对患者病情较为了解的责任护士确认药物使用的剂量、途径等信息；（2）各类用药信息均由药剂师审核后排药或冲配，完成后核对药物信息是否正确；（3）运送过程不论是口服药物还是静脉用药，全部封闭后由工人运送，并监控送药的速度，确保按时送至病区；（4）护士站接收药物时，核查药物运送容器是否为封闭状态、药物包装、标签等是否有损坏；（5）护士根据医嘱用药，除常规“三查七对”外，增加“PDA扫描患者腕带和药物二维码”，确保各类信息均正确、匹配后才可使用。

3.1.3 药物使用环节质量持续改进。按照医疗质量控制部门、护理质量控制部门、药剂科、后勤保障处、第三方SPD运送管理部门共同制定的药品使用的流程和操作环节质量控制点，进行人为质量监控和信息化的质量控制数据的收集、分析，找到运行过程中未按照预先设定的流程执行的现象、原因，持续改进，不断提高药品使用的效率、正确率。

3.1.4 药物使用环节质量指标。根据以上药物使用信息流和环节质量控制点，设立以下质量指标：（1）药物开立驳回率；（2）药物使用扫描不匹配率；（3）药物运送过程未封闭率；（4）包药错误发生率；（5）静脉输注药物配制错误发生率；（6）药物运送错误发生率。

3.2 医院输血全过程的闭环式信息化过程质量控制实践

3.2.1 医院输血全过程数据流向分析和涉及部门梳理。（1）医生开立输血医嘱，护士站接受医嘱信息并打印用血申请单、交叉配血执行单（同时生成含有患者二维码信息的2张标签，1张贴于交叉配血执行单，1张贴于试管。（2）抽交配血：2名护士携带交叉配血执行单、试管到患者床旁核对信息，2名护士分别用常规“三查七对”法核对，此外必须分别使用PDA扫描患者腕带、交叉配血单及试管的二维码，信息正确、匹配后方可执行抽血操作。（3）送相关资料到输血科：由运送中心工人携带用血证明、临床输血申请单、交叉配血试管一起送至输血科。（4）进行交叉配血：由血库工作人员完成交叉配血工作，完成后将“取血通知书”发送至护士站。（5）取血：护士打印并携带“取血通知书”（含患者信息的二维码，注明血液的种类和数量）至输血科，根据“取血通知书”核对血制品（该血制品已由输血科工作人员核对确认），完成相关信息的核对和确认，信息无误、血液质量符合要求后领回血制品到护士站。（6）护士站核对血制品：领回到护士站的血制品经第2名护士扫描血制品条码，再次确认该血液质量符合要求。（7）输注血制品：2名护士携带血制品至患者床旁，分别用PDA扫描患者腕带条码和血制品条码，先后确认患者信息与血制品信息正确、匹配后，执行输血操作。（8）观察与记录：输血开始15分钟内，须观察患者用血反应，用PDA扫描并记录15分钟时、每小时的血液输注过程、患者生命体征及有无输血相关不良反应，直至用血结束。（9）血袋回收：输血结束后，空血袋用黄色废弃物垃圾袋包装后，由工人送至输血科，同时扫描空血袋条码，确认血袋回收时间。

3.2.2 输血环节质量控制点设计。（1）抽交配血，必须由2名护士执行共同扫描患者信息和交叉配血单（试管），核对无误后执行抽血。（2）取血通知单必须由输血科有资质人员发回至护士站。（3）取血必须由护士执行。（4）输血必须由2名护士共同到患者床旁，分别扫描患者腕带二维码和血袋条码，共同核对信息正确、匹配后，执行输血操作。（5）输血15分钟时，必须用PDA扫描并记录患者生命体征和用血的反应。

3.2.3 输血环节质量持续改进。按照医疗质量控制部门、护理质量控制部门、输血科、后勤保障处共同制定的输血流程和操作环节质量控制点，进行人为质量监控和信息化的质量控制数据的收集、分析，找到运行过程中未按照预先设定的流程执行的现象、原因，持续改进，不断提高输血效率，确保正确输血。

3.2.4 输血环节质量控制指标。根据以上输血全过程信息流和环节质量控制点，设立以下质量指标：（1）交叉配血2人核对符合率；（2）输血2人核对符合率；（3）血制品质量符合率；（4）输血反应发生率。

3.3 围手术患者正确且安全运送的信息化过程质量控制实践

3.3.1 围手术期患者运送过程数据流向分析和涉及员工梳理。（1）手术患者从病房接至手术室。手术室工人携带手术通知单到病房护士站，责任护士扫描手术通知单、患者腕带二维码，核对确认信息正确，携带手术相关用品及药物，与工人共同将患者送至手术室。（2）病房护士与手术室护士点对点交接患者。手术室护士在手术室门口迎接患者，扫描患者腕带二维码与手术通知单，确认患者及手术信息正确，再与病房责任护士共同核对患者携带物品、药品，手术部位标识等信息，核对无误交接完成。（3）手术患者送至手术房间。手术巡回护士（或器械护士）与工人共同将患者送至手术房间，由工人、手术巡回护士（或器械护士）协助，将患者搬至手术床，并进行术前规范核对。（4）手术结束患者由手术房间送至麻醉复苏室。手术结束，由麻醉师、手术医生、护士、工人分别从患者头侧、左侧、脚侧、右侧共同将患者从手术床搬运至转运床，保护患者口插管、各类导管安全。（5）由麻醉师、巡回护士、工人共同将患者送至麻醉复苏室，与复苏室麻醉师和麻醉护士交接。（6）手术患者由麻醉复苏室送至病房或由手术房间直接送至病房。复苏结束后或局麻手术患者手术结束后，由麻醉护士（或麻醉医生）与工人共同将患者送至病区或监护室，由工人、护士、麻醉护士（或麻醉师）、医生（搬运送至监护室的患者）、护工共同将病人从转运床搬运至病床。安全搬运后，病房护士连接各类导管、呼吸机等，测量生命体征，麻醉护士（或麻醉师）交接患者术中相关情况。

3.3.2 围手术期患者安全且正确运送的环节质量控制点。（1）手术患者必须由病房护士核对无误后，送至手术室。（2）工人不允许独立接送手术患者。（3）病房护士与手术室护士点对点交接。（4）入手术房间，工人不允许独立搬运患者，必须有手术室护士或麻醉师在旁协同搬运。（4）手术结束必须由麻醉师、手术医生、护士、工人4方共同将患者从手术床搬运至转运床。（5）患者从复苏室或手术室返回病房或监护室，必须由麻醉护士（或麻醉师，必要时手术医生在旁）及工人共同送患者。（6）到达病区或监护室，必须共同搬运患者至病床。（7）麻醉护士（或麻醉师）与病房（或监护室）护士点对点交接。

3.3.3 围手术期患者运送的质量持续改进。按照医疗质量控制部门、护理质量控制部门、麻醉科、后勤保障处共同制定的手术患者围手术期运送流程和操作环节质量控制点，进行人为质量监控和信息化的质量控制数据的收集、分析，找到运行过程中未按照预先设定的流程执行的现象、原因，持续改进，不断提高手术患者围手术期安全转运率和正确率。

3.3.4 围手术期患者运送的环节质量控制指标。根据以上围手术期患者运送全过程和环节质量控制点，设立以下质量指标：（1）病房护士与手术室护士点对点交接执行率；（2）手术前患者正确搬运流程执行率；（3）手术结束患者正确搬运流程执行率；（4）患者返回病房（或监护室）正确搬运执行率；（5）患者返回病房麻醉护士（或麻醉师）与病房（监护室）护士点对点交接执行率。

4 讨论

由于关键环节质量控制属于过程质量控制，是组织管理过程中形成的工作能力、服务项目及工作程序的评价指标。过程性指标的监测方法较其他类别指标复杂，如仅使用人为日常监测，其成本也相对较高，不适用于同行比较，其最大意义在于组织自我监测、评价与改进。鉴于临床医护人员也越来越多地在临床医疗护理工作中使用移动医疗和护理信息终端进行患者信息的采集、处理、汇总、传输、储存等，我们将信息化元素纳入护理过程质量控制特别是关键环节质量控制，设立质量控制点，一方面通过权限控制、数据流向控制、高危因素执行前提示、问题警示设置等手段将质量控制纳入护理关键环节的操作过程；另一方面，在护理流程执行过程中，设置关键环节的质控点，便于后台数据统计，方便管理者通过执行规范率等过程质量指标，分析存在的问题，达到前馈控制和预警的效果。因而，实现了过程质量指标设置、监测与评价的出发点和落脚点为质量改进提供决策依据和建议，而不是单纯用于机构内或机构间质量比较的这一目标。

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Discussion and practice on nursing key procedure quality control with information system /

FANG Fang, JIN Lihua, PU Ying, LIU Minhui, CHEN Lan// Chinese Hospitals. -2017,21(1):61-63

nursing quality control, key procedure, process control, information system

The requirements and key points of nursing care quality control in key procedures were analyzed. Based on the analysis, total informatization quality control in medicine management, transfusion management, perioperative period patient transformation were carried out. With the help of information system, quality control key points were fixed in the information system of nursing care and with data mining, real time management data could be sent to the administrator to get the functions of feedforward control and early warning.

2016-06-06](责任编辑 王远美)

上海市卫生计生委科研课题面上项目(201540351)

①海市第一人民医院，200080 上海市海宁路100号

陈 兰：上海市第一人民医院护理部副主任

E-mail：13636317690@126.com