关节镜下结合MIPPO治疗胫骨平台骨折疗效分析

杨荣智 李亚伟 魏戎 刘营杰 洛阳市中心医院骨一科 （河南 洛阳 471000）

关节镜下结合MIPPO治疗胫骨平台骨折疗效分析

杨荣智 李亚伟 魏戎 刘营杰 洛阳市中心医院骨一科 （河南 洛阳 471000）

目的：探讨关节镜辅助下结合MIPPO（Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis微创经皮钢板内固定）技术治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折的手术方法及临床效果。方法：随机选取2014年12月～2016年5月期间收治的32例胫骨平台骨折患者纳入研究，予以关节镜辅助下闭合复位后MIPPO技术经皮钢板固定，观察临床疗效。结果：术后随访6～24个月，平均14个月，所有骨折均在3～5个月内愈合，32例患者术后均无早期并发症发生。随访期间未发生内固定物断裂、松动等并发症。术后6个月根据膝关节功能Rasmussen评分：优26例，良4例，可2例，优良率为93.75%。结论：关节镜辅助下结合MIPPO技术治疗胫骨平台骨折具有创伤小、关节面平整率高、复位固定满意，可同时处理关节内合并伤，患者并发症少、术后膝关节功能恢复快等特点，在治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折方面具有很好的临床应用价值。

关节镜 胫骨平台骨折 MIPPO 微创

胫骨平台骨折属于关节内骨折，为临床比较多见的骨科疾病，常伴有膝关节韧带、半月板等损伤，近年来，伴随着交通事故、建筑工伤等意外的增多，其发生率明显增加[1]。传统切开复位钢板内固定手术方法暴露广泛，手术创伤较大。本院抽取32例SchatzkerⅠ～IV型胫骨平台骨折患者作为研究对象，均予以关节镜辅助下复位后MIPPO技术经皮钢板固定手术，患者愈合良好、并发症少、术后膝关节功能恢复快，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本次研究共选取32例胫骨平台骨折患者，均为2014年12月～2016年5月期间收治，其中男20例，女12例；年龄23～58岁，平均（39.8±6.2）岁。所选病例均为闭合性骨折。根据Schatzker标准骨折分类：Ⅰ型7例，Ⅱ型18例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。患者致伤原因包括：交通事故伤19例（59.4%），高空坠落伤10例（31.3%），运动伤3例（9.4%）。其中合并半月板损伤12例（37.5%），韧带损伤4例（12.5%），患者受伤至手术时间为3～9d，平均（6.9±2.6）d。

1.2 术前准备

常规体格检查以及相关辅助检查，根据患者情况进行膝关节MRI影像分析。术前判断患者是否伴有神经血管损伤，必要时行下肢血管彩超检查，常规预防使用抗生素[2]。

1.3 手术方法

持续硬膜外麻醉，取关节镜前内、前外侧入路，先彻底清除关节内的积血及碎片，观察并评估关节内损伤情况，合并半月板损伤者予以缝合、成型或切除处理；前交叉韧带损伤者二期行重建术治疗。观察胫骨平台，关节镜下探钩钩起半月板，彻底清理嵌入干骺端的软组织后撬拨复位并植骨。首先应用前交叉韧带重建定位器定位塌陷的骨折块中央，在塌陷关节面以下2～3cm处选择合适的远端进针点，钻入1枚1.5mm克氏针临时固定，经克氏针用空心钻制作一直径约10 mm的类圆形骨窗、隧道，用挤压器通过隧道抬高塌陷的骨块，同时应用探针配合给予翻转、撬拨等复位，直至关节面恢复平整，并矫枉过正1mm后克氏针临时固定。C型臂X线机观察骨折对位、对线情况，以自体髂骨植入隧道的骨缺损处，关节镜检查关节面平整、复位满意后，采用MIPPO技术锁定钢板经皮微创固定，彻底冲洗关节腔，放置引流，缝合切口，术毕。

1.4 术后处理

膝关节伸直位采用大棉垫加压包扎，使用弹性绷带包扎患肢。根据患者情况24～48 h拔除引流管，予以消肿、预防下肢深静脉血栓等常规治疗，膝关节主动或被动屈伸活动锻炼，术后3个月复查X线片。

2.结果

32例获得平均14个月随访（6～24个月）。所有骨折经平片检查确认均已骨性愈合，未出现关节面复位丢失、畸形愈合。术后膝关节活动度：伸0˚～5˚，屈110˚～135˚。切口均一期愈合，无感染、钢板外露、神经麻痹及内固定失效等并发症。术后6个月Rasmussen评分：优26例，良4例，可2例，优良率为93.75%。

3.讨论

胫骨平台骨折是临床常见的膝关节内骨折类型，确保运动良好、无痛，最大限度地减少创伤后骨关节炎的发生时手术治疗的主要目的[3]。传统内固定术一期无法处理半月板损伤，需待骨折愈合康复再进行处理，在此过程中会加重半月板损伤和关节软骨损伤，且对膝关节周围封闭的软组织环境破坏加重，导致关节内术野不清晰，潜在关节不稳，判断骨折形态较难，剥离范围过大也使皮肤软组织愈合困难等，最终影响关节功能的恢复。关节镜检查在评估软组织损伤的准确性上是传统手术难以做到的，尤其是镜下诊断半月板损伤并进行一期修复，充分发挥了关节镜微创处理膝关节内软组织结构损伤的优势。由于可以直视，膝关节镜可对关节面骨折的复位和固定提供了良好的观察手段，并给予更为精确的判断，因此关节镜辅助切开复位内固定被越来越多地用来治疗胫骨平台骨折。

Krettek认为，运用微创MIPPO技术治疗干骺端或骨干粉碎骨折，无需解剖复位未波及关节的骨折块，可以通过间接复位技术恢复长度、于远离骨折区域的位置小切口，插入接骨板，横跨骨折端予以桥接固定[4]。关节镜与MIPPO技术结合，不但能在关节面骨折直视下解剖复位，而且小切口有限切开对局部肌肉软组织损伤较小，保护了骨折愈合的生物学环境，从而获得更快更好的骨折愈合，降低感染率，促进膝关节功能恢复。然而关节镜也有其局限性，在一些情况下关节镜并无优势，例如SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折，此类型骨折关节面骨折粉碎且严重塌陷缺损，术中需充分暴露关节面进行复位固定，此种情况有可能因关节腔灌注，冲洗液流注至小腿而引发骨筋膜室综合征，因而Siegler等[5]研究中认为临床治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折不宜选用关节镜。

综合上述研究，关节镜辅助下结合MIPPO技术经皮钢板应用于治疗骨折类型较为简单的SchatzkerⅠ～Ⅳ型的不合并神经血管损伤的闭合胫骨平台骨折，具有创伤小、关节面精确复位、恢复快、并发症少的优点，除此之外，术中关节腔的检查清理，科及时处理早期发现的关节内的半月板及交叉韧带损伤，避免了二期手术及漏诊的风险。在Schatzker Ⅳ型以上的胫骨平台骨折的治疗中，关节镜可作为诊断和处理合并其他结构损伤的工具。

[1] 崔硬铁. 胫骨平台骨折的诊疗进展[J]. 中国骨与关节外科, 2012,5(3):268-272.

[2] Asik M, Cetik O, Talu U, et al. Arthroscopy-assisted operative management of tibial plateau fractures. [J]. Clinical Orthopaedics & Related Research, 2005,10(332):29.

[3] Burdin G. Arthroscopic management of tibial plateau frac-tures:surgical technique[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2013,99(1 Suppl):S208-S218.

[4] 梁康. 关节镜辅助下 MIPPO 技术结合 LCP 治疗胫骨平台骨折疗效观察[J]. 吉林医学, 2016,37(5):1140-1141.

[5] Siegler J, Galissier B, Marcheix P S, et al. Percutaneous fxation of tibial plateau fractures under arthroscopy:a medium term perspective[J]. Orthopaedics & Traumatology Surgery & Research Otsr, 2011,97(1):44-50.

1006-6586(2017)10-0094-02

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2017-04-25