20例直肠肿瘤经肛门内镜下手术治疗体会

刘斌 孙壮＊ 杜继明 宫爱民 大连大学附属新华医院肛肠科 （辽宁 大连 116021）

20例直肠肿瘤经肛门内镜下手术治疗体会

刘斌 孙壮＊ 杜继明 宫爱民 大连大学附属新华医院肛肠科 （辽宁 大连 116021）

目的：探讨应用经肛门内镜微创手术（Transanal Endoscopic Microsurgery，TEM）治疗直肠肿瘤方面的效果。方法：总结2015年4月～2016年4月在本院接受TEM治疗的20例直肠肿瘤患者的临床资料，分析TEM在直肠肿瘤治疗中的应用效果。结果：TEM手术的时间平均80min，平均住院的时间5d。20例直肠肿瘤患者全部一期愈合出院，无吻合口感染，无吻合口漏，排尿困难及穿孔发生。结论：在治疗直肠肿瘤方面TEM具有手术损伤小、出血少、恢复快等优点，是当前最佳的局部切除直肠局限性肿瘤的方法。

经肛门内镜手术 直肠肿瘤 适应症 局部切除

经肛门内镜显微手术（TEM），是近几年来在国际上较为盛行的一种直肠肿瘤局部切除技术，主要用于经选择的直肠肿瘤的局部切除，其能在内镜下完成对病灶的切除、止血、缝合等系列操作，具有损伤小，出血少，恢复快等优点。本院肛肠科在辽南地区率先开展了TEM手术，从2015年4月～2016年4月共进行了20例直肠肿瘤手术，总结如下。

1.资料和方法

1.1 临床资料

本组患者20例，来自大连大学附属新华医院，其中男9例，女1l例，年龄26～80岁，平均62.1岁。主要症状：大便性状改变8例，便频6例，间歇性大便带血6例。肿瘤距离肛缘的距离5～10cm，平均8cm。肿瘤直径1.0～5cm，平均3cm。

1.2 术前准备

术前常规行直肠指诊、理化检查以及病理活检，明确肿瘤的具体位置、大小、病理分型、浸润的深度以及肠壁周围有无淋巴结肿大等，如发现有肠壁外的淋巴结肿大，则不适合行TEM手术。常规行直肠肛门测压，评估肛门括约肌功能。术前需行肠道准备，以及预防性的使用抗生素。

1.3 术前肿瘤情况及病理

肿瘤位于直肠后壁及左右侧壁14例，位于直肠前壁6例。肿瘤位于黏膜层10例，侵及黏膜下层4例，位于肌层内4例；直肠腺瘤14例，包括绒毛状腺瘤和腺管状腺瘤。其中有3例为早期直肠癌和腺瘤癌变，有3例为直肠类癌。

1.4 手术方法

（1）特殊手术器械：手术系统采用德国Wolf公司的TEM系统。在手术时，利用双球关节活动臂装置将直肠镜（外径为40mm）固定在手术台上，手术器械由3个用特制橡胶袖套密封的专用通道及立体视镜单独通道安装在后端的操作面板上。光源、注气孔及注水孔连接在立体视镜的专用接口上，图像监视器的照相机则连接在立体镜另有一接口上。另外还有一些特制的专用手术器械，如：特制的镊子、剪刀、吸引器头、持针钳、注射针、成角的针形高频电刀、弯头超声刀（5mm）和银夹施夹器等。

（2）麻醉的方法及体位：选全麻或是连续硬膜外麻醉。患者的手术体位可根据肿瘤的具体位置来调节，可选择截石位、俯卧位。本组14例取截石位用连续硬膜外麻醉，6例取俯卧位选择全麻。原则是确保直肠镜插入后，肿瘤位于其视野下方。

（3）手术步骤：麻醉后常规留置导尿以减轻膀胱张力，常规消毒铺单后，直肠及肛门用碘伏纱布消毒两遍，将40mm直径的直肠镜缓慢插入直肠内待肛门轻缓扩到两指宽后，找到病灶后将固定直肠镜于手术床上。依次正确连接各种配套装置，保持二氧化碳低压充气的状态，根据手术需要，由腔镜系统和立体视镜下插入各种专用的器械进行操作。先注射1:2000肾上腺素及亚甲蓝混合溶液在瘤体的基底部以标记肿瘤的边缘、减少出血并抬高黏膜。再用针形电刀在病灶的四周电灼作标记，距离肿瘤大约

0.5 ～1.0cm（良性0.5cm，恶性1.0cm），在病灶的右下缘加深切口，切至黏膜下或全层切除。留下的直肠创面用可吸收线以横向行进方式连续缝合，缝线的两头分别用银夹固定，若肿瘤距肛缘6cm以内，也可在直视下用专用推结器间断缝合。本组行黏膜下切除14例，行全层肠壁切除术4例。术中完整切除肿瘤后，立即送病理检查，根据病理回报结果决定是否需要行扩大手术。

2.结果

手术的时间平均80min（30～120min），平均住院的时间5d（4～7d）。术后病理诊断：13例是直肠良性腺瘤，2例原位癌（Tis期），2例早期直肠癌（T1期），3例直肠类癌。所有肿瘤均整块切除，切缘病理检查均为阴性。2例患者术后第一日出现便血，给以止血对症后无便血。3例患者诉术后肛门轻度疼痛，术后第二到三日均缓解。术后无吻合口感染，无吻合口漏和排尿困难。

3. 讨论

良性直肠腺瘤和早期直肠癌，TEM提供了一种安全、有效的治疗方法[1]，具有损伤小，出血少，恢复快等优点。本组20例均未出现严重手术并发症，病灶都完整切除，术后恢复良好，提示TEM手术与传统的经腹肠段切除和经肛肿瘤切除比较，具有明显的优势。虽然TEM手术提供了一个良好的操作平台，但是由于器械本身的限制，其具有严格的适应证[2]。TEM具有严格的手术适应症：①直肠腺瘤要宽基的；②病理分型要分化良好或中等分化程度的早期直肠癌（pT1）；③老年或高危患者因耐受不了扩大切而行姑息性切除的；④其他直肠及其周围的良性肿瘤、直肠类癌[3]；⑤良性的吻合口狭窄或直肠狭窄；⑥用于直肠的出血以及组织活检诊断[4]。

应严格遵循TEM手术的适应证选择手术病例，手术前全部行MRI及直肠腔内超声检查判断肿瘤的浸润深度，以明确肿瘤的T分期，常规行结肠镜及取病理检查，本组术前的诊断与术后病理诊断基本一致。外径4cm的直肠镜可能会对肛门括约肌造成一定程度的影响，因此术前应行肛门直肠测压[5]，了解肛门括约肌状况。

在手术操作中，便于手术视野的暴露可由视野中病变的下方开始逐渐向两侧分离，最后在分离肿瘤的上方。肿瘤切除后完整的送病理检查。在较大创面缝合的时候，可先从创面中间缝合1～2针减张后，再横行连续缝合创面。因为角度关系，经TEM的直肠镜缝合创面比较困难时，可以直接取下直肠镜盖子，直视下缝合，用专用的推结器打结。为防止创面的对合不好及残留死腔，在缝合时要保持缝线的张力。

经肛门内镜显微手术（TEM）为直肠肿瘤局部治疗提供了新的手术方法。因TEM具有相对安全、手术损伤小、出血量少，局部复发率，恢复快，住院时间短等优点，故逐渐广泛的应用于临床，并有广大的应用前景。TEM将会在国内逐渐普及并成为直肠肿瘤局部切除的首选术式。

[1] BuessG, GuntherM, TheissR, et al. Endoscopic operative procedure for the removal of rectal ployps[J]. Coloproctology, 1994,3(84):254-261.

[2] Demartines N, Harder F, von Flue M. Transanal endoscopic Microsurgical excision of rectal tumors:Indications and results[J]. World JSurg, 2001,25(22):870-875.

[3] 夏立建, 杨明宇. 经肛门内窥镜下微创外科技术治疗直肠肿瘤120例临床经验[J]. 中华普外科手术学杂志, 2009,3(2):508-512.

[4] Buess GF. Transanal endoscopic microsurgery[J]. Surgoncol ClinNorthAm, 2001,10(15):709-731.

[5] 邱辉忠, 林国乐. 经肛门内镜微创手术治疗直肠肿瘤120例[J]. 协和医学杂志, 2011,2(1):33-36.

1006-6586(2017)10-0067-02

R735.37

A

2016-12-21

刘斌，主治医师，硕士研究生，主要从事结直肠癌及肛周病的综合治疗；孙壮，通讯作者，主治医师，硕士研究生，主要从事结直肠癌及肛周病的综合治疗。