球囊探查加选择性支气管封堵术治疗12例难治性气胸的临床体会

宋晓东 徐齐峰 朱红 黄晓磊 董进 大连市结核病医院 （辽宁 大连 116031）

球囊探查加选择性支气管封堵术治疗12例难治性气胸的临床体会

宋晓东 徐齐峰 朱红 黄晓磊 董进 大连市结核病医院 （辽宁 大连 116031）

目的：探讨球囊探查加选择性支气管封堵术治疗难治性气胸临床疗效。方法：选取本院2015年6月～2016年12月期间12例肺结核伴难治性气胸患者，行球囊探查加选择性支气管封堵术治疗。结果：12例均经球囊探查，其中9例成功确定引流支气管进行封堵术。有3例于72h内复发，行第2次封堵后，1例成功，另1例患者封堵术失败，转胸外科手术治疗。1例放弃治疗带管出院。结论：球囊探查加选择性支气管封堵术，是治疗肺结核合并难治性气胸安全有效、创伤小的介入治疗方法。

气胸 支气管镜 球囊导管 封堵术

自发性气胸是呼吸内科临床常见病，而难治性气胸是自发性气胸治疗时困扰临床医生的一个棘手问题，部分患者经胸腔穿刺抽气、闭式引流后，胸膜破裂后仍难以闭合，因合并较多基础病，或肺结核病灶相对广泛，以及不愿接受手术治疗等，给治疗带来一定的困难。目前，球囊探查加选择性支气管封堵术作为新的介入技术，在治疗难治性气胸方面安全有效，已较为普遍的应用于临床。现将本院2015年6月～2016年12月期间采用本方法治疗的12例难治性气胸的临床体会报告如下。

1.临床资料

1.1 临床资料

对本院2015年6月～2016年12月期间收治的12例难治性气胸患者，即均为经胸腔闭式引流14d以上破裂口仍未闭合者[1]。其中男11例，女1例，年龄21～75岁，平均（53±7）岁。左侧气胸9例，右侧气胸3例。12例未接受外科手术的原因为一般状况、心肺功能差，以及肺部病灶广泛者9例，患者主观上不接受手术者2例，经济原因者1例。

1.2 治疗方法

12例患者术前常规均行血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血气分析、心电图、胸部CT等检查。术前准备、麻醉（同常规支气管镜检查），支气管镜检查（Olympus BF-Q170）。在支气管镜检查同时，仍继续使用负压闭式胸腔引流。球囊探测确定支气管是选择性封堵术的关键操作之一，当支气管镜到达患侧主支气管后，按照“先上后下，由近及远”的顺序进行球囊探查：由上叶支气管进入段支气管，由基底干支气管进入段支气管，由中（舌）叶支气管进入段支气管。当支气管镜到达目标肺叶所属的引流支气管后，经活检孔送入双腔球囊导管（型号为B7-2C型），再根据支气管内径大小适量的空气充盈球囊，并紧贴支气管壁，使之完全将目的支气管封堵，此时由助手观察胸腔闭式引流瓶中的气体引流量至少5min。如果引流瓶中的气泡明显减少或完全停止，说明该支气管为胸膜瘘口所属的支气管。为减少封堵过多叶段造成明显的通气灌注比例失调，应进一步探查远端的段支气管，探查过程步骤同前。对可疑的引流支气管应重复进行3次探查才能最后确定为目标支气管。待最终确定目标支气管后，继续保持球囊呈充盈状态，同时经双腔导管注入封堵剂（封堵剂由2种成分组成：凝血酶+自体血；凝血酶+纤维蛋白原，纤维蛋白原配制成10g/L的溶液，凝血酶配制成50u/mL的溶液），每个肺段的支气管可注入自体血15～20mL，纤维蛋白原溶液15～20mL+凝血酶溶液1.5～2.0mL。封堵的范围为肺段或肺叶，注入封堵剂的顺序为凝血酶、自体血（纤维蛋白原）、凝血酶。注入封堵剂后，继续保持球囊充盈5～10min，方可释放球囊气体，并继续观察气体引流情况5min，如未发现气泡或仅有极少气泡溢出，再推出支气管镜，并嘱患者平静卧床休息（体位视封堵叶段而定）。术后继续胸腔闭式引流至未见气泡溢出3d后试行夹管（必须排除胸腔闭式引流管阻塞、折管、脱出胸膜腔等情况），3～5d后复查胸部X射线片后酌情拔去胸腔引流管[2-3]。

2.结果

12例气胸患者中，9例成功确定了引流支气管，3例无法探查到引流支气管。对9例球囊探查成功者行自体血封堵术，首次封堵成功6例，但有3例于72h内复发，原因为活动后及用力咳嗽再发漏气。对该3例行第2次封堵后，1例成功，1例封堵失败患者转胸外科手术治疗，1例放弃继续治疗，带管出院。封堵术最终成功7例，失败2例。9例患者中有4例患者术后出现发热及白细胞升高，体温均未超过38.5˚C，予相应对症抗炎处理后，体温恢复正常。术后随访复查肺CT无1例出现新发气胸及阻塞性肺不张。

3.讨论

难治性气胸在临床上并不少见，因破裂口持续漏气，易继发胸膜腔内感染、出血、呼吸衰竭等并发症。在临床工作中，一般常会采取胸膜粘连术、胸腔镜或开胸手术。胸膜粘连术可导致较为明显的胸膜粘连，远期效果不甚理想。电视胸腔镜创伤较小，是治疗难治性气胸的一种很好的措施，但也并非适用于所有临床情况，如全身基础状况较差、心肺功能差、肺部病灶较广泛，以及主观意愿不接受等原因，外科开胸手术创伤较大，临床已不作为首选。选择性支气管封堵术的原理是将引流支气管用封堵剂（自体血）临时性封堵，以完全或基本阻断胸膜破裂口的漏气，并逐步愈合。国外Kabanov和Astafurov[4]在1979年应用支气管封堵术治疗自发性气胸。国内曾奕明在2000年首先开始应用此技术于临床工作[2]。刘萍等[3]分别报告了应用选择性支气管封堵术治疗难治性气胸的成功经验。球囊探查确定引流支气管是选择性支气管封堵术的关键，其次是对封堵剂的选择，目前临床上最经济实用的是自体血+凝血酶，无排斥反应，材料容易获得，10～14d能自溶吸收[5]。此时胸膜瘘口已愈合，封堵效果较好。

本文12例患者中在行封堵术后，有4例患者出现发热及白细胞升高，均抗炎对症后愈。因此，对合并肺部感染的患者，最好在感染控制后再行封堵术治疗。本次入选的患者均为肺结核合并难治性气胸者，全身状况差、心肺功能差、肺部病灶相对广泛，还有的患者从主观上不愿意接受外科手术以及经济原因，因此，对肺结核合并难治性气胸患者的治疗，应用球囊探查加选择性支气管封堵术，创伤小、安全、并发症少，可作为首选的治疗方法。

[1] Chee C B,Abisheganaden J,Yeo J K,et al.Persistent air-leak in spontaneous pneumothorax--clinical course and outcome.[J].Respiratory Medicine,1998,92(5):757.

[2] 曾奕明,洪敏俐,张华平,等.球囊探查加选择性支气管封堵术治疗难治性气胸[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(4):274-277.

[3] 刘萍,王丰.选择性支气管封堵术治疗18例难治性气胸的临床体会[J].国际呼吸杂志,2016,36(10):754-756.

[4] Kabanov A N,Astafurov V N.[Temporary occlusion of the bronchi in the treatment of nonspeci fi c spontaneous pneumothorax][J].Sovetskaia Meditsina,1979,10(10):60.

[5] 王洪武.支气管镜介入治疗[M].北京:人民卫生出版社,2012:460-464.

Clinical Experience of Balloon Exploration Plus Selective Bronchial Occlusion in the Treatment of 12 Patients with Refractory Pneumothorax

SONG Xiao-dong XU Qi-feng ZHU Hong HUANG Xiao-lei DONG Jin Dalian Tuberculosis Hospital (Liaoning Dalian 116031)

Objective: To evaluate the effect of transbronchoscopic balloon detection (TBD) and selective bronchus occlusion (SBO) for intractable pneumothorax.Methods: Performed TBD for 12 patients with tuberculosis and intractable pneumothorax from June 2015 to December 2016 in our hospital. Results: 12 cases were positioned successfully and were implemented smoothly autologous blood closure, 9 of them got success in the fi rst block but 3 cases recurrenced during 72 hours, 1 case of them got success during the second block, the 1 case who was failed in the second block transferred to thoracic surgery for surgical treatment. 1 case discharged with tube. Conclusion: TBD/SBO are safe and e ff ective procedures for tuberculosis with intractable pneumothorax.

endobronchial occlusion, balloon, pneumothorax, bronchoscopy

1006-6586(2017)22-0044-02

R561.4

A

2017-05-05