胃癌根治术后患者远期生存情况及预后影响因素分析

刘会东 王 鹏 阚永丰

胃癌根治术后患者远期生存情况及预后影响因素分析

刘会东 王 鹏 阚永丰

目的探讨胃癌根治术后患者远期生存情况及预后的影响因素。方法选择2008年7月至2010年7月医院收治的79例行胃癌根治术的胃癌患者作为研究对象，对患者进行远期随访，记录患者远期生存情况；以患者年龄、TMN分期、肿瘤直径、浸润深度、术后辅助放化疗、术后癌胚抗原（carcino-embryonic antigen,CEA）水平等作为观察指标，筛选出影响患者预后的危险因素。结果至末次随访，79例胃癌患者死亡45例，患者中位生存时间为37.2个月；1、3、5年生存率分为别94.3%、53.7%、25.4%。单因素分析显示，年龄、TMN分期、浸润深度、术后辅助放化疗、术后CEA水平均与患者预后有关（P均<0.05）；多因素分析显示TMN分期、浸润深度是影响胃癌患者预后的独立危险因素（P均<0.05）。结论胃癌根治术后患者远期生存率较低，TMN分期、浸润深度是影响胃癌患者预后的独立危险因素。

胃癌；手术；生存率；预后；影响因素

胃癌是全世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，据WHO调查[1]显示，全球每年约有100万新增病例，其死亡率居各类肿瘤的第二位。目前胃癌根治性手术被认为是治疗胃癌的主要手段[2]，然而手术并非是影响胃癌患者预后的唯一因素，手术后患者的预后及生存期受到多种因素的影响，因此了解胃癌根治术后患者的生存情况，并观察患者预后的影响因素，对指导胃癌的诊疗及术后康复具有重要意义。鉴于此，本研究对医院收治的行胃癌根治术的患者进行长期随访，观察术后患者的远期生存情况，并探讨影响患者预后的独立危险因素，现将研究成果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，选取2008年7月至2010年7月医院收治的79例行胃癌根治术的胃癌患者作为研究对象，男47例，女32例；年龄26～78岁，平均（61.5± 6.1）岁；其中低分化腺癌38例，印戒细胞癌29例，中分化腺癌10例，黏液腺癌2例。纳入标准：①符合《新编常见恶性肿瘤诊治规范》[3]中胃癌的诊断标准，并经病理学证实；②按照美国癌症联合委员会[4]（American JointCommitteeon Cancer, AJCC）胃癌病理分期标准，分为Ⅰ期18例、Ⅱ期21例、Ⅲ期29例，Ⅳ期11例；③根据美国东部肿瘤协作组[5]（Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG）标准，评分均为0～1分；④初治胃癌患者，入院后均行胃癌根治术；⑤术前取得患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①预计生存期< 3个月或合并远处转移者；②入组前进行过胃癌相关治疗；③免疫缺陷或自身免疫性疾病者；④合并其他恶性肿瘤者。

二、方法

1.分析方法

以患者年龄、TMN分期、肿瘤直径、浸润深度、术后辅助放化疗、术后血清癌胚抗原（carcino-embryonic antigen, CEA）水平等作为观察指标，筛选出影响患者预后的危险因素。

2.随访

79例患者均获得随访，随访至2015年12月，随访以门诊复查、电话回访等方式，起始日期以术后第2天开始计算。

三、观察指标

记录患者生存率，其中OS：从确诊胃癌至末次随访或死亡时间；TTP：从胃癌开始治疗至疾病进一步进展时间；生存率：采用Kaplan-M eier法计算1年、3年、5年生存率。

四、统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，患者生存分析采用Kaplan-Meier法，组间比较采用Log-Rank test，多因素采用Cox回归模型，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、胃癌患者生存情况

至末次随访，79例胃癌患者死亡45例，患者中位生存时间为37.2个月；1、3、5年生存率分为别94.3%、53.7%、25.4%，见图1。

二、胃癌患者预后单因素分析

单因素分析显示，年龄、TMN分期、浸润深度、术后辅助放化疗、术后CEA水平均与患者预后有关（P<0.05），见表1。其中年龄＞60的患者中位生存期显著低于年龄40～60岁者和年龄<40岁者（图2）；TMN分期越高，中位生存期越短（图3）；肿瘤直径≥5 cm者中位生存期显著低于肿瘤直径<5 cm者（图4）；浸润深度越深，中位生存期越短（图5）；术后联合放化疗患者中位生存期显著延长（图6）；术后血清CEA水平越高，中位生存期越短（图7）。

图1 79例胃癌患者根治术后生存曲线

表1 胃癌患者预后单因素分析（%）

图2 不同年龄段胃癌患者生存期比较

图3 不同TMN分期胃癌患者生存期比较

图4 不同肿瘤直径胃癌患者生存期比较

图5 不同浸润深度胃癌患者生存期比较

三、模型参数描述

将上述分析的单因素纳入Cox回归模型，得出P= 0.000，说明Cox比例模型合适，见表2。

表2 模型参数描述

四、胃癌患者预后多因素分析

将单因素分析中与预后相关的指标代入Cox回归模型，结果显示TMN分期、浸润深度是影响胃癌患者预后的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

图6 不同治疗方式胃癌患者生存期比较

图7 术后不同CEA水平胃癌患者生存期比较

表3 胃癌患者预后多因素分析

讨 论

胃癌是全世界最常见的恶性肿瘤之一，WHO调查[6]显示我国胃癌发病率约占世界的42%。由于早期胃癌临床症状不明显，多是患者就诊时已经是Ⅲ～Ⅳ期，从而影响患者的预后。胃癌根治术被认为是治疗胃癌的主要措施之一，然而多数患者术后预后较差，因此分析影响患者预后的影响因素，从而制定针对性的治疗措施成为临床研究的热点。张帆等[7]报道称Ⅲ～Ⅳ期胃癌根治术患者5年生存率约为27.4%，本研究显示胃癌1、3、5年生存率分为别94.3%、53.7%、25.4%，与其结论基本一致，提示胃癌远期预后较差。

既往对胃癌术后是否联合放化疗存在争议，如左东等[8]的Meta分析结果在一定程度上支持对患者术后联合放化疗，然而患者临床获益并不明显。近年来随着研究的深入，越来越多的学者建议对术后患者行放化疗。Lino等[9]研究显示，希罗达联合草酸铂能够显著提高胃癌根治术后患者的3年无病生存率，单纯手术3年生存率为61%，而联合化疗的患者3年生存率则提高至74.1%。由于胃癌复发转移的部位主要集中于肝脏、肺部及腹腔淋巴结等，有学者[10]提出进展期胃癌患者术后腹腔灌注化疗能够提高患者中位生存期。本研究亦证实未联合术后放化疗的胃癌患者5年生存率仅为4.1%，而联合放化疗患者5年生存率为35.8%，多因素分析也证实术后辅助放化疗是患者预后的保护因素，证实了辅助放化疗对胃癌手术的联合作用。辅助放化疗不仅能够缩小原发病灶，还能进一步巩固手术的疗效，对于术区切除不完全病灶、微转移灶均有抑制作用。因此术后联合放化疗在提高患者生存时间、降低复发率方面具有明显优势。

临床分期亦是影响患者预后的主要因素之一，TMN分期包括有淋巴结转移及浸润深度，临床分期越晚，患者预后越差[11-12]。徐建波等[13]报道显示Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期胃癌患者5年生存率分为别82.7%、59.3%、22.4%、1.7%，说明临床分期越早，患者生存率越高。因此对于早期有手术指征的患者应早期行手术治疗，而晚期患者则应考虑术后联合放化疗，以提高患者的生存期。有研究[14]显示，肿瘤浸润深度与预后的相关性远高于其他影响因素，当病变仅局限于黏膜及周围黏膜层时，其远期生存率高达85%以上，而随着浸润深度的增加，当侵犯至周围器官时，其5年生存率降低至5%以下。本研究显示，侵犯至黏膜及黏膜下层患者5年生存率为82.9%，而侵至浆膜下层者5年生存率为39.7%，当侵犯至周围邻近组织其5年生存率降低至0%，说明浸润深度亦是影响患者预后的主要因素之一。当然目前对浸润深度是否是预后的影响因素依然存在争议，对于此类患者手术标准尚未统一，加之术后化疗不规范等均可能影响患者的预后，这也需要进一步分层分析。

综上所述，胃癌根治术后患者远期生存率较低，TMN分期、浸润深度；对于预后较差的患者，可以考虑选择术后辅助放化疗的治疗方案。

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2016-03-24）

（本文编辑：梁卫江）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.021

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