厦门市全科医学人才培养与慢性病管理模式介绍

杨叔禹

·论著·

·慢病管理·

厦门市全科医学人才培养与慢性病管理模式介绍

杨叔禹

全科医学；疾病管理；教育；厦门

General practice；Disease management；Education；Xiamen

杨叔禹.厦门市全科医学人才培养与慢性病管理模式介绍[J].中国全科医学，2017，20(20)：2526-2527.[www.chinagp.net]

YANG S Y.Introduction of general practitioner education and chronic disease management model in Xiamen[J].Chinese General Practice，2017，20(20)：2526-2527.

杨叔禹，主任医师、教授，厦门市糖尿病研究所所长、厦门市糖尿病医院院长。倡导“首席质控师”，推行医院“全预约制度”，推动医院医疗质量与医疗服务的全面进步。2014年起，在厦门市探索采用“三师共管”模式对糖尿病等慢性病进行分级诊疗。该模式推动了优质医疗资源和患者向基层医疗机构“下沉”，实现对糖尿病患者更有效、方便的系统管理，获得国家卫计委肯定。 2017年初，国务院办公厅发布了《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》，对未来几年慢性病的防控提出了相应的策略，如促进医防协同，实现全流程健康管理，强调疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构的分工协作和优势互补，建立健康管理长效工作机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展[1]。当前，全国各地区针对慢性病的管理模式进行了初步探索[2]，积累了一定的经验。其中，厦门市自2012年开始探索慢性病一体化管理，2014年基本形成“三师共管”模式。

“三师共管”已成为厦门市的一个标签，经过几年的探索和实践，“三师共管”对慢性病的管理、分级诊疗、家庭医生签约等均发挥了一定的作用。本文对厦门市慢性病管理的“三师共管”模式进行介绍，为促进分级诊疗、改善慢性病患者的管理工作提供借鉴。

1 分级诊疗背景

在过去的30年，我国糖尿病患病率呈快速增长趋势。目前，我国糖尿病患病率非常高，糖尿病患者近1亿人。另外，由于没有参加筛查，再加上未知的糖尿病患者，糖尿病患者可能更多。然而，糖尿病患者的管理并不理想。糖尿病确诊率较低，很多不知道已发生糖尿病的患者仍不注意饮食、锻炼。即使正在治疗的患者也并没有进行自我监测，治疗达标率较低，血压、血脂达标率更低。2010年对全国近10万人的调查显示，糖尿病患者确诊率为30.1%，治疗率为25.8%，治疗达标率仅为39.7%[3]。再者，我国糖尿病患者的合并疾病发生率较高，如心脑血管疾病等。之所以出现上述情况，是由于对糖尿病患者的管理不够完善。糖尿病的治疗策略是“五驾马车”——饮食控制、运动疗法、药物治疗、血糖监测和健康教育，其中饮食控制、运动疗法、血糖监测和健康教育均涉及糖尿病的管理。然而，目前对糖尿病患者仅关注于药物治疗，而忽视了管理。

当前，我国尚未建立分级诊疗的医疗秩序，患者可自主选择医院、医生，因此，患者集中于大医院就诊。虽然大医院的专科医生工作量较大，但因为公立医院的补偿机制尚未完善，医务人员收入仍是根据工作量考核，专科医生对将患者转诊至基层医院并没有积极性。然而，患者接受药物治疗后，专科医生并没有对患者进行持续的随访管理，患者发生糖尿病并发症的风险较高。另外，实行基本药品目录以后，社区卫生服务中心的药品减少，治疗糖尿病的常用药物只有大医院才有，患者仍需至大医院开药。同时，患者对社区卫生服务中心医生的医疗水平缺乏足够的信心，没有足够的信任。这是目前慢性病患者管理不够完善的原因。

2 “三师共管”的探索之路

厦门市从2012年开始探索慢性病一体化管理，初步设想是，推动大医院、社区卫生服务中心、疾病预防控制中心对慢性病管理的有效力量组合在一起，即糖尿病患者由医院、社区卫生服务中心共同管理，专科医生开具处方，全科医生进行随访管理，如果需改变治疗方案或住院，则全科医生联系大医院的专科医生。初期，进行医院与社区卫生服务中心一体化，大医院的专科医生与社区卫生服务中心的全科医生“结对子”。例如，专科医生为患者制定治疗方案后，推荐患者之后到居住地就近的社区卫生服务中心就诊，由社区卫生服务中心的全科医生按照既定的方案进行治疗、开药和相关实验室检查，由社区卫生服务中心的护士进行健康管理。专科医生与全科医生共享患者的健康信息，就患者的病情保持沟通。

经过几年探索，2014年厦门市基本形成“三师共管”模式。所谓“三师”，即大医院的专科医师(内分泌专科医师、糖尿病专科医师)、社区卫生服务中心的全科医生及健康管理师。考虑到专科医生和全科医生无暇进行健康教育，则由社区卫生服务中心的护士、营养师，后又动员其他人员学习糖尿病的日常饮食、运动、营养知识和专业技能，协助专科医生、全科医生对患者进行日常的健康教育，提高自我管理水平。“三师”的具体职责是，大医院的专科医生负责患者的明确诊断，确定治疗方案并下达给全科医生，定期到社区卫生服务中心巡诊、指导；全科医生负责执行治疗方案，指导健康管理师业务及患者转诊；健康管理师负责对患者的健康教育，指导患者自我管理，向医师反馈患者病情变化，帮助患者预约医师，协助双向转诊等。

需强调的是，大医院的专科医生需注意把患者转诊到社区卫生服务中心，并帮助全科医生提高慢性病的诊疗水平。

全科医生是“三师共管”模式的重要一环。将慢性病患者真正从大医院引导至社区卫生服务中心，而不再回流，且在社区卫生服务中心能够接受良好的管理，关键角色就是全科医生，这对全科医生水平提出了更高的要求。为此，厦门市拓展了十余个病种对全科医生进行培训，并通过专门的全科医生分中心、高校设立全科医师教研室等措施提高全科医生水平。另外，还需调动全科医生工作积极性。厦门市卫计委明确提出各种评奖、评优及其他奖励活动均要把全科医生放在重要地位；同时，厦门市对职称评定也进行了较大改革，社区卫生服务中心的医生职称晋升为单独系列，与专科医生区分开来。

厦门市也采取多种措施方便患者在社区卫生服务中心就诊。例如，增加社区卫生服务中心药物种类，增加单次就诊时的取药量以减少就诊取药次数，增加在社区卫生服务中心就诊的统筹支付比例，等等。

厦门市对大医院也进行了改革。首先，对大医院的补偿机制做了探索，比如对三级甲等医院不再根据门诊量进行补贴，而是根据ICU患者数量、手术量等，引导三级甲等医院降低普通门诊量。其次，取消药品加成。另外，引导大医院办“精品店”，将疑难杂病确定为发展方向。成立糖尿病防治中心，将疾病预防控制中心的慢性病管理力量集中到医院。

3 “三师共管”的初步成效

在“三师共管”的初步实践中，全科医生水平不断提高，对分级诊疗、降低医疗负担发挥的作用也越来越大。患者对社区卫生服务中心、全科医生的信任感不断增加，社区卫生服务中心的门诊量有较大升高，而大医院门诊量也在逐步降低(受急性病患者数量及来源于周边地区患者数量的影响，大医院门诊量降低并不明显)。社区卫生服务中心人均处方费用降低，为财政和医保节省了费用。统计显示，“三师共管”前后，糖尿病患者去社区卫生服务中心的就诊比例由40.72%提高至78.09%，而次均医疗费用由239.96元降至174.00元，糖尿病控制达标率也逐步提高。

分级诊疗以及“三师共管”也带来了其他情况的改善。由于患者下沉到社区卫生服务中心，三级甲等医院慢性病患者普通门诊量有巨大下降，专科医生有更多的精力处理疑难疾病。三级甲等医院住院患者也发生变化，全科医生将重症患者推荐给专科医生，三家医院的住院患者实际并未减少。同时，需日常照顾的患者回到社区卫生服务中心就诊，使住院时间减少，也带来药占比的降低。

目前，厦门市正在按照国务院医改办、卫计委的要求，对“三师共管”模式下糖尿病、高血压的长期管理效果进行规范、科学评估。

当前，我国糖尿病患者仍有较高的并发症发生率。临床在加强患者规范化药物治疗的同时，也应同步进行随访管理。厦门市根据实际，探索了“三师共管”模式，为慢性病患者的管理提供了借鉴。相信随着该模式的不断完善，探索可在全国推广的管理形式，可为改善慢性病患者预后、降低医疗负担发挥更大作用。

本文无利益冲突。

[1]国务院办公厅.中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)[EB/OL].(2017-01-22)[2017-03-02].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-02/14/content_5167886.htm. General Office of the State Council. Medium and long-term planning for the prevention and treatment of chronic diseases in China(2017-2025) [EB/OL].(2017-01-22)[2017-03-02].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-02/14/content_5167886.htm.

[2]娄青林,卞茸文,刘冬梅,等.社区“5+1”分阶段糖尿病达标管理模式对2型糖尿病患者的干预效果及其影响因素研究[J].中国全科医学，2015，18(22)：2713-2717,2726.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.022. LOU Q L,BIAN R W,LIU D M,et al.Intervention effect of gommunity "5+1" staged diabetes target management mode on patients with type 2 diabetes mellitus and its influencing factors[J].Chinese General Practice,2015，18(22)：2713-2717,2726.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.022.

[3]XU Y,WANG L,HE J,et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA,2013,310(9):948-959.DOI:10.1001/jama.2013.168118.

(本文编辑：吴立波)

R 197.323

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.020

【编者按】 2017年3月，由《中国全科医学》杂志社承办的第四届海峡两岸全科医学大会在厦门市隆重召开，大会主题为“落实签约服务、推进分级诊疗、促进健康中国”。在此次大会上，来自世界各国的专家、教授共同研讨了全科医学的发展，分享了在全科医学学术方向取得的成果。内容涵盖全科医生队伍建设、全科医生教育培训、互联网+全科医疗、分级诊疗、慢病管理与合理用药、基层卫生改革与发展等多个方向，本刊将对会议精彩内容进行分期报道。本期重点报道杨叔禹教授对厦门市全科医学人才培养与“三师共管”模式的介绍，为慢性病患者的管理提供借鉴，敬请关注！

361000福建省厦门市糖尿病研究所，厦门市糖尿病医院