“基层医疗卫生机构的能力建设”主题研讨

发言顺序：贾 勇，秦丽霞，曾 玲，王 伟，罗红艳，许国藩，余 燕，李 勇

·全科医学热点论谈·

“基层医疗卫生机构的能力建设”主题研讨

发言顺序：贾 勇，秦丽霞，曾 玲，王 伟，罗红艳，许国藩，余 燕，李 勇

本文组织多位全科医学专家及社区医生对基层医疗卫生机构的能力建设展开主题研讨，贾勇整体介绍成都市基层卫生体系的构成及建设发展。秦丽霞主要介绍成都市试点家庭医生团队工作的做法，包括把握人员结构和全科医生能力培训。曾玲介绍家庭医生的能力提升主要包括人才队伍建设、个性化服务、信息化的建设和改造以及加强全科医生的沟通能力。王伟重点分析创新社区健康管理，推行“家庭医生团队”服务模式；开展中医“治未病”工作，构建中西医结合的健康管理模式；建立自助式“健康小屋”，提升居民自我健康管理能力；关爱辖区特殊老年人群，提供居家养老爱心服务；开展门诊特殊疾病“一站式”服务，以提供优质便捷的服务。罗红艳介绍以家庭医生团队为核心，以重点人群为目标，全面推进免费签约；找准重点人群需求，设计个性化服务包，促进有偿签约服务；重视管理，优化绩效，为签约提供保障。许国藩提出提升基层卫生人员的能力应从基本医疗和公共卫生两方面来着手。余燕介绍锦江区签约服务推出3种服务包，即普通服务包、爱心服务包、个性的服务包。李勇探讨以家庭医生团队开展签约服务为抓手，做好慢性病患者的个性化、精细化服务；充分发挥信息化和“互联网+医疗”在慢性病管理中的积极作用；重视管理，优化绩效，为签约提供保障。专家们对基层医疗卫生机构能力建设中的全科医生能力提升及家庭医生签约服务进行分析，旨在促进社区卫生服务机构有效地开展家庭医生签约服务，探索适应新医改的工作模式，提升社区卫生服务机构家庭医生签约服务效果。

社区卫生；家庭医生；家庭医生签约

成都市基层卫生体系的建设发展

贾勇 成都市卫生和计划生育委员会副主任

成都市基层卫生体系为公益性的基层卫生体系，公益性的定位就是要确保这项工作由政府负主要责任。应定期根据人口和区域的变化吸收新的履行基本公共卫生和基本医疗职责的公益性机构,使其享受财政保障、医保支付支持、绩效激励等政策。

目前成都市共有22个区、县，包含高新区和天府新区，常住人口1 500多万。有390家乡镇卫生院、社区卫生服务中心，3 801家村卫生室，138家社区卫生服务站，构成成都市基层卫生体系。乡镇卫生院和社区卫生服务中心从业的工作人员有28 000多万，村卫生室的乡镇医生近7 000人。其承担了整个基本公共卫生服务和一半左右的基本医疗的工作任务。

如何保障基层卫生体系的整体实力水平？

第一个方面，硬件水平的提升是基础。目前根据国家的建设标准陆续完成了相应的建设要求，例如乡镇卫生院建筑面积、床位数量、床均面积建设等在2006年已经达标。2013—2015年，投入2.5亿对基层医疗卫生机构进行标准化设备提升工程，共配置各类设备21 953台/件/套。2017—2020年将投入29.95亿实施“十三五”的基层医疗卫生机构硬件提升工程，按照标准化、优美化、人性化、便利化要求对乡镇卫生院、社区卫生服务中心基础设施进行提升改造，诊疗设备提档升级。对卫生室进行公有化、标准化建设，满足广大群众不断提高的医疗就诊需求。

第二个方面，人才队伍建设是保障。基层卫生队伍的建设是以家庭医生、全科医生团队为核心的队伍建设，包括社区护士、公共卫生人员等。如何把握团队人数和结构配置包含在 “十三五”的基层队伍人才提升的规划中。实施此规划需要4个工程：一是引进一批——从数量上要达到配置要求；二是提高一批——立足于现有人才提高水平；三是下沉一批——通过医联体的建设把高水平的人才沉下来，并且较长时间的留住；四是回来一批——发挥退休医务人员在社区中的作用。通过不同的指标体系设计，使这4大工程能够服务于以家庭医生、全科医生团队为核心的基层人才队伍的建设。另外，社区护士的培养，社区护士和医院的临床护士有何不同。目前成都大学专家和一些机构正在做此研究，认为可通过较长时间的培养和分模块的短训来提高整个护士队伍的素质水平。

第三个方面，推行特色专科建设。鼓励基层医疗卫生机构根据自己能力和周围居民的需求发展专科。在提供基本医疗服务的过程中，基层医生能够体会社区居民需要哪些专科，而这些专科与医院的专科相互错位、互补。比如玉林社区卫生服务中心在服务过程中发现，社区居民对眼睛保健有需求，开设了中医特色的眼专科。还有社区卫生服务中心发现口腔疾病的预防，特别是儿童口腔疾病的预防有需求，开展了口腔专科。鼓励基层医疗卫生机构发展特色专科，同时强化基层医疗卫生机构的基本医疗服务的功能，特别是急诊、儿科和妇产科、康复等专科的能力建设。

第四个方面，按需建设辅助科室。比如乡镇卫生院有做影像的需求，但是缺乏影像医生，为此建设区域的影像中心，进行医联体信息化远程会诊，读片医生、技师来自不同等级的机构，基层医疗卫生机构之间分工明确，人才也能够引得进，留得住。

第五个方面，不断探寻有利于基层发展的政策。中央召开“卫生健康大会”后，习近平总书记提出38字的方针，开篇5个字以基层为重点，为基层医疗提供了雄厚保障。在人才队伍的收入待遇上也不断探索。比如突破绩效工资限制，在绩效工资总额内实行更加差异化的分配，一定程度上调动基层的积极性。目前来讲难度也较大，因为调整国民收入的基本政策，很多地方还不太好突破。

此外，医保政策方面，正在与医保局协商对基层实施家庭医生签约成员按人头的付费，把个人的门诊费用交给家庭医生团队管理，目前，已在两个区试点。这样可以用签约的资金、人头数等反映医疗支出的变化情况，以此判断家庭医生的管理效果。考核的精细程度极大提高，同时也对医保资金起到合理管控作用。

家庭医生团队工作

秦丽霞 成都市卫生和计划生育委员会基层卫生处副处长

2011年成都市开始试点家庭医生团队工作，明确了一些家庭医生应该走的道路和方向。2012年成都市成为国务院全科医生职业方式和服务模式的试点城市。关于家庭医生团队工作的做法主要有以下几点。

首先，把握人员结构。除了规范性的全科医生设置和医务人员以外，其他乡村医生和社会上有能力的医生，甚至包括上级医院的医生，只要有能力参与家庭医生团队工作均欢迎加入。关于签约服务，以基本公共卫生服务项目国家出资为基础，作为一个基础服务包，由各个区、县做成一个标准的版本，向群众提供服务，也研究其他健康管理服务，还有武侯区有偿签约服务包的制定实施，社区对签约服务有很大的积极性。激励全科医生主动去签约。同时医保资金对签约服务也有支持，目前限定了儿童住院。在培养上，规范化全科医生的培养，由科教牵头，不断招生宣传。

其次，关于全科医生能力培训，从2009年财政有专款项目，每年投入160～200万用于基层人员的培训。包括项目培训和技术培训，每年根据不同的需求与基层医生建议规划培训内容，同时有交流技术培训机会，目前仍在探索新的培训模式，已经成立了11个培训基地，做出自己特色，每年制定不同专题的培训课程，以适用技术为切入点，如一般诊疗和常用药物的适用技术等，征集骨干每年做培训和轮训，包括乡村医生的培训。目前已得到很好的反馈，特别是乡村医生。

提升家庭医生的能力

曾玲 成都市武侯区玉林社区卫生服务中心主任

武侯区政府高度重视社区卫生服务事业发展，按照成都市社区卫生机构标准化建设要求，玉林街道办事处将于2017年为玉林辖区居民修建新的社区卫生服务中心，中心的硬件设施将得到极大改善。

第一，教学相长、提升活力。作为中国社区卫生协会的培训基地和四川省全科医学培训中心社区培训基地，玉林社区卫生服务中心重视基地建设和师资队伍建设，近年来，玉林社区卫生服务中心已培训来自全国各地的学员共计3 000余人，并常年接收来自四川省各市(州)的家庭医生、社区护士和机构管理者交流学习或中短期进修，发挥了培训基地的示范作用和带动效应，培养了一批社区卫生优秀的师资骨干，使各个专业的医护人员均得到能力提升和自我发展。

第二，签约服务、缔造动力。成都市武侯区引进美国医学院糖尿病管理中心的质量标准，同时与华西医院循证医学中心的合作加强服务过程中的质量控制。玉林社区卫生服务中心签约服务根据居民需求为不同的人群设计了不同内容的服务包：包括基本签约服务包、标准的签约服务包和定制化的签约服务包，探索有偿签约服务设计针对妇女儿童、老年人及慢性病患者的服务包。医护有得、群众满意，签约服务的开展为团队建设注入新的模式。

第三，上下联动、增强引力。玉林社区卫生服务中心和华西医院积极开展联合门诊，联合门诊的意义不仅在于让居民就近享受到专家服务，更重要的是提升家庭医生的服务能力。现阶段，玉林社区卫生服务中心更注重家庭医生的学习方式和学习内容契合实际情况，倡导“老师会-讲出来-讲清楚-听明白-记得住-用得上-做得到”的社区教学模式，为全科人才队伍建设进行探索尝试。

家庭医生团队与中西医结合的健康管理模式

王伟 成都市青羊区新华少城社区卫生服务中心主任

新华少城社区卫生服务中心是由青羊区人民医院于2004年整体转型而来的社区卫生服务机构，相对而言实力较强。中心今年刚荣获“全国百强社区卫生服务中心”荣誉称号。中心始终坚持“服务社区居民，保障百姓健康”的服务宗旨，以“建设老百姓自己的健康家园”为奋斗目标，全方位为社区居民提供预防、保健、医疗、康复、计划生育、健康教育等基本公共卫生和基本医疗卫生服务。中心结合中西方经验与差异，在实践工作中探索出了一些模式与方法。

1 创新社区健康管理，推行“家庭医生团队”服务模式

新华少城社区卫生服务中心于2007年在全省率先推行由家庭医生、家庭护士、防保医师组成的“家庭医生团队”服务模式，既兼顾团队合作的力量优势，又融合个人的服务特长，增强团队协作能力，极大提高管理效率。每个家庭医生团队深入居民院落，实行“网格化分片管理”，为辖区老年人、慢性病人群、育龄妇女、儿童、残疾人等重点人群开展健康筛查、健康促进、妇幼保健、慢性病管理、双向转诊等主动式连续性健康管理服务。

新华少城社区卫生服务中心按1个居委会配备2～3个团队的标准，已组建15个家庭医生团队；每个家庭医生团队有2名西医家庭医生、1名中医全科医师、2名家庭护士、1名防保人员，并统一服装、工作标牌，同时配发自行车1辆、笔记本电脑1台、手机1部、家庭医生综合服务包1个。社区卫生服务中心依托家庭医生团队，深入社区所有院落，开展有形、多样、生动和立体的健康教育内容，推动辖区全民健康素养的提升，成为省级健康示范社区。

2 开展中医“治未病”工作，构建中西医结合的健康管理模式

在成都中医药大学指导下成立立足于社区的中医“治未病”中心。探索出团队式中医药健康管理模式。首先中医科在中医“治未病”理论的指导下，组建中医健康管理服务技术指导中心，然后由家庭医生团队中的西医医生和中医医生提供联合的健康管理服务。充分强调家庭医生团队在中医健康管理中发挥的重要作用。居民的健康管理既有西医管理的基础，又运用中医“治未病”理论对亚健康、老年人及慢性病等高危人群开展中医体质辨识、体质评估;并根据体质类型，运用中医理法方药和传统康复技术，提供有针对性的中医特色健康干预服务，形成中西医结合的健康管理模式。

3 建立自助式“健康小屋”，提升居民自我健康管理能力

在健康小屋为社区居民提供自测血压、血糖、肺功能、骨密度、脂肪检测等多项健康指标自助检测服务，居民通过主动参与自助式健康指标测试，在家庭医生指导下，成立“慢性病自我管理小组”及“养生俱乐部”，吸引了众多居民自发参与；增强居民自身的健康意识，提高老百姓自我健康管理的能力。

4 关爱辖区特殊老年人群，提供居家养老爱心服务

关爱辖区独居、孤寡、失能、高龄老年人，为其提供建立健康档案、健康体检、健康养老知识宣传、家庭成员护理老年人健康知识教育、家庭设施健康影响评估、老年人中医体质辨识等居家养老服务。同时，为特殊老年人群一对一配对家庭医生团队，定期送医、送药、送关爱到家庭，提供主动上门健康管理，有效地促进了老年人的身心健康。

5 依托协会培训基地平台，发挥示范辐射带动作用

新华少城社区卫生服务中心于2011年被评为“中国社区卫生培训基地”后，完善了各类培训设施。现有培训师资28名，其中通过协会培训合格师资10名。目前，新华少城社区卫生服务中心承担规范班和特色班各一项。规范班为《社区健康教育服务规范培训》，主要内容是社区健康教育服务规范和实际工作开展的方式与方法，课程设计以健康教育学专业大纲为框架，社区健康教育服务规范为主要内容，结合实际工作内容教学。特色班为《家庭医生服务及应用培训班》，主要内容是青羊区的家庭医生服务模式，课程设计以家庭医生团队的各个角色为框架，重点突出以家庭医生为主体角色的团队服务模式。课程内容重点在于协调工作的探讨。此外，新华少城社区卫生服务中心还承担了成都市和青羊区的骨干培训。2012—2015年，新华少城社区卫生服务中心开展国家级培训班6期，采用小班制体验式培训模式，共培训全国学员364名。同时承担省内培训39期，培训学员1 600余人。

6 开展门诊特殊疾病“一站式”服务，以提供优质便捷的服务

新华少城社区卫生服务中心是成都市首家开展门诊特殊疾病和城乡居民基本医疗保险门诊统筹的联网办理试点工作的基层医疗机构。为了方便群众，设立了专门门诊特殊疾病办理办公室和专职人员，为就诊患者提供集预算-审核-诊疗-报账-健康管理为一体的“一站式”服务。通过专门窗口模式，扩大医疗保险制度的受益面，简化办事流程，方便参保人员办理门诊特殊疾病和城乡居民基本医疗保险门诊统筹的申请和结算，充分满足人民群众的基本医疗需求。

家庭医生团队签约服务

罗红艳 成都市青羊区草堂社区卫生服务中心主任

草堂社区卫生服务中心于2009年新建，服务人口是5万多人。本社区关于家庭医生团队签约服务主要包括以下几点。

1 以家庭医生团队为核心，以重点人群为目标，全面推进免费签约

针对辖区老年人、慢性病患者、儿童、孕产妇重点人群，以家庭医生团队为签约主体，通过社区巡诊、上门访视、健康教育、日常诊疗、老年人体检、疫苗注射等多种途径宣传动员，促进重点人群签约。截至目前免费签约6 167户，其中重点人群占78%。

2 找准重点人群需求，设计个性化服务包，促进有偿签约服务

依托扎实的社区预防保健服务基础，针对本辖区0～6岁儿童，推出中医特色预防保健服务包，服务包中除国家基本公共卫生服务项目，还整合中医儿童推拿、儿童抚触、早教干预、智力筛查、气质分析等儿童家长需求度极高的有偿儿童保健项目。根据每个儿童具体需求和情况，进行个性化定制服务包，推动有偿签约。截至目前签约儿童258名，签约总金额14.83万元。为孕产妇推出特色“妈妈课堂”，每个月定期为孕产妇和家属提供全面指导。

3 重视管理，优化绩效，为签约提供保障

草堂社区卫生服务中心开展签约服务2年来，高度重视签约后服务及规范化管理，为促进家庭医生团队积极性，进一步推动签约服务，从而将此项工作纳入家庭医生团队月度绩效考核。免费签约纳入工作量核算，有偿签约将签约费用除成本后30%纳入核算。

全科医生的标准和流程以及能力的提升

许国藩 成都市成华区建设路社区卫生服务中心主任

建设路社区卫生服务中心由企业职工医院转型而来，位于成都市城东，服务人口近10万人，家庭医生签约服务开展以来成立了9个家庭医生团队，本社区卫生服务中心不断摸索适合自己的服务模式，近年来，关于全科医生的标准和流程以及能力的提升，有以下思考。

基层卫生人员的能力包括基本医疗和公共卫生两项服务能力，应着重从此两方面提升。

在基本医疗的服务能力提升方面，关键在于医务人员临床实践经验的积累。社区卫生服务机构的医务人员绝大多数经过正规医学教育，但是由于长期处于基层，实践机会少，就目前“倒金字塔式”的医疗资源分布，居民对基层医疗卫生机构的可信度不及综合医院。在医保和卫生政策导向不明显，甚至对基层医疗机构的诊疗设施、用药予以限制，以及分级诊疗制度下的相关配套政策不完善的情况下，自然难以改变居民的就医习惯，大医院门庭若市，基层医疗机构门可罗雀，在无病可看的情况下谈提升基层医疗机构医务人员的诊疗水平，无论开设多少培训班也只是纸上谈兵。所以，要提升基层医疗卫生机构医务人员的基本医疗服务能力，一方面应加强技能培训，另一方面应有有效的措施或政策，能引导患者回社区，真正做到由社区医务人员首诊、分诊，将培训所获得技能用于实践才能巩固和提升技能。

在公共卫生服务技能的提升方面，国家基本公共卫生服务基础项目已有明确的规范和流程，基本公共卫生服务由于较为标准化，医务人员易于掌握，且实践对象较多(所有辖区居民)，易于积累经验，提炼技巧。但一方面目前大多数基层医务人员多为转岗全科，关注点更多仍在医疗，容易忽略国家基本公共卫生服务规范要求的一些标准和细节。另一方面国家基本公共卫生服务大多设置了明确指标，在当前基层医务人员满负荷运转的情况下，不可避免的为指标而奋斗，机械地完成项目指标，而不完全是将公共卫生服务项目真正落实到居民个体的具体健康管理之中。所以在当前公共卫生服务项目内容已经标准化的前提下，可对基层医务人员通过年度集中培训并进行严格的理论和实践考试考核。

推行家庭医生签约服务包

余燕 成都市锦江区牛市口社区卫生服务中心主任

家庭医生团队服务模式对于促进居民健康，发展社区卫生服务具有重要的意义，也为基层社区卫生的发展奠定了良好的基础。牛市口社区卫生服务中心辖区人口4.6万人，有6个社区居委会，设置了6个家庭医生团队，每个团队均以全科医生为主导，并由护士和公共卫生医生共同组成，一个团队分管一个社区，截至目前居民签约率为35.2%，重点人群签约率为80.62%。卫计委在《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》中提出，到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。要达到这个目标，以目前的家庭医生团队和服务能力是远远不够的。随着社会不断的发展,居民对医疗保健的要求越来越高,家庭医生也越来越受到人们的关注，家庭医生团队的业务水平直接影响基层首诊制度的运行和落实，因此，必须全面提升基层医务人员服务能力，夯实基础建设，保证家庭医生团队服务质量，提升群众满意度，这样才能吸引更多的居民签约，才能真正形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局，才能真正做好群众健康的守门员。

锦江区签约服务推出3种服务包。一是普通服务包，针对户。二是通过筛选签订重点人群的爱心服务包。希望通过爱心服务包的签订给重点人群进行有效的管理。三是个性的服务包，针对小区居民的个性化需求提供服务，例如儿童服务包。3种服务包目前均取得了不错的成效。

此外，通过医联体的建设带动家庭医生团队整体素质的提高。牛市口社区卫生服务中心医联体分为两种：一个是综合性医联体，一个是中医专科医联体。通过医联体的签订，可以实施远程会诊和远程咨询，通过上级医生的指导，以及专家的下沉，也提升了团队的服务能力。辖区内群众的接受度也越来越高，这是一个很好的开端，满意度提升后签约量逐步增加，这是相辅相成的。

家庭签约医生服务做好慢性病管理

李勇 成都市武侯区跳伞塔社区卫生服务中心主任

跳伞塔社区卫生服务中心成立于2007年，辖区服务面积2.6 km2，7个社区居委会，服务人口6.9万人，其中管理高血压6 276人、糖尿病2 642人、65岁以上老年人7 599人。本社区卫生服务中心关于家庭签约医生服务做了如下探索。

1 以家庭医生团队开展签约服务为抓手，做好慢性病患者的个性化、精细化服务

1.1 引进慢性病管理先进模式 跳伞塔社区卫生服务中心引入国际化资源合作，通过对美国的以患者为中心的家庭式医疗模式(Patient-Centered Medical Home，PCMH)的研究，认为其整体框架及实践经验对中国医改的顶层设计、落实家庭医生团队化服务与家庭医生责任制度、落实我国公共卫生项目、提升基层医疗机构的服务能力、落实我国分级诊疗政策、控制医保费用有巨大价值和借鉴意义。

1.2 设计慢性病签约服务包 跳伞塔社区卫生服务中心以高血压和糖尿病等慢性病人群为突破口，在全面做好国家基本公共卫生服务各项工作的基础上，为满足患者多元化的医疗健康服务需求，根据辖区实际情况，设计以慢性病管理为基础的多种服务包(包括国家公共卫生基本服务包、个性化有偿签约服务包)。利用信息化技术提高慢性病管理与健康管理的服务效率，建立起以患者为中心的、协同的医疗服务体系，深化形成武侯区基层医疗转型的基本理论基础。

1.3 慢性病个性化、精细化管理 患者通过与家庭医生团队签约，建立个性化的健康档案，家庭医生团队开始进行患者健康状况评估，定位损害健康的危险因素和糖尿病、高血压综合评估结果，确定治疗方案和管理监测的指标；制定个性化的健康管理护理计划，对糖尿病、高血压、饮食、运动、心理、肥胖等进行综合性的管理，共同制定自我管理计划，控制危险因素，减少和防止发生糖尿病并发症和心、脑、肾等脏器损害的风险，提高生活质量；提供连续性的医疗保健服务，指导膳食、运动，提供垂直律动机锻炼，一对一糖尿病、高血压知识授课，通过健康讲座、健康沙龙，定期推送健康管理信息、发放健康资料；监测随访血压、血糖和危险因素如体质量、腰围、血压、脂肪含量、血脂等，根据随访情况，调整管理计划和监测方案。描绘体质量、腰围、血压曲线图；提供门诊诊疗绿色通道，协助预约上级医院门诊。

1.4 慢性病管理效果显著 经过不断的摸索与尝试，持续的改进与调整，社区家庭医生的健康管理逐步获得了社区居民的认可与支持。截至2016年4月底，跳伞塔社区卫生服务中心各团队已在平台上签约1 200余名慢性病患者，其中70余名为有偿签约患者。有偿签约的慢性病患者最大的感受就是方便快捷、经济实惠、清晰安全、满意有效，尤其得到了社区老年慢性病患者的信任和支持。有偿签约续签率达到78%，满意度100%，疾病控制有效率超过了70%。

2 充分发挥信息化和“互联网+医疗”在慢性病管理中积极作用

2.1 慢性病签约系统平台建设 围绕家庭医生团队建设、签约服务机制模式和人群管理的服务理念，跳伞塔社区卫生服务中心与武侯区基层医疗转型团队紧密合作、共同创新，根据以患者为中心的理念，结合全科医生转型模式，经过缜密的需求分析，业务梳理和系统设计，结合“互联网+医疗”理念，研究开发了支撑业务转型的家庭医生团队化签约服务平台系统，为家庭医生团队全面提供患者管理、业务支撑、数据共享和管理分析支持。系统打通了社区HIS、LIS、公共卫生以及院外患者自我管理体系，将循证医学的成果转换为知识库，针对疾病特点，形成标准化的疾病管理和服务流程，将知识库应用于关键的流程决策点，辅助医生进行临床决策；通过签约服务平台与三级甲等医院对接，数据共享，将三级甲等医院专科医生纳入到家庭医生团队，形成全科医生、专科医生对患者的共同管理；通过人群筛查、签约注册、档案管理、健康评估、随访管理和人群分析，以及疾病质量管理等功能，有效支撑了家庭团队开展签约服务，帮助家庭医生团队实现基于循证医学的主动化服务，提升家庭医生团队内部协同效率，有效开展与外部医疗机构的协同，实现基于循证医学的信息收集和动态监测，及时监测和分析人群与疾病数据并实现有效防治和干预。

2.2 利用“互联网+”丰富对慢性病患者的管理手段 通过将可穿戴设备、平板和APP终端向患者家庭的发放，实时收集患者自我管理健康数据，将多元化的健康数据汇总到签约服务平台进行存储、分析、挖掘；推送健康管理知识及饮食、运动处方，持续跟踪和调整患者健康状况；通过即时通讯系统与患者进行日常的语音视频通讯，提供健康管理与慢性病管理随访服务，保持与患者的实时沟通，保障持续性、多元化的健康管理可及性。探索针对医养结合和慢性病管理行业的大数据分析和创新“互联网+医疗”产业服务基础。

展望未来，将以家庭医生服务模式转型试点为契机，进一步优化和完善信息系统的支撑，借鉴和引入更多的国际资源，以家庭医生团队式服务为基本、以签约服务为主要形式，以高血压和糖尿病为重点突破，将辖区慢性病人群切实有效管理起来，形成可推广的模式，为实现辖区群众的健康梦而不懈努力。

【编后语】

本文多位全科医学专家主要对基层医疗卫生机构的能力、家庭医生能力提升及家庭医生签约服务进行分析，但目前我国基层卫生体系的整体实力水平较低，资金缺乏，基础设施和环境较差，人员能力较低，本文介绍成都市基层卫生体系的构成及建设发展，家庭医生能力提升的方法，家庭医生团队服务模式，家庭医生签约服务包等。但本文仅介绍成都市一个地区的经验，广大家庭医生专家或团队如有更好或更完善的经验，欢迎投到本刊，以促进基层卫生机构能力建设的交流与学习。投稿邮箱：qkyxlstd@chinagp.net，投稿网址：http://www.chinagp.net/。

(本文编辑：陈素芳)

Thematic Discussions on "Capacity Building of Primary Health Care Institutions"

JIAYong,QINLi-xia,ZENGLing,WANGWei,LUOHong-yan,XUGuo-fan,YUYan,LIYong

The author organized a number of general medicine specialists and community doctors to make thematic discussions on the capacity building of primary health care institutions.JIA Yong introduces the constitution,construction and development of primary health care institutions in Chengdu on the whole.QIN Li-xia mainly explains the practice of the team of family doctors in experiment units in Chengdu,including the grasp of staff structure and capacity training of general practitioners.ZENG Ling discusses the ability improvement of family physicians,including talent team construction,personalized service,informatization construction and transformation and communication skills improvement of general practitioners.WANG Wei focuses on analyzing health management of innovative community,implementing "family doctor team" service model;lanuching the project of "disease prevention" of traditional Chinese medicine,building health management model of integration of traditional Chinese medicine and Western medicine;establishing "health cabins" for self-testing of various kinds of indicators of community residents,enhancing self-health management ability;caring for the special aged people of areas under administration,providing home care services;carrying out "one-stop" services of special diseases in outpatient clinic,and thus providing high-quality and convenient services.LUO Hong-yan illustrates the concept of comprehensively promoting free contract between doctors and families,with family doctor team as the core and focused groups as the target;promote paid contracting service through identifying the needs of focused groups and designing personalized service package;providing security for the contract by emphasizing management,optimizing performance.XU Guo-fan proposed that basic medical care and public health should be concerned so as to improve the ability of primary health care workers.YU Yan presents three kinds of service package of contracting service of Jinjiang District,that is,ordinary service package,loving heart service package,and personalized service package.LI Yong investigates that doing a good job in the personalized and fine service of patients with chronic disease should depend on the lanuching of contracting service by general practioners team;give full play to the possible role of informatization and "Internet+Medical treatment" in the management of chronic diseases;provide security for the contract by emphasizing management and optimizing performance.The experts analyze the ability enhancement of general practitioners and building and contract service of family doctors in the capacity building of primary health care institutions,and aim to promote and aim to promote community health service institutions to effectively carry out contract service of family doctors,explore the work mode that adapted to new medical reform and improve contract service effects of family doctors in community health service institutions.

Community health；Family doctor；Family doctor contract service

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.02.002

2016-11-25)

【编者按】 本期“基层医疗卫生机构的能力建设”主题研讨特邀成都市卫生和计划生育委员会副主任贾勇，成都市卫生和计划生育委员会基层卫生处副处长秦丽霞，成都市武侯区玉林社区卫生服务中心主任曾玲，成都市青羊区新华少城社区卫生服务中心主任王伟，成都市青羊区草堂社区卫生服务中心主任罗红艳，成都市成华区建设路社区卫生服务中心主任许国藩，成都市锦江区牛市口社区卫生服务中心主任余燕，成都市武侯区跳伞塔社区卫生服务中心主任李勇，探讨家庭医生签约服务和分级诊疗背景下，如何做好基层医疗卫生机构的能力建设，推行家庭医生签约服务包，做好慢性病管理。

贾勇，秦丽霞，曾玲，等.“基层医疗卫生机构的能力建设”主题研讨[J].中国全科医学，2017，20(2)：127-132.[www.chinagp.net]

JIA Y,QIN L X,ZENG L,et al.Thematic discussions on "capacity building of primary health care institutions"[J].Chinese General Practice，2017，20(2)：127-132.