从强基层角度推进分级诊疗的探讨

雷光和，王 娜

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

从强基层角度推进分级诊疗的探讨

雷光和，王 娜*

基层医疗卫生机构是提供基本医疗服务的主体，基层基本医疗服务工作的有效开展是实施分级诊疗的起始。目前我国基层医疗卫生机构实力较薄弱，无法真正实现分级诊疗。本文从强基层的角度出发，提出了政府适度合理管制、“产”“留”结合留住优秀基层医护人员、均衡人财物等措施，以期为分级诊疗的推进提供科学有效的参考意见。

基层医疗卫生机构；基本医疗服务；分级诊疗

雷光和，王娜.从强基层角度推进分级诊疗的探讨[J].中国全科医学，2017，20(16)：1925-1928.[www.chinagp.net]

LEI G H,WANG N.Discussion on hierarchical diagnosis and treatment from the perspective of improving primary health service capacity[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：1925-1928.

Discussion on Hierarchical Diagnosis and Treatment from the Perspective of Improving Primary Health Service Capacity

新医改提出“四梁八柱”，将基本医疗服务作为重点内容。基层医疗卫生机构是提供基本医疗服务的主体，但基层提供的基本医疗服务却令患者不太满意，催使患者涌入大医院而导致“看病难、看病贵”现象[1]。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)明确指出：建立分级诊疗制度是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，应以强基层为重点完善分级诊疗服务体系。本文从强基层的角度，探讨分级诊疗的推进。

1 基层医疗卫生机构是承担基本医疗服务的主体

早在1989年，原卫生部在《医院分级管理办法》中已经明确规定，我国将所有医疗机构划分为“三级十等”，一、二级医院分为甲、乙、丙三等，三级医院分为特、甲、乙、丙四等。每级医院均有明确的功能划分：一级医院是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院；二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院；三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院[2]。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)明确了各级各类医疗机构诊疗服务功能定位：城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务；基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。由此可见，基层医疗卫生机构主要承担基本医疗服务，是承担基本医疗服务的主体。

2 国际基本医疗服务实施经验

英国是最早实行家庭医生制度的国家，也是发展最成熟、最有经验的国家。英国的全科医生数约占医生总数的50%[3]，每名全科医生可以接受1 800～2 500名居民的注册[4]。英国患者与国家医疗服务体系(NHS)大约90%的接触都发生在他们与全科医生的接触上[5]，患者第一时间联系自己的家庭医生，实现社区首诊。美国实质上也是实行家庭医生制度，美国参保人都有自己的家庭医生，一旦患病(除急诊外)，必须先到家庭医生处就诊，在美国每年50%的门诊工作量是由家庭医生来完成的[6]，美国的家庭医生数量占医生总数的34%[7]。除英美之外，还有很多国家都是通过强化基层医疗卫生机构职能来完成基本医疗服务的[8-9]。

3 我国基层医疗卫生机构基本医疗服务实施情况

根据统计数据，医院的诊疗人次数占比呈逐年上升趋势，2009年医院诊疗人次数占所有医疗机构人次数的35.02%，2013年则增加至37.48%；相反，基层医疗卫生机构的诊疗人次数占比呈逐年下降趋势，2009年基层医疗卫生机构的诊疗人次数占61.82%，2013年则降低至59.12%[10]。分析原因，主要是我国基层医疗服务能力薄弱。虽然近年来多地进行全科医生规范化培养，但全科医生的数量和质量均差强人意。我国目前全科医生数量仅占医生总数的8%[3]，2012年我国共有全科医生10.9万，平均每万人拥有1.2名全科医生[11]，该数据与英国相比相差甚远，与每万人拥有2名全科医生的标准也存在一定距离。有研究在全科医师培养现状中提到，我国全科师资质量尚有不足[12]。基层基本医疗服务工作的有效开展是实施分级诊疗的起始，如何实现社区首诊，是推行分级诊疗所面临的最大问题。

4 从强基层角度的分级诊疗症结剖析

4.1 政府 政府是唯一可以从宏观角度调控医疗资源配置的角色。政府在地区功能规划中，倾向将优势医疗资源配置给省市级医院，包括医疗仪器设备、医护人员、医疗科研条件等。统计数据显示，2013年基层医疗卫生机构的财政补助收入占全国医疗机构的33.51%[10]。周拥军[13]对国内医疗资源使用公平进行概述，发现我国医疗资源配置的公平性相对较差。在基层医疗卫生机构的财政补助中，绝大部分投入到了基础建设、设备采购等容易体现成效的方面[14-15]。蔡滨等[16]在对我国基层卫生人才队伍建设中阐述，虽然我国基层卫生人才建设取得一定成就，但对人才队伍建设尤其是全科医生队伍建设的投入仍有限。

4.2 医疗机构 上一轮医改将医院推向市场，导致公立医院大失公益性。作为需支付大量医护人员薪酬和自身建设的三级医院而言，可能不会拒绝任何患者，三级医院不仅具备诊治疑难杂症的医疗技术和诊疗设备，而且还具备本应由基层医疗卫生机构解决的基本医疗服务的绝对优势，基层医疗卫生机构的实力无法与三级公立医院相提并论，这势必导致“看病难”。此处提及的“看病难”包含两层含义：第一，因具备优质医疗资源的医疗机构人满为患，出现挂号难、排队难；第二，若选择基层医疗卫生机构就医，但无法寻觅好医生，导致“看病难”。

4.3 医生 笔者于2014年对深圳市127名医护人员进行调查，其中包括45名(占35.4%)三级医院的医护人员，39名(占30.7%)二级医院的医护人员及43名(占33.9%)一级医院的医护人员。调查结果表明，所有被调查者都不愿去基层或者留在基层工作。优势的医疗资源配置会吸引优秀的医生，基层医疗卫生机构的医疗资源配置匮乏，缺少锻炼和晋升等体现医生自我价值的机会，想留住优秀医生也是比较困难。

4.4 患者 姚兆余等[17]的调查结果表明，医疗环境(包括医疗技术、医疗设备及服务态度等)对农村居民医疗机构的选择存在影响。这与刘武等[18]的调查结果一致。本文笔者于2014年对1 673名深圳市常住人口的就医情况进行调查，结果显示，医生的医疗技术水平是影响患者选择就医机构的主要原因。在我国，优秀的医生大多聚集在三级医院，这势必导致“三级医院首诊”现象的出现。

5 从强基层角度的分级诊疗症结破释

《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)中列出了2017年分级诊疗试点工作考核评价的标准，如基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%；县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县；每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每家乡镇卫生院拥有1名以上全科医生等。短短时间内能否真正破释分级诊疗症结，医患管三方应如何解决？本文提出以下建议。

5.1 适度合理管制，彰显政府职能 新医改确立了政府主导的基本原则，明确提出要“强化政府在基本医疗卫生制度中的责任”“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。在基层医疗服务建设上，主要资源集中在政府手里[19]，为此政府应调整自身职能，增加财政对基层医疗卫生的投入力度，尤其增强基层医疗卫生机构人才建设的导向作用，在政府相关政策与资金的支持下，以定向招生、定向培养、定向就业等多种形式，培养基层的医疗人才。同时给予经费的有力支持，建立待遇、职称、晋升、住房等方面的相应配套政策[20]，真正发挥政府的绝对强势作用。

5.2 “产”与“留”结合，留住优秀基层医护人员 优秀的全科医生是影响社区首诊制的重要因素之一，全科医生/基层医生医疗技能的高低直接影响到分级诊疗的形成。基层要拥有高医技的人员必须从以下两个方面入手：一要“产”，二要“留”。“产”即通过高等医学院校及全科医生培养临床教学基地等方式培养出一批优秀的医护人员；而“留”指的是通过具有诱惑力的薪酬待遇，解放基层医护人员的自由职业环境，增强医疗竞争服务意识及公开透明的晋升渠道等将优秀的医护人员留在基层[21-23]。通过“产”和“留”相结合的方式，留住优秀人员，提高基层医护人员的技术水平。

5.3 均衡人财物，促进和谐发展 应加大政府对基层医疗卫生机构的投入，需要意识到的是基层医疗服务建设除了物、财和信息的建设之外，更重要的是人才建设，所以政府应该加大人才引进的财政投入，多渠道灵活引进人才，针对优秀全科医学人才及紧缺人才，可采取“专项引进”和“特事特办”等方式[24]。同时，采用“基地式”和“系统式”[25]的培养方式以促进基层医疗卫生人员的培养，让基层医疗卫生机构的人力资源建设与物力建设相符。除了上述明确社区职能及政府适度导向作用之外，还可建议三级医疗机构进一步取消门诊服务等有效让步措施，继续撬动医保杠杆，在群众中适当造势，启动患者自觉社区首诊意识，转变首诊就医观念。总之，要推行分级诊疗就必须抓好基层的基本医疗服务：政府适度合理管制，发挥正确的导向作用；“产”“留”相结合，留住优秀基层医护人员；均衡人财物，促进医疗和谐发展。此外，有效实施全科医生制度和社区首诊制，逐步推进分级诊疗的实施。

作者贡献：雷光和负责论文基本思路梳理并起草提纲；王娜负责论文撰写及修改。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：闫行敏)

LEIGuang-he,WANGNa*

SchoolofHumanitiesandManagement,GuangdongMedicalUniversity,Dongguan523808,China

*Correspondingauthor:WANGNa，Lecturer;E-mail:86193325@qq.com

Primary health care institutions is the main body of providing basic medical services,and the effective development of primary health care services is the initiation of implementing hierarchical diagnosis and treatment.At present,the strength of China′s primary health care institutions is so weak that the hierarchical diagnosis and treatment cannot be really realized.From the perspective of improving primary health service capacity,the paper puts forward measures such as the appropriate and reasonable way government′ control;"Training(to cultivate a number of outstanding medical workers through medical colleges and clinical teaching bases of general practitioners,)" plus "Keeping(making outstanding medical workers in primary health care institutions through seductive compensation package,liberation of their freelancing environment,enhancing the sense of medical competition and action and opening and transparent channels of promotion)" to make excellent medical worker stay in primary health care institutions,and a balance of human,property and thing;and hopes to provide scitific and effective referencing suggestions in promoting hierarchical diagnosis and treatment.

Primary health care institutions;Basic medical services;Hierarchical diagnosis and treatment

2014年广东省普通高等特色创新类项目(人文社科)(2014WTSCX056)；广东省哲学社会科学“十二五”规划2014年度学科共建项目(GD14XGL45)；广东省医学科学技术研究基金(A2010137)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.004

2016-09-14；

2017-04-10)

523808 广东省东莞市，广东医科大学人文与管理学院

*通信作者：王娜，讲师；E-mail：86193325@qq.com