股骨近端防旋髓内针治疗股骨转子间伴或不伴外侧壁骨折的临床效果

黄文雅，周耀辉，陈锦凤广东省雷州市人民医院骨科，雷州 524200

股骨近端防旋髓内针治疗股骨转子间伴或不伴外侧壁骨折的临床效果

黄文雅，周耀辉，陈锦凤
广东省雷州市人民医院骨科，雷州 524200

目的探讨股骨近端防旋髓内针（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）治疗股骨转子间伴或不伴外侧壁骨折的临床疗效。方法选取2011年8月—2014年8月于我院采取PFNA治疗股骨转子间患者98例。按照术前CT三维重建图像观察，分为A组（伴外侧壁骨折组）49例，B组（不伴外侧壁骨折组）49例，对比两组患者的临床疗效。结果手术后，外侧壁未骨折组的手术时间和住院天数明显小于外侧壁骨折组，且外侧壁未骨折组的术中出血量明显小于外侧壁骨折组，外侧壁骨折组的部分负重时间、完全负重时间和骨折愈合时间明显高于外侧壁未骨折组（P＜0.05）。结论对于股骨转子间同时伴外侧壁骨折的患者应当结合CT三维重建技术，具有较高的临床推广和应用价值。

股骨近端防旋髓内针；股骨转子间；外侧壁骨折

随着我国人口不断向老龄化发展，股骨转子间骨折患者也越来越多。目前股骨转子间骨折多采用手术方法进行治疗，使患者能够尽早进行康复训练，降低骨折病的发生率和死亡率[1-2]。本研究选取2011年8月—2014年8月期间，采取股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）治疗股骨转子间患者，采用手术方法进行治疗，探讨PFNA治疗股骨转子间伴或不伴外侧壁骨折的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年8月—2014年8月于雷州市人民医院采取PFNA治疗股骨转子间患者98例。纳入标准：经影像学诊断为股骨转子间骨折；患者年龄均在60岁以上；经检查无凝血且人体重要器官无严重功能性障碍；患者无精神病史可积极配合治疗并签署知情同意书。排除标准：患者经影像学诊断为病理性及陈旧性骨折；有精神病史无法积极配合治疗且未签署知情同意书；患者有明显的手术禁忌证。障碍外侧壁骨折组（A组）49例，其中男25例，女24例，年龄62～89岁，平均（72.3±9.2）岁；外侧壁未骨折组（B组）49例，其中男26例，女23例，年龄63～90岁，平均（73.1±8.5）岁；两组患者在性别、年龄等一般资料上差异无统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况对比Tab.1 Comparison of general conditions between two groups of patients

1.2 方法

内置物选取瑞士Synthes公司生产的PFNA，主钉长度选取170 mm 26例，200 mm 72例；主钉直径10 mm 68例，9 mm 30例；螺旋刀片长度在80～110 mm之间。手术在”C“型臂X线机下闭合复位，按股骨干放心从大转子顶端近测做1个4～6 cm的切口，将大转子顶点中央或偏外侧设置为进针点，置入导针，近端髓腔扩髓，置入主钉，按顺序组装螺旋刀片及远端锁定螺钉，将创口按顺序关闭。手术全程在“C”型臂X线机下完成，以确保相应位置的准确。

1.3 疗效评价

患者出院后，每月进行1次门诊随访，骨折愈合后，每3个月门诊随访1次。统计两组患者手术时间、术中出血量和住院天数；并统计部分负重时间、完全负重时间和骨折愈合时间。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。计数资料的对比χ2检验，计量比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况对比

手术后，外侧壁未骨折组的手术时间和住院天数明显小于外侧壁骨折组，且外侧壁未骨折组的术中出血量明显小于外侧壁骨折组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术情况对比（）Tab.2 Comparison of operation conditions between two groups of patients（）

表2 两组患者手术情况对比（）Tab.2 Comparison of operation conditions between two groups of patients（）

组别A组B组t值P值例数49 49手术时间(min) 55.4±7.2 44.3±6.5 11.22＜0.05术中出血量(mL) 233.6±20.8 74.1±10.3 9.72＜0.05住院天数（d）16.3±3.2 14.4±3.9 4.25＜0.05

2.2 两组患者部分、完全负重时间、骨折愈合时间对比

手术后，外侧壁骨折组的部分负重时间、完全负重时间和骨折愈合时间明显高于外侧壁未骨折组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者部分、完全负重时间、骨折愈合时间对比（）Tab.3 Comparison of partial and complete weight-bearing time and fracture healing time between two groups of patients（）

表3 两组患者部分、完全负重时间、骨折愈合时间对比（）Tab.3 Comparison of partial and complete weight-bearing time and fracture healing time between two groups of patients（）

组别A组B组t值P值例数49 49部分负重时间（d）11.2±3.2 8.2±1.5 7.56＜0.05完全负重时间（d）16.9±4.2 12.1±2.2 5.81＜0.05骨折愈合时间（d）22.1±6.1 17.2±3.2 6.52＜0.05

3 讨论

有数据显示，1990年，全球由于骨质疏松症而导致髋部骨折的患者已超过150万，保守估计至2040年将高达600万[4]。老年股骨转子间骨折患者的死亡率较高，在15%～20%之间，其死亡的主要原因为骨折长时间卧床休息引发坠积性肺炎、泌尿系统感染、褥疮或一些相应的并发症，所以对老年股骨转子间骨折患者最严重的危险并不在于骨折而在于骨折后所引发的骨折病或相应并发症。股骨转子间主要为松质骨，伴随年龄的增长，骨质疏松引发骨小梁微结构损坏，轻度的承重可引发骨的连续性间断，这可能为老年患者容易出现股骨转子间骨折的主要原因，其大多因外力所导致的高能量型损坏，容易发生粉碎性骨折，由于股骨转子的构造特征，该部位存在充足的血液供应，肌肉组织丰富，所以一般愈合较好[5]，该骨折目前临床上大多选择保守治疗和手术治疗，保守治疗大多为进行牵引治疗，但因老年患者身体素质并不理想，采取该种治疗方式需长时间卧床休息，因此会引发各种并发症，并且因老年患者的手术承受能力较低，无法承受手术治疗较大的创伤，所以，老年患者适合选择闭合固定修复的治疗方法。

伴随手术方式的不断更新，治疗股骨转子间骨折的内固定方式也越来越多。例如动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）内固定术，这种手术方式与保守治疗相比，能够明显的降低致残率与病死率，并且适当的减少并发症的出现率[4]，但是该手术方式也有缺点，该方式对患者会造成较大创伤，手术过程中失血量较大，手术进行时间长，且该方法对于复位要求较严格，以上缺点都对其应用产生了限制[5]。近年来，股骨近端髓内钉（proximal femoral nails，PFN）为主的髓内固定系统逐渐应用于临床，髓内固定系统使手术对骨折复位的要求降低，尽可能的限制手术产生损伤，所以手术时间也相应缩短，但是该方法却引发了新的并发症，例如Z字效应、头颈钉切割及内定松动等，且患者出现这些并发症的概率较高[6]。出现该问题的主要是因老年患者大多具有骨质疏松症，随着患者活动增加，髓内钉非常容易松动，引发内固定松动甚至失败。本研究采用PFNA治疗股骨转子间伴或不伴外侧壁骨折，PFNA由PFN升级改造而来，更加符合生物学固定和力学方面的要求，其不仅具备PFN的全部优势，例如因构造特别，能够承受股骨内侧大部分负重，降低股骨距区和钉棒结合处的压应力等，为骨折的愈合提供了更加良好的环境。PFNA旋转刀片具有较大的表面积，髓内部直径逐步变大，并且由于是采用捶打的方式置入，明显减轻了髓内钉对四周骨质的损伤。手术后，外侧壁未骨折组的手术时间和住院天数明显小于外侧壁骨折组，且外侧壁未骨折组的术中出血量明显小于外侧壁骨折组，外侧壁骨折组的部分负重时间、完全负重时间和骨折愈合时间明显高于外侧壁骨折组（P＜0.05）。说明PFNA更适合治疗不伴外侧壁骨折的患者，原因主要是PFNA治疗不稳定型股骨转子间骨折时，主钉在大转子部自螺旋刀片近测完全外露，违背了髓内固定系统的治疗理念，容易导致股骨转子外侧壁骨折或使外侧壁损伤更加严重，影响患者髋部功能的恢复。

股骨转子间不伴外侧壁骨折的患者，相对于同时伴外侧壁骨折的患者应当结合CT三维重建技术，选取合适的治疗手段。在手术过程中应当注意尽量向内偏移进钉的位置，扩髓时注意观察，可通过采用持骨钳在一定程度上固定外侧壁，防止发生外侧壁医源性爆裂等损伤。

[1] 陈雁西，梅炯，毕刚，等.PFNA治疗股骨转子间伴或不伴外侧壁骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，2012，32（7）：614-620.

[2] 陶正刚，韦盛旺，赵友明，等.三种不同内固定方式治疗股骨转子间不稳定型骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（2）：108-112.

[3] 独行业，周正明，殷小军，等.股骨近端防旋髓内钉在股骨转子间骨折内固定失效翻修中的应用[J].中华创伤杂志，2015，31（1）：45-49.

[4] 苏勇，彭俊才，李兴久，等.股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间及转子下骨折[J].临床骨科杂志，2014，15（3）：280-280.

[5] 乔晓光，张雪华，孙贵耀，等.老年股骨转子间骨折内固定失效的原因探讨[J].中华创伤杂志，2015，31（5）：439-442.

[6] 王亚全.PFNA治疗老年股骨转子间骨折疗效分析[J].四川医学，2013，34（12）：1875-1877.

Clinical effect of proximal femoral nail anti-rotation in treatment of femoral intertrochanteric fracture with or without lateral wall fracture

HUANG Wenya，ZHOU Yaohui
Department of Orthopaedics，Leizhou People's Hospital，Leizhou 524200，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）in treatment of femoral intertrochanteric fracture with or without lateral wall fracture.MethodsNinety-eight patients with femoral intertrochanteric fracture undergoing PFNA in our hospital from August 2011 to August 2014 were selected.According to preoperative observation of CT three-dimensional reconstruction imaging，patients with lateral wall fracture were divided into group A，and those without lateral wall fracture were divided into group B，with 49 patients in each group. The clinical efficacy was compared between two groups.ResultsAfter treatment，the operation time and hospitalization time in group B was significantly shorter than that in group A.During operation，the volume of bleeding in group B was significantly fewer than that in group A.The partial and complete weight-bearing time and healing time in group A was significantly longer than that in group B（P＜0.05）.ConclusionCT three-dimensional reconstruction technology has a higher clinical value for femoral intertrochanteric fracture complicated with lateral wall fracture.

proximal femoral nail anti-rotation；Femoral intertrochanteric；Lateral wall fracture

R683

A

2095-378X（2016）01-0035-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.01.012

2015-12-04）

黄文雅（1981—），男，主治医师，本科，从事骨科创伤外科临床工作；电子信箱：3166847796@qq.com