异体鼻中隔软骨及自体结膜移植在眼睑再造术中的应用*

王 辉，袁思奇，廖志莹，曾祥云，唐爱东，刘琳琳

(赣南医学院第一附属医院 1.眼科；2.耳鼻咽喉科，江西 赣州 341000)

异体鼻中隔软骨及自体结膜移植在眼睑再造术中的应用*

王 辉1，袁思奇1，廖志莹2，曾祥云1，唐爱东1，刘琳琳1

(赣南医学院第一附属医院 1.眼科；2.耳鼻咽喉科，江西 赣州 341000)

目的：探讨异体鼻中隔软骨及自体结膜移植修复大面积眼睑全层缺损的疗效。方法：对10例眼睑恶性肿瘤切除术后眼睑全层缺损大于眼睑全长1/2的患者，利用异体鼻中隔软骨及自体结膜移植替代眼睑后层和眼周带轮匝肌转移皮瓣替代眼睑前层行眼睑再造。结果：10例患者随访10～48个月，异体鼻中隔软骨及自体结膜移植片和转移皮瓣全部成活，重建的眼睑外观及功能恢复满意。结论：利用异体鼻中隔软骨及自体结膜移植和眼周带轮匝肌转移皮瓣行眼睑再造，手术效果好，副损伤小。

异体鼻中隔软骨；自体结膜；移植；眼睑再造

因眼睑恶性肿瘤需切除的眼睑范围较大，致使眼睑重度缺损(眼睑缺损横径大于睑缘全长1/2)的病例，不仅影响美观，还可影响眼表生理功能，导致暴露性角膜炎甚至角膜穿孔的严重后果。因此，对于此类患者，眼睑的成形重建十分必要。自2011年来，我院对10例眼睑恶性肿瘤切除术后眼睑全层缺损大于眼睑全长1/2的患者，利用异体鼻中隔软骨及自体结膜移植和眼周带轮匝肌转移皮瓣行眼睑再造，取得了满意的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 眼睑恶性肿瘤患者10例(10眼)，男4例，女6例；年龄54～77岁；左眼5例，右眼5例；上睑6例，下睑4例；术前活检病理报告示：基底细胞癌6例，睑板腺癌3例，鳞状上皮细胞癌1例。

1.2 手术方法 (1)取“鼻中隔粘骨膜下部分切除”术中废弃的鼻中隔软骨经乙醇梯度脱水法保存备用。(2)全麻或局麻后充分暴露术野。(3)分离、切除全层眼睑病变组织(距肿瘤边界5～8 mm)。(4)取脱水异体鼻中隔软骨修剪成与缺损眼睑大小相适宜的形状复水备用。(5)依创面大小从健眼上穹窿取相应大小的结膜，用8/0可吸收缝线严格对位缝合于合适大小的异体鼻中隔软骨之睑结膜面上。(6)应用皮瓣转位技术形成合适大小的眼睑皮肤、皮下组织与肌肉层。(7)依次将异体鼻中隔软骨、结膜缝合在重建眼睑相应的睑板与睑结膜位置上，形成再造眼睑之后层结构，再将转位皮瓣缝合在鼻中隔软骨的前表面，形成再造眼睑之前层结构。(8)依据具体情况决定是否行睑缘缝合术、二期眦角成型术等。

1.3 术后处理 (1)术后控制排斥反应：按公斤体重计算，地塞米松静脉给药；妥布霉素地塞米松眼药水、环孢霉素A眼液及人工泪液+上皮细胞生长因子眼药水滴术眼，4次·d-1。(2)预防感染：用左氧氟沙星眼药水滴术眼，4次·d-1。(3)加压包扎，防止结膜下积血或积液。(4)术后连续观察、随诊，密切注意移植创面生长情况，及时处理并发症。并摄像记录：观察眼睑外观，睑裂闭合情况，有无感染，睑球粘连，异体鼻中隔排斥反应等现象。

1.4 疗效评价 ①显效：术后眼睑形态和功能恢复，与健眼相比睑裂长度差值小于4 mm，高度差值小于2 mm，眼睑闭合好，无内翻或外翻，无肿瘤复发现象。②有效：术后眼睑形态和功能改善，与健眼相比睑裂长度差值大于或等于4 mm，高度差值大于或等于2 mm，眼睑闭合好，轻度内翻或外翻，无肿瘤复发现象。③无效：术后肿瘤复发、植片脱落，眼睑形态和功能无改善，存在严重的眼睑内翻或外翻、睑裂闭合不全。

2 结 果

10例患者随访10～48个月，所有病例异体鼻中隔软骨及自体结膜移植片和转移皮瓣全部成活，生长良好，无排斥反应发生，重建的眼睑外观及功能恢复满意，其中显效8例，有效2例。2例典型病例术前、术中、术后的对比照片见图1、图2。

图1 病例1术前、术中、术后的对比照片

图2 病例2术前、术中、术后的对比照片

3 讨 论

眼睑的主要功能是保护眼球免受外伤，帮助瞳孔调节进入眼内的强光，免受刺激，同时对容貌和表达感情也有作用[1]。严重眼睑肿瘤、大面积眼表重度烧伤、严重眼睑外伤等导致眼睑重度缺损(眼睑缺损横径大于睑缘全长1/2)者，必须实施眼睑再造术方能重新恢复眼睑形态与功能。成功的眼睑重建必须满足以下条件：①保证眼睑正常的活动功能；②尽量恢复眼睑的原有外观；③减少并发症的发生[2]。从组织学与生理学角度分析，再造的眼睑应具备类似眼睑皮肤、皮下组织、肌肉组织、睑板(致密结缔组织)、睑结膜(粘膜组织)五层结构，并具有瞬目功能，能维持泪膜功能与眼表的稳定。

眼睑再造已有一个多世纪的历史，直到1954年WL才揭开了现代经典的眼睑再造术新的篇章。经典眼睑再造术多利用自身上、下睑板来修复下睑和上睑的缺损。利用上睑板修复下睑缺损有许多并发症，如上睑睫毛消失、上睑退缩和内翻等；而用下睑板修复缺损的上睑，材料来源量少，临床上极少用[3]。从修复的目的出发，可以认为眼睑具有前后两层结构,前层包括皮肤和轮匝肌，后层包括睑板和结膜。眼睑前层的再造主要有带蒂转移皮瓣及全层游离皮瓣；后层的再造则需要移植适当的替代材料，以恢复眼睑的硬度。目前临床通常选用的睑板替代材料有：①化学合成品如硅胶、尼龙等制品及高密度聚乙烯等。②同种异体组织如异体巩膜[4]、异体硬脑膜[5]、异体睑板[6]。③自体耳屏软骨[7]、自体硬腭黏膜[8]、自体鼻中隔软骨黏膜[9]等。结膜的常用替代材料有：唇、颊、腭粘膜、羊膜等。上述睑板的替代物各有其优缺点。用化学合成品作睑板替代物，术后易产生排斥反应，目前临床上已很少采用。近年来，采用同种异体巩膜、异体硬脑膜替代睑板行眼睑缺损的修复与再造，使用时复苏的巩膜、硬脑膜较柔软，易退缩和吸收，加之弹性差，对表面皮肤的覆盖、睑板内面穹窿部结膜滑行固定都有一定困难，常导致术后睑内翻、倒睫或兔眼，并存在术后排斥反应、来源受限等缺点。用自体耳软骨、鼻中隔软骨、硬腭黏膜或对侧眼睑板等自体组织作为眼睑的中间支撑物进行眼睑再造，不仅会给患者造成取材的创伤与痛苦，还可造成取材部位的萎缩和变形甚至功能障碍。

而利用异体鼻中隔软骨及自体健眼结膜作为睑板与睑结膜的替代物实施眼睑再造术的研究尚未见报导。使用异体鼻中隔软骨作为睑板的替代物实施眼睑再造，无需术中取材，可缩短手术时间及避免术中的副损伤。而且异体鼻中隔软骨的来源丰富，耳鼻咽喉科因鼻中隔偏曲行“鼻中隔粘骨膜下部分切除”术中会有废弃的鼻中隔软骨，可经乙醇梯度脱水法保存以备用。

本文对10例眼睑恶性肿瘤切除术后眼睑全层缺损大于眼睑全长1/2的患者，利用异体鼻中隔软骨及自体结膜移植替代眼睑后层和眼周带轮匝肌转移皮瓣替代眼睑前层行眼睑再造，随访10～48个月，所有病例异体鼻中隔软骨及自体结膜移植片和转移皮瓣全部成活，生长良好，无排斥反应发生，重建的眼睑外观及功能恢复满意，术后眼睑无明显内、外翻，眼睑睁开与闭合功能基本正常，能够保护眼球，保全患眼的残留视功能，极大地改善患者的颜面外观，达到眼睑美容和功能恢复的满意效果。当然，由于本组病例较少，观察时间有限，日后尚需扩大样本，进一步观察和评估再造眼睑对眼表泪膜功能的影响。

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江西省教育厅科学技术研究项目(编号：GJJ11567)

R779.6

A

1001-5779(2016)06-0902-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.018

2016-10-21)(责任编辑：敖慧斌)