Chiari Ⅰ畸形手术前后后颅窝MRI测量分析

唐怀波 谢明祥 犹春跃 续岭

(遵义医学院附属医院神经外科，贵州 遵义 563003)



△通信作者

Chiari Ⅰ畸形手术前后后颅窝MRI测量分析

唐怀波 谢明祥△犹春跃 续岭

(遵义医学院附属医院神经外科，贵州 遵义 563003)

Chiari Ⅰ畸形; 磁共振成像; 小脑扁桃体下疝面积; 后颅窝测量

目前绝大多数对Chiari Ⅰ畸形(CMI)的诊断主要以MRI正中矢状上小脑扁桃体下缘超过枕骨大孔平面>5 mm者可确诊为CMI[1]。但也有相关研究认为小脑扁桃体下缘超过枕骨大孔平面>3 mm者作为诊断标准[2]，还有研究认为诊断应该考虑其年龄因素的影响，同时将年龄列入诊断范围内，以提高诊断率[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年12月至2012年12月期间在遵义医学院附属医院MRI诊断的CMI病例中，颅颈MRI影像资料完整，伴有不同中枢神经系统症状的小脑扁桃体下疝患者共40例，男20例，女20例，年龄35～53岁，平均年龄(44±8.7)岁，采用枕大孔区扩大+小脑扁桃体切除或复位+硬脑膜扩大修补术治疗。

1.2 仪器 MRI检查采用Siemens Sonata 3.0T超导型磁共振机。SE序列T1WI，TR=510 ms，TE=7.7 ms，层厚5 mm，层间距1.5 mm，FOV 230×230，matrix 320×256，采集次数=2，扫描时间为199s。通过PACS系统(FirstTech公司)对后颅窝正中矢状面MRI影像进行手绘测量分析。

1.3 测量内容及计算方法 颅颈MRI影像手术前后小脑扁桃体下疝面积测量计算均在T1WI矢状位上完成。后颅窝主要径线、夹角、面积测量选择(见图1、图2):斜坡长(AB)、枕大孔前后径(BC)、后枕长(CD)、后颅窝矢径(AD)、小脑扁桃体下疝的长径(KL)，横径(IJ)、AE径、ED径、斜坡角(∠ABF)、小脑幕倾斜角(∠ADE)、枕幕角(∠EDC)、S1(△EAD)、S2(△BAD)、S3(△CBD)、S4(△KIJ)、S5(△MBC)、S5(△MBC')面积。畸形组后颅窝面积S=S1+S2+S3，对照组后颅窝面积(S*1+S*2+S*3)。测量小脑扁桃体下疝的长径(KL)/横径(IJ)值。面积值(S)的计算是各径线长度测量后，采用三角形面积公式(底边×高度/2)计算得出。夹角值采用正弦值(对边/斜边)方法计算后，通过正弦值与夹角值对照换算表得出。本研究颅颈MRI影像资料的测量并计算均在我院磁共振检查室完成。

注：a. A点为鞍背顶点；B 点枕大孔前缘中点；C 点枕大孔后缘中点； D 点为窦汇点；E点为小脑幕顶点。b.相关夹角测量。 c.相关面积测量。图1 正中矢状位后颅窝各主要测量图示

注：a. I点为小脑扁桃体在枕大孔径平面上前点；J点为小脑扁桃体在枕大孔径平面上后点；K点为小脑扁桃体下缘最低点；L点为在枕骨大孔平面上小脑扁桃体横径的中点；S4为△KIJ:小脑扁桃体下疝面积； b. C点为术前枕大孔后缘中点； M点为C2前缘顶点 S5:△MBC为术前Chiari I畸形面积；c. C'点为术后枕骨大孔后缘中点；M点为C2前缘顶点；S'5:△MBC'为术后Chiari I畸形面积。图2 正中矢状位Chiari I畸形患者小脑扁桃体下疝区测量图

1.4 手术方法 40例CMI患者均在全身麻醉下行枕大孔区扩大+小脑扁桃体下疝切除或电凝回缩+硬脑膜扩大修补术。枕大孔区扩大范围为枕大孔后缘向后2.5～3.0 cm，两侧2.5～3.0 cm，寰椎后弓切除2.5 cm，“Y”形剪开硬膜，下缘达C2上缘，显微镜下打开枕大池蛛网膜，根据扁桃体下疝的程度，用弱电流双极电凝将下疝的扁桃体电凝切除或电凝回缩，分离小脑两侧扁桃体之间的粘连，开放第四脑室正中孔，然后用人工硬膜行硬膜扩大修补，重建枕大池。严密分层缝合切口。

2 结 果

小脑扁桃体下疝面积S4(△KIJ)的增大与斜坡长(AB)、小脑扁桃体横径(IJ)、长径(KJ)有统计学意义(P<0.05)。而与枕骨大孔前后径(BC)、后颅窝矢径(AD)、后枕长(CD)、AE径、ED径之间无统计学意义(P>0.05)，见表1。小脑扁桃体下疝面积S4(△KIJ)的增大与斜坡角(∠ABF)有统计学意义(P<0.05)。而与小脑幕倾斜角(∠ABF)、枕幕角(∠EDC)之间无统计学意义(P>0.05)，见表2。小脑扁桃体下疝面积S4(△KIJ)的增大与S2(△BAD)、S3(△CBD)有统计学意义(P<0.05)。而与S1、S5(△EAD)之间无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 正中矢状位颅颈MRI影像后颅窝小脑扁桃体 下疝面积S4主要径线值间对照比较

注:以上测量内容单位为mm；与<57 mm2组比较,*P<0.05。

注:以上测量内容单位为°；与<57 mm2组比较，*P<0.05；与57≤S4(△KIJ)≤72 mm2组比较，△P<0.05。

表3 正中矢状位颅颈MRI影像后颅窝小脑扁桃体 下疝面积S4主要面积值间对照比较

注:以上测量单位为mm2；与<57 mm2组比较，*P<0.05。

3 讨 论

3本组CMI患者中，有5例下疝程度未达到5 mm，却相应的出现CMI典型中枢神经系统症状，因此小脑扁桃体下疝的大小程度并不能作为CMI唯一的诊断标准。本研究设计小脑扁桃体下疝的横径与长径比值作为辅助的诊断手段。特别是MRI正中矢状上小脑扁桃体下缘超过枕骨大孔平面<5 mm时，如果同时引用小脑扁桃体下疝程度与小脑扁桃体下疝的横径与长径比，则灵敏度和特异度均能达到100%，且CMI患者小脑扁桃体下疝的横径与长径比值接近3:5，这与相关研究[4]结果具有一致性。因此我们认为，小脑扁桃体下疝的程度不能作为唯一的诊断标准，特别在患者出现相应的临床症状而小脑扁桃体下缘超过枕骨大孔平面<5 mm时、存在临床诊断困难时，利用小脑扁桃体下疝的横径与长径比值接近3:5分析能够有助于临床诊断。

表3结果显示小脑扁桃体下疝面积的增大与S2、S3有关，而与S1、S5差异无统计学意义，说明斜坡长、后枕长是影响小脑扁桃体的下疝程度重要因素，也是反映我们在手术过程当中应主要解决的骨性结构，但由于斜坡位于脑干腹侧，周围存在重要的神经结构，以致想通过改变斜坡长度达到手术目的难度极大，所以目前常用手术减压方式只能改变后枕长的大小来达到治疗目的。公认的手术减压方式可分为骨性减压(枕骨大孔区减压)，硬膜减压(扩大修补硬脑膜)，硬膜下减压(小脑扁桃体下疝的切除或复位)。韩霞等[5]研究认为CMI经枕大孔扩大减压术，重点是重建后颅窝结构，一般扩容体积平均值为16.7 cm3能很好达到减压效果。本研究对40例CMI患者手术治疗，为防止行大范围枕骨减压后小脑扁桃体失去支撑作用，导致术后可能出现后颅窝内容物的进一步下疝，本组40例CMI，骨性减压范围为枕大孔后缘向后2.5～3.0 cm，两侧2.5～3.0 cm，寰椎后弓切除2.5 cm，术后无一例后颅窝内容物进一步下疝。

本文结果显示，术后枕骨大孔径增大、后枕长缩小，S3缩小，S5相应的增大，而术前与术后斜坡长、后颅窝矢径无明显变化，说明手术治疗CMI中关键在于将后枕长进行缩小，扩大枕骨大孔区域，以达到解除压迫脑干的小脑扁桃体下疝与后颅窝拥挤现象，恢复正常脑脊液循环的作用。本组病例手术后行MRI检查发现后颅窝拥挤现象大多得到明显缓解，但部分病例后颅窝拥挤现象依然存在，40例CMI患者骨性减压及硬膜减压均具有一致性，但由于术前CMI患者小脑扁桃体下疝的程度的不同，在术中用弱电流双极电凝将下疝的扁桃体电凝切除或复位范围不够，认为术中小脑扁桃体下疝切除或复位范围不充分所致。

本研究对40例CMI患者行枕大孔区扩大+小脑扁桃体下疝切除或电凝回缩+硬脑膜扩大修补术后，术前及术后症状、体征对比结果发现，术后患者的感觉障碍恢复较运动障碍明显，说明手术后减压解除脑干、小脑及后组颅神经受挤压牵拉作用，感觉障碍较快。在小脑扁桃体下疝面积>(72±13) mm2的病例中术后感觉障碍恢复程度更加明显，说明运动障碍是由于长时间的小脑及后组颅神经受挤压牵拉作用，导致不可逆性病变形成，往往术后恢复较差，但运动障碍未在进一步加重。本组病例术后两周评估，明显好转的患者有31例，另9例有改善。由此也证实行枕大孔区扩大+小脑扁桃体下疝切除或电凝回缩+硬脑膜扩大修补术对治疗CMI有效。

[1] Meadows J， Kraut M，Garnierite M，et al. Asymptomatic Chiari type malformations identified on magnetic resonanceimaging [J]. Neurosurg，2000，92(5): 92-96.

[2] Levine DN. et al.The pathogenesis of syringomyelia associated with lesions at the foramen magnum and proposal of a new hypothesis [J]. JNeurol Sci，2004，22(12): 3-21.

[3] 肖立志，李晴，张小虎，等.正常人小脑扁桃体下缘形态和位置的MRI研究[J].临床放射学杂志，2003，22(6):7-10.

[4] Arnautovic KI，Muzevic D，Splavski B，Boop FA. et al.Association of increased body mass index with Chiari malformation Type I and syrinx formation in adults.[J].Neurosurg.，2010，22(7): 9-23.

[5] 韩霞，毛建卿，许石，等.MRI在Chiari畸形颅脑体积测量中的应用价值[J].放射学实践，2003，19(2):95-97.

R445.2

B

1000-744X(2016)05-0538-03

2015-10-17)