肝方叶切除应用于高位胆管空肠Roux-en-Y吻合术的体会

侯炬 柳杨 龚毅 郭江福

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563003；2.贵州省人民医院急诊外科，贵州 贵阳 550002)



肝方叶切除应用于高位胆管空肠Roux-en-Y吻合术的体会

侯炬1柳杨1龚毅1郭江福2

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563003；2.贵州省人民医院急诊外科，贵州 贵阳 550002)

肝方叶切除； 胆肠吻合术； 肝切除术

回顾性分析贵阳省人民医院行高位胆管空肠Roux-en-Y吻合术患者39例，并与行单施高位胆管空肠Roux-en-Y吻合术进行比较，得出相关结果，现报告如上。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年9月至2014年10月贵州省人民医院行高位胆管空肠Roux-en-Y吻合术患者86例，按照手术方式的不同分为观察组39例和对照组47例，观察组行肝方叶切除、高位胆管空肠Roux-en-Y吻合术，对照组行单施高位胆管空肠Roux-en-Y吻合术。两组平均年龄分别为(54.8±6.2)岁和(59.7±8.7)岁。术前肝功能评级按Child-Pugh分级：观察组A级29例，B级10例，对照组A级35例，B级12例。两组间具有可比性。两组的原发病：医源性和外伤性高位胆管损伤、胆肠吻合术后再狭窄、先天性胆总管囊肿Ⅳ型、肝内外胆管多发结石、肝门部胆管狭窄。

1.2 手术方法 所选取病例均为高位胆肠吻合，即肝总管及以上胆管。部分病人因原发病需切除胆囊或部分肝脏。在此基础上，对照组：距Treiz韧带15～20 cm处切断空肠, 缝闭远断端, 经结肠前或后拉到胆管端口处行胆肠侧端吻合。距此吻合口40～50 cm处做空肠间的端侧Roux-en-Y吻合。观察组：均先行肝方叶切除术，充分显露左右肝管，必要时行肝管整形，使吻合口扩大。肝方叶的切除范围：内侧切线在肝圆韧带裂，切开肝方叶和左外叶之间的桥状组织，外侧切线在胆囊窝内侧，前面由肝前缘切入，后界切线为肝横裂之前缘[1]，之后行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。

1.3 术后观察指标 近期临床疗效[2]，(1)优：临床症状完全消失，且能够正常地工作和生活;(2)良：偶能感到上腹不适，但不需要进行任何处理，不会对患者的工作和生活产生影响;(3)差：仍时有发热、腹痛等情况的发生，并且在短期内就复发。术后近期并发症：感染、胆漏、胸腔积液等(出院前通过临床观察)。术后远期并发症：吻合口狭窄、胆管炎。(通过术后1个月、6个月、1年电话、门诊随访)。肝功能指标：采用总胆红素(TBIL)和直接胆红素(DBIL)两个指标，患者手术前及术后1 周抽取清晨空腹肘静脉血3 mL于抗凝管中，分离血清，按照标准操作方法采用日立全自动生化分析仪检测。

2 结 果

2.1 两组术后近期临床疗效 两组患者均无病死病例，观察组优34例(87.17%)，良2例(5.13%)，差3例(7.70%)，优良率为92.30%，对照组优29例(61.70%)，良4例(8.51%)，差14例(29.79%)，优良率为70.21%，组间比较差异有统计学意义(χ2=6.56，P<0.05)。

2.2 两组术后近、远期并发症比较 观察组的近期术后并发症1例(2.56%)为胸腔积液伴肺部感染，对照组的近期并发症6例(12.77%)，其中3例为术后胆漏(2例通过保守治疗后好转，1例通过手术治疗好转。)，1例并发胰腺炎，2例为肺部感染，组间比较差异无统计学意义(χ2=2.97，P>0.05)；观察组远期并发症3例(7.69%)均为肝内外胆管结石病人复发结石引起胆管炎(通过临床保守治疗后好转)，对照组远期并发症13例(27.66%)，其中8例出现吻合口狭窄，5例为胆管炎(8例吻合口狭窄病例中6例再次手术治疗，2例因其他因素未能手术治疗，5例胆管炎通过保守治疗好转)，组间比较差异有统计学意义(χ2=5.84，P<0.05)。

2.3 两组术前术后肝功能指标变化 两组术前总胆红素、直接胆红素比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1周查两组的TBIL、DBIL均较术前下降，观察组的TBIL、DBIL分别为(21.35±5.89)μmol/L、(14.70±6.03)μmol/L；未见明显低于对照组的(23.05±5.11)μmol/L、(16.37±5.52)μmol/L，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组术前、术后的TBIL以及DBIL比较

3 讨 论

高位胆管空肠Roux-en-Y吻合术是治疗多种胆道良性疾病和胆道胰腺恶性肿瘤最基本术式，其疗效已经得到多数学者的证实[3-5]，目的包括解除胆道梗阻、消除黄疸、引流胆汁。手术成功的关键之一是保证引流术后吻合口最大的流量，也就是单位时间内通过吻合口的胆汁的量达到最大。而影响此流量的因素包括吻合口的选取和吻合术后引流通畅度。当术中遇到下述情况时，这两方面均难保证最佳：(1)胆道梗阻后胆汁淤积导致肝方叶肿大从而阻碍术区显露；(2)再次手术者肝门粘连严重时难以显露高位胆管；(3)各类型病变使肝胆管变得狭窄。而肝方叶切除对于处理上诉情况具有十分重要的意义：(1)充分显露肝门部，直视下选取合理的吻合口；(2)充分显露左右肝管，对其进行整形或分别行左、右肝管的胆肠吻合术；(3)便于处理高位胆管病变、对狭窄胆管进行扩大；(4)使吻合口不受压迫，保持引流通畅度，降低胆汁反流发生的机率，从而使得高位胆管空肠Roux-en-Y吻合术的远期并发症如吻合口狭窄、胆管炎的发生率降低。本文结果显示，观察组和对照组近期并发症及近期肝功能指标无明显差异，从远期并发症结果显示，对照组中单行高位胆管空肠Roux-en-Y吻合术，而未切除肝方叶，远期病人出现吻合口狭窄、胆管炎的机率大于观察组，而反复发作的胆管炎也会导致吻合口狭窄。因此，行肝方叶切除应用于高位胆管空肠Roux-en-Y吻合术时有能够有效防止远期吻合口狭窄、胆管炎等并发症，差异有统计学意义。

[1] 刘宗岐.肝胆管结石并胆管狭窄42例手术分析[J].内蒙古中医药, 2011, 30(15):31-32.

[2] 钟广益.肝方叶部分切除显露高位肝胆管的体会[J].广东医学,1989, 10(3):40-41.

[3] Veroux M,Madia C,Fiamingo P,et al. Could a high resectrabilityrate improve the long-tem survival of patients with proximal bile duct cancer[J].Surg Oncol,2006,93(3):199-205.

[4] Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: Etiology, diagnosis and management[J]. World J Gastroenterol， 2009,15(33):4097-4104.

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