急性心肌梗死PCI术后并发低血压患者的治疗与护理

王霞 陈延亭

急性心肌梗死PCI术后并发低血压患者的治疗与护理

王霞 陈延亭

目的：总结急性心肌梗死介入治疗后并发低血压的治疗与护理经验。方法：选择2015年1～12月在我院CCU收治的急性心肌梗死患者介入治疗后并发低血压患者29例，对其实施常规与综合性治疗并积极采取相应的护理措施。结果：29例患者术后24 h血压逐渐回升，收缩压及舒张压均高于治疗护理前，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：急性心肌梗死PCI术后并发低血压一方面积极的实施治疗与护理措施，提升血压，纠正及保护心功能，避免因低心排、组织低灌注发展至心源性休克;另一方面还应早期评估心功能预测因素，以及密切观察病情发展过程中伴随的其他并发症并及时给予纠正，可以有效的维持患者血压及稳定患者心功能并能有效防止疾病进展及恶化。

心肌梗死;冠状动脉介入;低血压;护理

经皮冠状动脉介入术(PCI)作为目前治疗急性心肌梗死的重要手段，能尽快明确病变血管的位置、性质及程度，在心肌严重缺血前使闭塞的血管再通，恢复缺血性心肌血液供应，挽救濒死的心肌或缩小梗死面积［1］。急性心肌梗死后再灌注对心肌功能的恢复具有重要意义。研究证明当血压＜90/ 60mmHg可引起冠状动脉灌注减少，进而加重心肌缺血［2］。因此，急性心肌梗死PCI术后患者低血压成为危急的信号，是造成患者严重并发症的早期表现。另外血压过低会增加支架内血栓发生率［3］，进而影响心肌灌注，加重心肌缺血。如果血压下降得不到及时纠正，组织持续处于低灌注状态，最终还会发展成为心源性休克，病死率高达11％［4］。因此，PCI术后患者低血压是急性心肌梗死致死原因之一，若不及时救治可导致严重后果，应引起高度重视。本文旨在通过总结临床工作中急诊直接PCI患者术后合并低血压治疗措施及护理经验，以供临床工作者参考，现报道如下。

1 临床资料

选择2015年1～12月急诊PCI入住我院CCU且合并低血压患者29例，其中男21例，女8例。年龄48～87岁，平均(68.13±10.04)岁。纳入标准：(1)明确诊断为ST段抬高性心肌梗死。(2)行急诊直接PCI再灌注治疗后转入CCU。(3)入CCU后血压均符合急诊PCI术后低血压判断标准：血压低于90/60 mmHg，持续≥30 min，或血压过低需升压药维持［5］。本组排除心源性休克血压降低伴多脏器功能衰竭患者。患者基础病伴高血压病史18例，糖尿病病史13例，高血脂病史6例，脑梗死病史3例，慢性肾功能不全病史1例，房颤病史1例。其中广泛前壁心肌梗死5例，前壁心肌梗死5例，下壁心肌梗死5例，下壁、后壁心肌梗死6例，下壁、右室心肌梗死4例，下壁、后壁、右室心肌梗死2例，前壁、下壁心肌梗死2例。

2 治疗方法

(1)抗栓治疗。急性心肌梗死PCI术后患者常规给予溶栓治疗，预防冠状动脉急性再闭塞及支架内血栓形成，主要治疗措施如下：常规双联抗血小板药物阿司匹林肠溶片100 mg口服，每天1次;硫酸氢氯吡格雷片75 mg口服，每天1次;低分子肝素抗凝治疗，通常使用依诺肝素钠6000 IU皮下注射，每12 h1次，疗程3～5 d。(2)抗休克治疗。①在血流动力学监测下纠正低血容量。②儿茶酚胺类药物。多巴胺中等剂量5～10μg/(kg·min);多巴酚酊胺剂量2.5～10μg/(kg·min)，常与多巴胺合用。通过药物的正性肌力作用，适用于心功能不全伴休克患者。③血管扩张剂。硝普钠剂量0.5～2μg/(kg ·min)或硝酸甘油20～40μg/min，常与多巴胺、多巴酚酊胺合用，减轻肺淤血、肺水肿同时增加心排血量及组织灌注。(3)血流动力学监测。PICCO监测系统是一项非常值得应用的功能性血流动力学监测系统，通过监测胸腔内血容量(ITBV)等容量参数，可较中心静脉压更好的估计心脏前负荷;监测血管外肺水(EVLW)，制定了补液方案，减少了患者血管活性药物的需要量;监测心功能指数及射血分数可准确估计左心室收缩功能［6］。本组患者治疗过程中使用PICCO监测5例。在动态PICCO监测下协助医师判断容量及心功能情况，判断低血压的原因，给予及时准确的用药。(4)其他机械辅助综合性治疗。①无创呼吸机。患者出现急性左心衰时出现呼吸困难，由于严重的低氧血症而迅速出现呼吸衰竭，及时纠正缺氧对挽救患者生命十分重要。适时给予患者无创呼吸机辅助呼吸，可控制急性肺水肿造成的呼吸衰竭和改善心脏功能。②IABP辅助循环。患者血流动力学不稳定，给予患者IABP循环支持，改善心肌供血供氧;降低心脏后负荷，降低心肌耗氧量。IABP同时使用相应的血管活性药物可维持有效灌注，二者联合应用可取得最好治疗效果。③临时起搏器应用。对于出现缓慢性心律失常的患者放置临时起搏器提供有效的心率保证，防止血流动力学紊乱。本组患者治疗过程中使用IABP 9例，临时起搏器置入8例，无创呼吸机使用5例。

3 护理

3.1 一般护理(1)基础护理。密切监测患者生命体征，特别注意血压、心率、神志及末梢循环变化。保持静脉输液通畅，左心功能不全患者输液速度宜慢，严格限制输液量，准确记录出入量。(2)活动与休息。对心功能Ⅲ级以上患者半卧位休息为宜，Ⅳ级以上患者以绝对卧床休息［7］。当患者下肢动脉置管拔除后未见出血可半卧位休息，护士协助患者更换体位及床上肢体活动，观察患者有无水肿的发生及水肿消退情况，定时测量体重。(3)皮肤护理。防止压疮的发生。保持大小便通畅，避免屏气用力增加心脏负荷加重心功能不全。对出现急性左心衰患者准备抢救药品及器械及时抢救。

3.2 对症护理及用药护理(1)观察患者有无反复出现胸闷、气短、心前区不适等症状，及时发现早期心功能不全表现。密切观察有无快速心律失常发生，早期心功能不全心率快是心功能代偿的表现，应该及早发现并遵医嘱及时给予药物进行纠正。(2)根据血压变化情况遵医嘱应用多巴胺或多巴酚酊胺，根据患者血压水平，逐渐增减，避免血压大幅度波动，确保给药的连续性。大量使用利尿剂后观察药物疗效，有无肾毒性、耳毒性等副作用，监测肾功能指标，大剂量强效利尿剂可致血容量不足，观察是否出现血流动力学的波动及电解质的不稳定。使用溶栓药物时注意观察患者有无出血指征。

3.3 机械辅助治疗护理(1)观察PICCO及IABP工作情况，注意患者外周循环及心功能是否改善。与医师共同每12 h暂停IABP测量外周血压并记录，当患者血压及心排血量回升，血管活性药及正性肌力药遵医嘱逐渐减少，当肺水增多存在扩容风险时，遵医嘱应用利尿剂。保持各管路通畅，定时冲洗管腔及调整零点，观察局部切口有无出血，间断给予患者肢体功能锻炼，预防深静脉血栓。(2)缓慢心律失常置入临时起搏器的患者观察各连接部位是否紧密，切口有无出血，密切观察心率及心律变化，观察正常房室传导出现的时间，注意有无起搏器感知失灵或无效起搏，如有异常，立即通知医师，调节起搏器灵敏度及电压幅度，必要时进行电极重新放置。(3)使用无创呼吸机的患者，应密切观察患者通气及心功能改善情况，保持呼吸道通畅，观察人机配合情况，如经治疗患者缺氧症状改善，自主呼吸平稳，气道分泌物减少，双肺啰音减少，脱机前后需复查血气情况，以确保患者平稳过渡，观察患者病情无反复可脱机。应用无创呼吸机应预防并发症，如嘱咐患者减少吞咽动作、不可进食过饱以减轻腹胀误吸的发生;保持呼吸道通畅，鼓励患者咳痰，避免肺炎的发生;另外应选择合适的鼻面罩及给予水胶体敷料保护，防止压疮的发生［8］。(4)给予患者心理护理，告知患者使用无创呼吸机目的及配合方法，一方面减少患者紧张恐惧等不良情绪，另外保证患者与呼吸机配合协调，保证通气效果。

4 评价指标

比较患者治疗前后血压变化。

5 统计学处理

采用SPSS 11.0统计学软件，计量资料比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。

6 结果(表1)

表1 患者治疗护理实施前后24 h收缩压、舒张压比较(mmHg，±s)

表1 患者治疗护理实施前后24 h收缩压、舒张压比较(mmHg，±s)

时段例数收缩压舒张压实施前29 80.38±8.31 46.38±5.31实施后29 92.72±8.87 50.14±7.02 t值＜0.001＜0.001 5.241 2.856 P值

7 讨论

急性心肌梗死PCI术后并发低血压及心功能不全患者病程长，病情随时变化，本文结果显示24 h患者血压逐渐回升以维持血流动力学相对稳定，保证组织器官灌注，避免严重后果，但24 h后本组患者多数仍不能停用血管活性药物和或正性肌力药物，血压是在可控范围内相对稳定。分析本组患者发生低血压其主要原因是患者心功能问题，但是心功能不全很难立即改善，所以要通过积极的治疗与护理保证血压的同时纠正心功能不全，维持心功能稳定。但是患者病情瞬息万变，随时出现并发症及治疗后出现不良反应使心功能进一步恶化。所以除了以上护理措施还应关注以下三方面：(1)早期评估心功能预测因素。临床中急性心肌梗死患者存在着许多心功能的预测因素，比如既往有陈旧性心肌梗死、高血压、糖尿病等病史，此次为前壁或多部位AMI并发肺炎等，注意在临床上收集患者的各种心功能预测因素，加强监护，及早识别AMI合并心力衰竭高危患者，及时采用强化药物治疗，可有效减少心力衰竭的发生并控制其发展，明显改善患者的预后［9］。除此之外，特别注意老年高龄患者，这类患者经常出现精神症状，如心情烦躁、焦虑、恐惧，有的甚至出现精神失常、嗜睡、昏迷。这是由于出现心功能不全后大脑供血不足引起的［10］。因此，当患者入室后护士应全面了解并评估患者的病情，遇到此类高危患者应详细交班，预见性的加强护理，制订有效地护理措施，减少因不必要的运动、排便、情绪、饮食等方面加重患者的心脏负荷，影响心功能，加重病情。(2)密切观察病情，及时纠正其他并发症。心律失常是急性心肌梗死后另一主要并发症，当心功能不全时经常会出现室上性异位心律，如室上性心动过速、房颤、房扑等。当心室率＞100次/ min时，预示患者心搏出量减少、血容量不足，容易发生低血压，所以应及时纠正快速心律失常［11］。当心率、血压变化导致血流动力学不稳时，会进一步增加心肌缺血，增大心肌梗死面积，诱发加重心力衰竭，形成恶性循环，因此，需尽快转为窦性心律或积极控制心室律［12］。(3)密切观察患者治疗后反应。低血压合并心功能不全患者治疗比较复杂，在治疗中常常存在着很多无法避免的矛盾。如下壁累及右室梗死，右心功能不全需大量补液但下壁梗死补液后可能发生左心衰的危险;又如心功能不全使用利尿剂，但利尿后患者血容量不足会出现低血压;医师权衡患者病情给予用药，所以需要护士了解治疗方案，密切观察并及时发现患者的症状、体征及异常指标，及时通知医师，调整治疗方案。

急性心肌梗死PCI术后并发低血压及心功能不全患者病情危重，变化快，应严密观察患者症状体征，积极采取治疗护理措施纠正低血压及改善心功能。除此之外还应及时纠正病情发展过程中伴随的并发症，了解患者治疗方案，观察治疗后反应，避免因各种环节控制不当给患者带来严重后果，警惕病情恶化低血压持续状态、心源性休克等继发多脏器功能衰竭的发生。早期评估心功能预测因素，加强心功能各项指标监测，及时发现心功能不全的早期表现，控制心功能不全的发展，减少心力衰竭的发生，改善患者的预后。总之通过有效地治疗及积极护理，本组29例患者病情平稳转出CCU。说明针对患者的病情及时治疗，给予适当的护理措施对急性心肌梗死直接PCI术后并发低血压及心功能不全的患者维持血压及心功能稳定具有有效性，值得推广应用。

［1］冯兴兰.冠心病介入诊疗术后并发症的预防及护理［J］.齐鲁护理杂志，2009，15(10)：57-58.

［2］杨跃进，华伟.阜外心血管内科手册［M］.北京：人民卫生出版社，2012：139.

［3］刘文娴，吕树铮.心脏危重症处理原则和案例分析［M］.北京：北京大学医学出版社，2011：241.

［4］胡怀岭，李群，姜椿法，等.急诊经皮冠状动脉介入术治疗急性心肌梗死患者术后低血压危险因素［J］.临床荟萃，2015，30 (1)：13-16.

［5］周亚峰，姚佳璐，钱晓东，等.急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉成形术后低血压的相关因素分析［J］.中华临床医师杂志(电子版)，2014，8(10)：1804-1808.

［6］孟蕾.PICCO系统临床应用进展［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2011，25(1)：3-5.

［7］林梅英，朱启华.内科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2015：57.

［8］王欣然.杨莘.危重病护理临床思维［M］.北京：科学技术文献出版社，2010：113.

［9］晋军，王航，钱得慧，等.急性心肌梗死常见并发症的防治进展［J］.心血管病学进展，2011.32(1)：67-72.

［10］苗阳.郑思道.心功能不全中西医实用手册［M］.北京：人民军医出版社，2014：232.

［11］侯桂华，霍勇.心血管介入治疗护理实用技术［M］.北京：北京大学医学出版社，2010：136.

［12］李慧.胺碘酮对老年人急性心肌梗死合并快速心室率心房颤动的疗效观察［J］.临床心血管病杂志，2015，(3)：273-275.

2016-06-01)

(本文编辑 崔兰英)

100029北京市中日友好医院CCU

王霞：女，本科，主管护师

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.010