前交叉韧带断裂病程时长对半月板损伤及其手术缝合影响的临床研究

王成 龚喜 胡晓青 蒋艳芳 敖英芳北京大学第三医院运动医学研究所（北京100191）

前交叉韧带断裂病程时长对半月板损伤及其手术缝合影响的临床研究

王成 龚喜 胡晓青 蒋艳芳 敖英芳
北京大学第三医院运动医学研究所（北京100191）

目的：探讨前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament，ACL）断裂病程时长对半月板损伤及其手术缝合的影响。方法：2014年7月～2015年6月进行关节镜下膝关节ACL重建手术的患者，按照ACL断裂病程时长分组，包括组A（＜3月）、B（3～12月）、C（1～5年）、D（＞5年）共计四组。记录患者的性别、年龄、体重、身高、体重指数（BMI）、关节松弛度评分（Beighton评分）、ACL断裂病程时长和半月板损伤情况及处理方式。统计分析ACL断裂病程时长等因素对半月板损伤及其手术缝合的影响。结果：共计183例ACL断裂患者入选研究，A组84例，B组51例，C组30例，D组18例；合并外侧半月板损伤82例（缝合25例），内侧半月板损伤89例（缝合43例）。内侧半月板损伤率A、B、C、D组分别为28.6%、43.1%、90.0%和88.9%，组间对比发现组A、B与组C、D之间有显著统计学差异（P＜0.01）；内侧半月板缝合率A、B、C、D组分别为83.3%、45.5%、37.0%和18.8%，组间对比发现组A与组B、C、D之间有显著统计学差异（P＜0.01）；外侧半月板损伤率和缝合率各组间无显著统计学差异（P＞0.05）。性别、年龄、BMI、Beighton评分等因素对内、外侧半月板损伤均无显著性影响（P＞0.05）。结论：ACL断裂病程时长对内侧半月板损伤率和缝合率有显著影响。ACL断裂后随着病程延长，3月以上内侧半月板缝合率显著降低，1年以上内侧半月板损伤率显著增加。

前交叉韧带；断裂；病程时长；半月板；损伤率；缝合率

前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament，ACL）是膝关节重要的稳定结构，ACL断裂后会引起膝关节不稳，导致半月板撕裂、软骨损伤、继发骨性关节炎[1-6]，然而关于ACL断裂病程时长对于半月板损伤情况与缝合的影响尚未见报道。本研究对前交叉韧带断裂患者进行前瞻性研究，记录患者的性别、年龄、体重、身高、体重指数（BMI）、关节松弛度评分（Beighton评分）、ACL断裂病程时长和半月板损伤情况及处理方式，旨在探讨性别、年龄、BMI、Beighton评分、ACL断裂病程时长等因素对半月板损伤情况的影响，重点分析ACL断裂病程时长对半月板损伤及其手术缝合的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象

自2014年7月至2015年6月，笔者所有ACL重建手术的患者。除外标准有：①既往同侧膝关节手术史（如，ACL重建术后取钉、ACL再断裂等）；②合并后交叉韧带断裂、侧副韧带断裂、髌骨脱位等不稳因素的患者；③年龄大于50岁的患者。

1.2 材料收集

记录患者的性别、年龄、体重、身高、体重指数（BMI）、关节松弛度评分（Beighton评分）和ACL断裂病程时长；术中记录半月板损伤情况和处理方式。

1.3 半月板情况

术中分别记录内侧半月板（Medial Meniscus，MM）和外侧半月板（Lateral Meniscus，LM）的损伤部位（前角、体部、后角）、损伤类型（纵裂、横裂、斜裂、层裂、复合裂），及半月板缝合情况。

1.4 病例分组

为便于统计学分析，对数据进行如下分组。①按照性别分为男性和女性两组；②按照年龄分为4组，分别为＜20岁、20～29岁、30～39岁、40～49岁；③按照BMI分组，分为体重过轻（＜18.5）、正常（18.4～24.9）、过重（25～29.9）、肥胖（＞30）4组；④按照Beighton评分分为正常（0～4分）和关节松弛（5～9分）两组；⑤按照ACL断裂的病程时长进行分组，分成A组（＜3月）、B组（3～12月）、C组（1～5年）、D组（＞5年）共计4组。

1.5 统计学方法

使用SPSS统计学软件对数据进行统计学分析，分析性别、年龄、BMI、Beighton评分、ACL断裂病程等对半月板损伤情况的影响，其中重点分析ACL断裂病程时长对半月板损伤及缝合的影响。以T检验和卡方检验对性别、年龄、BMI、Beighton评分和断裂病程等计量资料和分组资料数据分别进行统计学分析，设定P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

从2014年7月至2015年6月，符合研究条件最终入组的关节镜下ACL重建手术共计183例。其中，男性139例（76.0%），平均年龄28.5±8.0岁（13～49岁）；体重75.5±13.4 kg（40～120 kg），身高174.8±8.2 cm （153～198 cm），BMI 24.6±3.4（15.2～34.8），Beighton评分2.9±2.7分（0～9分）。ACL平均断裂病程时长22.8± 45.2月（0.1～216月），断裂病程分组情况，A组（＜3月）84例，B组（3～12月）51例，C组（1～5年）30例，D组（＞5年）18例。见表1。

表1 ACL断裂病程时间分组及各组一般情况

2.2 半月板损伤部位

内、外侧半月板后角的损伤率均较前角高，尤其在内侧半月板，无论病程处于哪个阶段（组A～D），后角的损伤率（88.2%～100%）均显著高于前角和体部（0%～5.9%）。外侧半月板后角损伤也最为常见（45.5%～69.2%），其次为体部（14.3%～45.5%）。见表2。

表2 半月板损伤部位 例（%）

2.3 半月板损伤类型

纵裂最多见，特别是在内侧半月板，ACL断裂早期（组A～C）纵裂发生率（68.2%～84.0%）均明显多于其他形态的损伤，随着病程延长（组D），逐渐发展为较严重的复合裂（41.2%）。外侧半月板在各个阶段（组A～D），纵裂发生均较多（27.3%～50.0%），同时早期（组A 和B）横裂、斜裂发生率也较多（30.8%～37.1%），但随着病程延长，后期（组C和D）逐渐发展为较严重的复合裂（45.5%～50.0%）。见表3。

2.4 半月板损伤影响因素

分别对定量和定性资料进行T检验和卡方检验（表4）。结果显示，性别、年龄、BMI、Beighton评分等因素对内、外侧半月板损伤均无显著性影响（P＞0.05）；断裂病程时长对外侧半月板损伤无显著影响（P＞0.05），但对内侧半月板损伤则有显著性影响（P=0.000）。

表3 半月板损伤类型 例（%）

2.5 半月板损伤率和缝合率

合并外侧半月板损伤共计82例（86处），合并内侧半月板损伤89例（91处）。外侧半月板缝合25例（缝合率30.5%），内侧半月板缝合43例（缝合率48.3%）。内侧半月板损伤率A、B、C、D组分别为28.6%、43.1%、90.0%和88.9%，进一步组间对比后发现，组A与组C、D之间有显著统计学差异（P＜0.01），组B与组C、D之间有显著统计学差异（P＜0.01）；内侧半月板缝合率A、B、C、D组分别为83.3%、45.5%、37.0%和18.8%，进一步组间对比后发现，组A与组B、C、D之间有显著统计学差异（P＜0.01）；外侧半月板损伤率和缝合率各组间无显著统计学差异（P＞0.05）（表5）。

表4 半月板损伤影响因素分析

表5 半月板损伤的发生率和缝合率

3 讨论

前交叉韧带（ACL）是膝关节的重要稳定结构，ACL损伤后股骨与胫骨在负重时半脱位，形成膝关节不稳，造成膝关节正常的关节面间接触面积和压力改变，导致半月板撕裂、软骨损伤，继发骨性关节炎[1-6]；而关于ACL断裂后病程时长对于半月板损伤和处理方式的影响的报道则极为罕见。因此，本研究对2014年7月至2015年6月一年间的关节镜下ACL重建手术183例患者进行研究，重点探讨ACL断裂病程时长对半月板损伤及其手术缝合的影响，同时评估性别、年龄、BMI、Beighton评分等因素对半月板损伤的影响。

ACL断裂可继发半月板和关节软骨的损伤已被人们所重视，正常情况下，半月板在关节活动时随胫骨平台沿股骨髁的关节面滑动，ACL损伤后，半月板这一正常运动轨迹被破坏，股胫关节间的异常负荷逐渐造成半月板的损伤。本研究发现，内侧半月板的损伤率随病程的延长而显著增加，尤其病程在1年以内的和大于1年的患者之间，损伤率具有显著差异（P=0.000）；而在外侧半月板损伤率的变化上并不明显（P=0.442），这也与先前文献报告的观点一致[1-6]。也就是说，ACL损伤后，继发的对半月板的损害更多地发生于内侧。Bel⁃labarba等[4]报道ACL损伤后随病程延长，内侧半月板的损伤率越来越高，而慢性期内侧半月板的损伤率高达50%以上。Yan等发现[5]，内侧半月板的损伤率随着ACL断裂病程延长而显著增加，ACL断裂2年患者的内侧半月板损伤率是ACL断裂6周患者的6.1倍之多。徐雁等的研究显示[6]，外侧半月板的损伤率随病程增加无显著变化，而内侧半月板的损伤率随病程增加显著增加，由急性期的31.1%增至亚慢性期的48.2%，又增至慢性期的78.8%。

本研究中，就内侧半月板损伤率而言，A组（＜3月）、B组（3月～1年）显著低于C组（1～5年）、D组（＞5年），损伤率分别为28.6%、43.1%和90%、88.9%，具有显著统计学差异（P=0.000）。而就外侧半月板损伤率而言，4组之间则无显著性差异（P=0.442）。因此，本研究印证了ACL断裂后继发半月板损伤更多发生于内侧，并且发现病程1年以上的患者，内侧半月板损伤率显著增加。究其原因，有研究表明ACL断裂患者股骨内髁前向位移有显著增加，这样可能会造成内侧半月板后角的剪切力增加，因而长时ACL断裂会继发内侧半月板后角的损伤[1]。另外，由于内侧半月板相对固定，ACL损伤后其承受负荷较大，故股骨与胫骨间异常的前后错动更多地作用于内侧，可能造成后角损伤及纵裂的发生显著增高。

我们还重点关注了ACL断裂病程对半月板处理方式的影响。研究结果发现，随ACL断裂病程的延长，内侧半月板缝合率显著递减，A、B、C、D组的缝合率分别为83.3%、45.5%、37.0%和18.8%，尤其A组与B、C、D组之间呈显著统计学差异（P=0.000）。其原因可能为，随着ACL断裂病程的延长，关节不稳造成半月板损伤的形态进一步复杂化，多由最初的单一纵裂转变为复合裂，因而使得半月板缝合率逐渐下降。由此我们认为ACL断裂3个月以内，内侧半月板损伤的缝合率最高。综上所述，ACL断裂后，随着病程时间的延长，内侧半月板损伤率逐渐增加，内侧半月板缝合率则逐渐减少。因此，ACL断裂后建议尽早行ACL重建手术（3个月内），以减少继发关节内损伤发生，同时使得内侧半月板缝合的可能性最大化。

另外，本研究发现性别、年龄、BMI、Beighton评分等因素对内、外侧半月板损伤均无显著性影响。近期有文献报道发现[7]，年龄因素会增加关节软骨和内侧半月板损伤的发病率，这点与本研究结果不同。我们认为虽然年龄因素会导致关节软骨和内侧半月板退行性改变，增加合并的内侧半月板损伤率，但同时随着年龄增加，参加体育运动的强度和频率上也均会有所减少。本研究选取的对象为年龄小于50岁的患者，这一年龄段的人群，未出现显著的年龄影响。

Brambilla等人发现[7]，男性、高BMI的ACL损伤患者，会有较高的半月板损伤率。他们认为男性运动量和活动强度均较女性大，高BMI的患者膝关节承受的负荷较大，因此这两个因素均与半月板损伤率密切相关，故建议对于这部分ACL损伤患者，应早期行ACL重建手术。然而，本研究结果显示性别、BMI和Beighton评分等因素，均与半月板损伤率无显著相关性，这与之前的文献报道略有差异。关于这点我们暂无很好的解释，希望在将来的研究中能够进一步扩大样本量，进一步研究。

4 总结

本研究发现性别、年龄、BMI、Beighton评分等因素对内、外侧半月板损伤均无显著性影响；断裂病程时长对外侧半月板损伤无显著影响，但对内侧半月板损伤率和缝合率有显著性影响。因此我们认为ACL断裂后随着病程的延长，继发半月板损伤率随病程延长而增加，尤其以内侧半月板显著。ACL断裂1年以内与1年以上的患者比较，内侧半月板损伤率有大幅提升。同时，内侧半月板缝合率则逐年减低，3月内的缝合率显著高于其他时间段。因而，我们建议ACL断裂后应尽早行ACL重建手术（3月内），以恢复关节稳定性，从而降低继发的半月板损伤，并使得内侧半月板缝合的可能性最大化。

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[2] Maffulli N，Binfield PM，King JB.Articular cartilage lesions in the symptomatic anterior cruciate ligament-deficient knee Arthroscopy，2003，19（7）：685-690.

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[6] 徐雁，敖英芳.前交叉韧带断裂继发软骨损伤的临床研究中国运动医学杂志，2002，21（1）：7-10.

[7] Brambilla L，Pulici L，Carimati G et al.Prevalence of associat ed lesions in anterior cruciate ligament reconstruction.Am J Sports Med，2015，43（12）：2966-2973.

The Influence of Surgical Timing on Treatment of Meniscal Tears after Anterior Cruciate Ligament Rupture

Wang Cheng，Gong Xi，Hu Xiaoqing，Jiang Yanfang，Ao Yingfang
Institute of Sports Medicine，Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China Corresponding Author：Ao Yingfang，Email：yingfang.ao@vip.sina.com

ObjectiveTo explore the effect of anterior cruciate ligament（ACL）rupture surgical timing on the meniscal tears and operative suturing.MethodsDemographic data for patients with ACL rupture between July 2014 and June 2015 were recorded including age，gender，height，weight，BMI，Beighton Score，surgical timing，and prevalence of meniscal tears.According to the disease course of ACL rupture，these patients were divided in⁃to four groups，group A（＜3 months），B（3-12 months），C（1-5 years）and D（＞5 years）.Statistical analysis was performed to estimate the association between the prevalence of meniscal tears and independent variables of sex，age，BMI，Beighton Score and surgical timing.ResultsThere were 183 subjects with ACL injury，with group A （n=84），B（n=51），C（n=30）and D（n=18）.There were 25 meniscal repairs for 82 cases of lateral meniscal tears and 43 meniscal repairs for 89 cases of medial meniscal tears.The injury rate of medial meniscus was 28.6%，43.1%，90.0%and 88.9%in group A，B，C and D respectively.There was significant difference between groups A，B and groups C，D（P＜0.01）.The repair rate of medial meniscus was 83.3%，45.5%，37.0%and 18.8%in group A，B，C and D respectively.Significant difference was found between groups A，B，C and D（P＜0.01）. There was no significant difference in the injury rate and repair rate of lateral meniscus（P＞0.05）.No significantrelation was found between independent variables of sex，age，BMI and Beighton score and the prevalence of meniscal tear.ConclusionsThe disease course of ACL rupture has significant effect on meniscal tears and meniscal repairs.ACL reconstruction within 3 months of injury can significantly reduce the risk of medial menis⁃cal tears，but that over one year can significantly increase the risk.

anterior cruciate ligament，rupture，disease course，menisci，meniscal tears rate，meniscal re⁃pair rate

2016.10.06

敖英芳，Email：yingfang.ao@vip.sina.com