从气阴两虚论治慢性肾炎蛋白尿

徐 达，吴颢昕

(南京中医药大学，南京 210029)

【临证验案】

从气阴两虚论治慢性肾炎蛋白尿

徐 达1，吴颢昕2△

(南京中医药大学，南京 210029)

蛋白尿是慢性肾炎的一个重要指征，贯穿于慢性肾炎的发生发展以至向终末期肾衰竭进展的整个过程中并起举足轻重的作用。吴颢昕教授根据多年的临床经验，总结出慢性肾炎蛋白尿的病机特点为本虚标实，本虚以脾肾虚损、气阴两虚为主，标实以湿热、瘀血为主，治疗强调以益气养阴、健脾补肾为主，同时注重清热化湿、活血化瘀并贯穿始终，自拟经验方消白饮标本兼治，把分型与分证的思想贯穿于随证加减之中，并配合水蛭研粉吞服取得满意的临床疗效。

慢性肾炎蛋白尿；中医药疗法；临床经验；消白饮

吴颢昕教授从事临床、教学、科研近30载，曾师从著名伤寒学家陈亦人教授及知名内经学家王自强教授多年，学验俱丰，对慢性肾炎的诊治积累了非常丰富的临床经验。现将其治疗慢性肾炎蛋白尿的临床经验总结如下。

1 对病因病机认识

蛋白尿在中医古籍中无明确的记载，但根据其临床表现可归属于“精气下泄”范畴。吴颢昕根据多年的临床经验，总结出慢性肾炎的发病原因不外乎内外两个方面。外因多责之为正气不足、外邪侵袭，内因主要责之脾肾亏虚，尤以肾虚更为突出，其本在肾，其制在脾。脾肾亏虚，脾肾功能失调，统摄无权、封藏失司、精微外泄是蛋白尿产生的最根本病机。本病的病机特点为本虚标实，本虚以脾肾虚损、气阴两虚为主，标实以湿热、瘀血为主。正虚为疾病发生的原因，标实为疾病进展的重要因素，使疾病迁延难愈、反复发作、肾功能进行性减退，最终发展为肾衰竭。

2 临床治疗特点

2.1 健脾补肾、益气养阴务求其本

蛋白乃饮食水谷之精微，由脾化生，由肾封藏，正常尿中无排泄，因此尿蛋白的形成与脾肾两脏虚损密切相关，尤以肾虚更为突出。肾主司封藏，肾虚则精微不固而下泄；脾主司升清，脾虚则精微失摄而外泄。吴颢昕通过长期的临床实践和观察发现，在慢性肾炎漫长的病变过程中,病理演变规律大致为始则气虚为主,继则气阴两虚,终则阴阳两虚。

气阴两虚阶段在其发展过程中极为关键，临床上亦最为常见。慢性肾炎气阴两虚证可涉及五脏之气阴，但以肾阴虚及脾气虚最多。究其气阴两虚的形成机理，慢性肾炎大多病程冗长，缠绵难愈，长期的精微物质(蛋白)丢失，日久则耗气伤阴；脾肾虚损，脾虚不得运化水谷以生化气阴，肾虚不得藏精化气以资助气阴，皆可导致或加重气阴两虚证；湿伤气，热耗阴，湿热内蕴日久可致气阴两虚；其次，临床上利尿剂、激素及免疫抑制剂等药物的滥用，亦是气阴两虚证形成的重要原因。

基于以上的认识，吴颢昕强调对本病的治疗首当健脾益肾、益气养阴，此为提高机体免疫力、治疗蛋白尿的根本大法。补气药以健脾益肾为主，常用生黄芪、党参、苍白术、杜仲、怀牛膝、桑寄生、川断等；养阴药以平和养阴较多，常用生地、玄参、知母、枸杞、山萸肉等，较少使用滋腻之品，防其助湿碍胃。

2.2 清热化湿诸法之要

在慢性肾炎蛋白尿的病理因素中，湿热是其病情持续进展和反复发作的关键因素，并贯穿整个疾病的发展过程。湿热的产生主要责之于脾肾功能失调，水液代谢障碍，湿浊内留日久聚湿生热。正如正如徐灵胎云：“有湿必有热，虽未必尽然，但湿邪每易化热。”另外，临床上激素及利尿剂等药物的应用有助湿化热之弊，是湿热证形成的又一重要原因。湿热内蕴可产生多种多样的变化，吴昆《医方考》中云：“下焦之病，责之湿热。”《医学正转》亦云：“夫便浊之证，因脾胃湿热之下注，渗入膀胱，故使便溲或白或赤而混浊不清也。”湿热留于体内，常常影响脾肾的统摄封藏功能，湿热之邪困于中焦，使脾不升清而清浊俱下，又可下扰于肾，致其封藏失职而精微外泄。

因此吴颢昕认为，湿邪重浊黏滞，缠绵难愈，湿热不除蛋白难以消除。清热利湿不仅有利于消除蛋白尿，还可以保护肾功能，有利于病情的稳定，故治疗时应将清热利湿贯穿于整个治疗之中。临床多选用石韦、六月雪、车前草、黄蜀葵花、土茯苓、泽泻、泽兰、薏苡仁、白花蛇舌草等清利湿热药物。现代药理研究表明，清热化湿类中草药具有抗菌消炎、抗病毒、改善机体免疫力、调整肾脏微循环、改善肾脏供血和抑制肾小球间质细胞基质增生，从而改善肾功能的作用[1]。

2.3 活血化瘀贯穿始终

慢性肾炎病势缠绵，病程冗长，久病入络必有瘀证，瘀血是慢性肾炎蛋白尿经久不消的又一重要因素。瘀血形成以后阻滞脉络，肾内精微无以输布，不归常道，雍而外溢，精微下注，随尿而出产生蛋白尿，使尿蛋白顽固难消。现代医学认为，在慢性肾病时出现的肾小球硬化、系膜细胞增殖、间质纤维化等病变都直接或间接与中医所讲的瘀血有关[2-3]，故应将活血化瘀贯穿于慢性肾炎蛋白尿治疗的全过程，临床常用当归、赤芍、川芎、丹参、泽兰、益母草、三七、鸡血藤、桃仁、红花等药物进行加减化裁。现代药理研究发现，活血化瘀药有改善肾循环、扩张肾血管、改善血液黏稠度、清除免疫复合物的作用，并能抑制肾小球纤维化，软化或吸收增生性病变，达到恢复肾功能的目的[4]。吴颢昕临证尤擅长重用水蛭增强活血通络之功效，常将水蛭研粉装胶囊吞服以提高疗效。药理研究表明，水蛭具有抑制血小板聚集、抗凝血、溶解血栓、改善血液流变、抗肾间质纤维化等作用[5]。此外，他认为“久病多风”且长期蛋白尿的病人应用清热化湿、凉血止血等寒凉药物，恐遏闭内热、不得透发，类似于温病之“冰伏”。遵《内经》“火郁发之”的治则，常在主方中加入荆芥、防风等一两味辛温之药，既能升散郁火又能祛风通络。

3 临床经验方

基于以上对慢性肾炎蛋白尿的认识，吴颢昕经过多年的临床实践和不断探索总结出经验方消白饮，以此方作为治疗的基本方，把分型与分证的思想贯穿于随证加减中，并在治疗中注重辨病与辨证相结合，收到满意的临床疗效。

消白饮组成：生黄芪30～60 g，生地黄10～15 g，玄参10～15 g，苍术10～15 g，石韦10～15 g，六月雪10～15 g，黄蜀葵花10～15 g，车前草10～15 g，煅龙骨15～30 g(先煎)，煅牡蛎15～30 g(先煎)，大小蓟各10～15 g，地龙10～15 g，荆芥10～15 g。该方是吴颢昕在借鉴祝谌予治疗气阴两虚型糖尿病的降糖对药方(生黄芪、生地黄、苍术、玄参、丹参、葛根)的基础上加减化裁而来[6]，充分体现了中医学异病同治的思想。方中重用生黄芪补中益气、升阳固表，为消除蛋白尿和改善肾功能的要药[7]；生地黄滋阴清热、补肾固精，黄芪与生地黄相伍则气阴并补；玄参滋阴清热、泻火解毒、苍术燥湿健脾，能“敛脾精，止漏浊”，苍术与玄参相伍则脾肾双补；石韦、六月雪、黄蜀葵花、车前草清热利湿，使湿浊渗泄、热毒清解，能有效减少蛋白尿及降低血尿素氮、肌酐水平[8-11]。取煅龙骨、煅牡蛎收敛固涩之功效，治疗蛋白尿、血尿效果较佳，同时又具有泄浊排毒之功效；车前草清热利湿，兼能凉血止血，大小蓟凉血止血兼有化瘀之功，止血而不留瘀；地龙走窜通络，有较强的搜风通络、活血化瘀之功效[6]；荆芥既能升散郁火，又能与地龙相配增强祛风活血通络消蛋白之功效。诸药合用健脾补肾、益气养阴以治其本，清热化湿、活血通络以治其标，标本兼治相辅相成，从而既达到顾护正气又能导邪外出。

尿检蛋白多者加白花蛇舌草、土茯苓、芡实、金樱子；尿检红细胞多者加白茅根、生蒲黄、茜草、仙鹤草；瘀血明显者加丹皮、赤芍、川芎、鸡血藤、泽兰；血压增高头晕者加天麻、钩藤、潼白蒺藜、豨莶草；肾功能改变、肌酐、尿素氮偏高者加积雪草、制附子、土茯苓、制大黄等泄浊排毒，使得毒素排出体外，减轻肾脏负担[12-14]。

4 典型病案

杨某，男，50岁，2015年7月10日初诊。有慢性肾炎病史3年，患者2012年6月因腰痛至当地医院就诊，尿常规示蛋白(+++)，隐血(+)，血生化指标尿素氮7.8 mmol/L，肌酐132μmol/L，肝功能正常，诊断慢性肾小球肾炎。近3年来间断服用雷公藤多苷片、百令胶囊进行治疗，但病情改善不明显，反复检查尿蛋白(++～+++)，隐血(+～++)，故求治于中医。近期查尿常规蛋白(+++)，隐血(+)，肾功能尚正常。症见患者气短乏力，不耐劳累，劳累后自觉尿中泡沫增多，口干而黏，小便色黄，余无不适，舌质偏红，舌苔黄腻，舌下静脉微怒张，脉沉细无力。西医诊断慢性肾小球肾炎，中医辨证属气阴两虚、湿热内蕴兼有瘀血，治当益气养阴、清热化湿，佐以活血化瘀。处方：生黄芪50 g，知母10 g，生地黄15 g，玄参15 g，炒苍术15 g，石韦10 g，六月雪10 g，黄蜀葵花10 g，车前草10 g，煅龙牡各15 g(先煎)，大小蓟各10 g，三七6 g，地龙10 g，荆芥10 g，7剂水煎服，每日1剂。另水蛭200 g，研粉装零号胶囊，早晚各3粒(大约3 g)。2015年7月17日二诊：尿常规蛋白(++)，隐血(+)，自诉乏力、口干明显好转，小便仍稍黄，治同前法，加重清热化湿之品，上方加萹蓄10 g、瞿麦10 g、生黄芪改60 g，14剂服法同前。2015年7月31日三诊：尿常规示蛋白(+)，隐血(++)，余无不适。舌质红，苔薄黄腻，舌下静脉微怒张，脉细。加重凉血止血活血之品，上方加白茅根20 g、生蒲黄10 g、赤芍10 g、川芎10 g，14剂服法同前。2015年8月14日四诊：尿常规检查未见明显异常，效不更方原方续服14剂以资巩固。病情至今一直平稳，血生化及尿常规检查未见明显异常。

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Treatment in Chronic Nephritis Albuminuria from the View of Deficiency of Both Qi and Yin

XU Da1,WU Hao-xin2△

(NanjingUniversityofTCM,Nanjing,Jiangsu210029,China)

Proteinuria is one of the important indications of chronic nephritis, which runs through the development of chronic nephritis, as well as the whole process of progression to end-stage renal failure, and plays an important role. According to years of clinical experience，Professor Wu Hao-xin summarizes that the deficiency of both Qi and Yin, spleen and kidney is the basic pathogenesis of chronic nephritis albuminuria, pathological products of damp heat and stasis are superficial.In clinical treatment,he takes supplementing Qi and nourishing Yin,invigorating the spleen and tonifying kidney into the first place, accompanied by clearing away heat and toxic material, resolving dampness and promoting blood circulation and to remove blood stasis all the way.He summarizes empirical formula XiaoBai Decoction,treating both manifestati on and root cause of disease, and with leech powder, has achieved satisfactory clinical effect.

Chronic nephritis albuminuria; TCM therapy;Clinical experience;XiaoBai Decoction

江苏高校优势学科建设工程资助项目(161014);江苏省教育厅研究生创新课题(JGZZ12-052)

徐 达(1992-)，男，江苏连云港人，医学硕士，从事中西医结合心血管疾病的临床与研究。

△通讯作者：吴颢昕，男，教授，博士研究生导师，E-mail：wuhaoxin@sohu.com。

R692.3

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1006-3250(2017)05-0714-03

2016-10-10