陈如泉从肺脾论治甲状腺相关眼病的临床研究

左新河,陈继东,裴 迅,赵 勇△,陈如泉

(1.湖北中医药大学第一临床学院；2.湖北省陈氏瘿病学术流派传承工作室；3.湖北省中医院内分泌科,武汉 430061)

【临床基础】

陈如泉从肺脾论治甲状腺相关眼病的临床研究

左新河1,2,陈继东1,2,裴 迅2,3,赵 勇2,3△,陈如泉1,2

(1.湖北中医药大学第一临床学院；2.湖北省陈氏瘿病学术流派传承工作室；3.湖北省中医院内分泌科,武汉 430061)

甲状腺相关眼病居成年人眼眶病发病率的首位，眼睑肿是甲状腺相关眼病的常见表现。陈如泉教授系湖北省陈氏瘿病学术流派代表性传承人，他诊治甲状腺相关眼病注重整体辨证与局部辨证相结合，提出从脾肺立论辨治甲状腺相关眼病眼睑肿。认为甲状腺相关眼病眼睑肿基本病机当责之肺脾气虚、水液失治，治疗应以“虚则补之，实则泻之”为原则，拟定了补肺益气法、疏风宣肺法、健脾利湿法、化痰消脂法和活血消肿法，灵活遣方用药临床取得较好疗效。

甲状腺相关眼病；局部辨证；从肺论治；从脾论治；陈如泉

甲状腺相关眼病(thyroid associated ophthalmopathy,TAO)是一种甲状腺外的器官特异性自身免疫性疾病，居成年人眼眶病发病率的首位[1]。TAO是多种因素造成的复杂的眼眶疾病，主要影响眼外肌、泪腺和眼球后脂肪。其临床表现多种，包括眼球突出、眼睑肿、眼睑退缩、结膜充血水肿、眼外肌受累及视神经受累等[2]。陈如泉教授系湖北省陈氏瘿病学术流派代表性传承人，他认为TAO的发生可因Graves病、桥本甲状腺炎而引起，亦有患者甲状腺功能正常，仅为眼部发病且始终局限在眼部。因此善于从局部着手论治本病，现将其论治甲状腺相关眼病眼睑肿经验总结如下。

1 理论依据

1.1 从脾立论

《兰室秘藏》指出：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾而上贯于目，脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气，皆失所司，不能归明于目矣”，充分说明眼的视物功能与脾的关系密切。眼睑在五轮中为肉轮，在脏属脾，眼的约束、眼带等均由脾之精气升腾结聚而成，脾胃具有升清降浊之功，升降得宜，九窍通利[ 3]。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”《脾胃论》中说“百病皆由脾胃衰而生。”脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源。若脾运健旺、目得所养，则目光有神。若脾虚运化失常，水湿内生，湿聚成痰，痰湿壅盛，故水液代谢与输布发生障碍，易发组织水肿，上泛于目，则眼睑浮肿。

1.2 从肺立论

清·吴谦在《医宗金鉴》中云：“肺主气，劳伤元气，膜里不密，外寒搏之，致生气瘿，宜清肺气，调经脉，理劳伤，和荣卫。”沈金鏊在《杂病源流犀烛》亦指出：“惟忧患耗伤心肺，故瘿多着颈项及肩”，说明肺与瘿病的发生发展息息相关。《素问·五藏生成》云：“诸气者，皆属于肺。”《灵枢·决气》云：“气脱者，目不明。”眼与肺的关系表现为肺为气主，气和目明[4]。若肺气不足，以致目失所养，则昏暗不明。肺主宣发肃降、通调水道，肺宣降功能失调，肺气郁闭，气血津液不能敷布全身，血脉不利，浊物上犯，则胞睑水肿。目为清窍，位居高位，若肺气不得下降，水行逆乱，上渍于目，发生眼睑肿胀。肺为五脏之华盖，外合皮毛，肺为娇脏，外邪袭人，首先犯肺。若外邪入侵，风水相搏，湿聚不行，客于玄府，行于皮里，表现为眼睑虚浮肿胀，皮色光亮，正如《金匮要略》所描述：“视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状。”

“目病虽多由肝，而常统于肺”。因此，陈如泉认为目病并不局限于从肝论治，而结合整体辨证、局部辨证与微观辨证，甲状腺相关眼病眼睑肿的基本病机当责之肺脾气虚，水液失治。肺脾两脏在气的生成和水液代谢方面协调配合、相互为用。如“肺为主气之枢，脾为生气之源”。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。因此，从肺脾论治甲状腺相关眼病眼睑肿不应拘泥于某一脏，应紧密结合肺脾生理病理遣方用药。

1.3 西医认识

眼睑的组织结构由外向内可分为皮肤、皮下疏松结缔组织层、肌层、肌下结缔组织层、纤维层和结膜。眼睑皮肤为全身皮肤最薄而又纤细的部位，水液停留易表现为水肿；眼睑皮下有丰富的疏松结缔组织，容易发生水肿；眼轮匝肌、提上睑肌及Müller肌都较为薄弱，眶隔为隔开眼眶与眼睑的重要屏障，脂肪堆积易外凸[5]。由于没有理想的动物模型，TAO患者局部病变组织的病理学研究有助于探讨其发病机理[6]。眼眶脂肪组织是眼眶内最大成分，脂肪细胞的增殖、分化最终导致脂肪容量增加，这也是TAO眼睑肿的主要病因。无论是眼睑的局部解剖结构还是局部病理学研究，都说明眼睑易于外凸而致浮肿。

2 治则治法

陈如泉认为，TAO眼睑肿的治疗应以“虚则补之，实则泻之”为原则，立足肺脾，辨证施治，标本兼顾。

2.1 补肺益气法

张景岳说：“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治。”陈如泉认为肺朝百脉，主一身之气，肺气调和，气血流畅，则五脏六腑之精气皆能源源不断输注于目。若施以补肺益气法则达固本清源之旨。他尤善用黄芪，黄芪为治疗气虚水肿之要药，一般剂量15～30 g，若合并中气下陷而致眼睑下垂，用量可达50～100 g。值得一提的是黄芪并非单独补肺，实则母子同补，可配伍白术、茯苓等补脾之品。

2.2 疏风宣肺法

《素问·阴阳应象大论》云：“其高者，因而越之。”陈如泉认为病在上宜因势利导，开宣汗道，引邪外出，喜用麻黄、苏叶、荆芥、防风等轻灵向上之品。麻黄宣肺解表、利水消肿；苏叶辛散，解表宣肺行气；荆芥质轻透散，祛风宣通；防风为风药之润剂，祛风散邪，胜湿止痉。《脾胃论》云：“诸风药皆能胜湿。”祛风类药轻扬善行，走窜发散，散湿最速，方能杜绝生痰之源。

2.3 健脾利湿法

张三锡指出：“脾胃之气一虚，不能上升，而下流于肾肝，故阳气者闭塞，地气者冒明，邪害空窍，令人耳目不明。”陈如泉认为健脾以助脾运，增强化气行水之功；二是利水渗湿，使痰湿之邪有出路。党参健运中气，鼓舞清阳，亦能补肺气；白术既能补气以复脾运，又能燥湿利尿以除湿邪；茯苓、泽泻、薏苡仁健脾渗湿、利水消肿，对于肿胀较甚者常选用茯苓皮、生姜皮、猪苓和桑白皮。

2.4 化痰消脂法

陈如泉认为，肺脾功能失调，痰湿内生，过多的痰湿不能及时转化和排泄，留而不去，即成浊脂。故常根据痰证轻重及药性而选择不同的药物，轻者多用陈皮、法半夏、浙贝母、栝楼皮之属，重者用山慈菇、猫爪草、穿山龙之属；清热痰用浙贝母、栝楼皮之品，温寒痰用陈皮、法半夏、白附子之品。同时结合现代药理研究指出，运用山楂、荷叶、决明子、红花等祛浊消脂之品，能起到消除眼眶脂肪堆积的作用。

2.5 活血消肿法

中医学认为久病多瘀，久病入络。陈如泉认为肺朝百脉，脾主统血，一旦肺脾功能失调，气血运行失常，脉络瘀滞，最终导致结缔组织增生并眼肌纤维化，形成“痰-瘀”叠加式、渐进式的病理过程。有研究结合血液流变学检查发现，甲亢症状缓解后稳定期突眼，血液处于“浓”“黏”系血行不畅，主以瘀血为主。此时，非一般草木所能见效，当以虫蚁搜逐，剔除顽痰凝瘀。他善用水蛭、蜈蚣、全蝎、土鳖虫等虫类药，配伍选用桃仁、莪术、鬼箭羽等，起到活血通络、化瘀消肿之功[7]。

3 结语

辨证论治是中医学的精髓，整体辨证是通过综合分析望闻问切四诊获取的资料，对疾病某一阶段的本质作出判断，而局部辨证是围绕病变部位进行辨证的方法。当局部病变表现突出或全身症状不典型时，通过局部辨证判断病变的病因、病机、性质。中医学历来注重眼病的局部辨证[8]。陈如泉从肺脾着手治疗TAO眼睑肿理论基础丰厚，临床宜审时度势，融会贯通。并结合本病病机，拟定了治疗TAO眼睑中的黄芪-防风-荆芥药串，随症加减，方简力专。历代从肺脾论治水肿方剂较多，如防己黄芪汤、五皮散、五苓散、玉屏风散、越婢加术汤等。认为本病病程较长，选用中药免煎冲剂服用方便，患者依从性好。病情稳定后,改用丸剂服用,“丸者，缓也”,既能巩固疗效,又防滋腻太过[9]。

[1] 陈欢欢,杨涛.甲状腺相关眼病发病机制研究进展[J].中国实用内科杂志,2015,35(7)：561-565.

[2] 左新河.甲状腺功能亢进症[M].北京：中国医药科技出版社，2010:243-268.

[3] 王淑梅.从调理脾胃论治儿童眼病[J].现代中西医结合杂志,2010,19(9)：1119-1120.

[4] 巢国俊.内障眼病从肺论治概述[C].世界中医药学会联合会眼科专业委员会第五届学术年会、中国中西医结合学会眼科专业委员会第十三届学术年会、中华中医药学会眼科分会第十三届学术年会、中国(河北)第二届国际眼科学术研讨会论文汇编，2014:8-9.

[5] 熊炜.甲状腺相关性眼病个体化综合诊断治疗[M].长沙：中南大学出版社,2014:216-228.

[6] 周晓红,罗清礼,夏瑞南.Graves眼病眼眶组织病理与IgA、IgE表达的研究[J].中华眼科杂志,1999,35(4)：271-273.

[7] 陈继东,赵勇,徐文华,等.陈如泉运用活血利水法治疗甲状腺相关疾病经验[J].中国中医基础医学杂志,2015,21(9)：1113-1114.

[8] 姜志宏,张军.试论中医眼科的局部辨证与全身辨证[J].中国实用医药,2008,3(5)：91-92.

[9] 陈如泉.陈如泉教授医论与临床经验选萃[M].北京：中国医药科技出版社，2007:224-227.

中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金资助项目(YZ-1611) ；国家中医药管理局第一批全国中医学术流派传承工作室建设项目-湖北省陈氏瘿病学术流派传承工作室(国中医药办人教函[2012]170)

左新河(1964-)，男，湖北监利人，副教授，医学博士，从事中医内分泌代谢疾病的临床与研究。

△通讯作者：赵 勇，Tel：15972054959，E-mail：zhaoyongnfm@163.com。

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1006-3250(2017)05-0672-02

2016-09-11