动机性访谈在糖尿病患者饮食行为中的作用

刘 蕾 刘华平

(北京协和医学院护理学院，北京 100144)

动机性访谈在糖尿病患者饮食行为中的作用

刘 蕾 刘华平1

(北京协和医学院护理学院，北京 100144)

动机性访谈；2型糖尿病；健康饮食行为

除了药物治疗，生活方式的改变也是糖尿病(DM)患者疾病康复的重要内容〔1〕，尤其是饮食行为的改变，如减少总热量的摄入，增加水果和蔬菜的摄入均能有效控制血糖并减少近期和远期DM相关并发症的发生〔2〕。尽管2型糖尿病(T2DM)患者意识到饮食行为对改善DM病情的重要性〔3〕，却不能采取或坚持健康的饮食行为。动机性访谈(MI)是一种通过促进个体动机来改变问题行为的方法，是一种指导性的以患者为中心的沟通方法，能帮助患者发现并解决矛盾心理〔4～7〕。作为一种以促进内部动机而引发行为改变的沟通交流技能，MI已被单独或作为附加的策略应用到T2DM患者的健康行为指导中，主要目标为改变DM患者的自我管理行为〔2,8～12〕，促进其合理饮食、身体活动、戒烟戒酒、坚持服药等健康行为。由于合理饮食对T2DM患者血糖水平有着至关重要的作用。本文就MI干预改变T2DM患者饮食行为效果的国内外研究现状做一综述。

1 MI概述

1.1MI的起源和重点 20世纪80年代初，Rollnick等〔13〕在对成人酒精依赖治疗中首次提出MI这一技术，随后应用于健康促进领域，特别是慢性病患者这一特殊人群的健康促进。MI是一种指导性的以人为中心的干预方法,旨在探讨患者的矛盾心理以及如何促进其行为改变〔14〕，重点在于识别和动员患者的内在动机并刺激其行为发生改变，其中有一关键组成部分就是患者有权利不做出改变，即强调患者的主动性。因为行为改变的动机来源于个体，而不是外界强加于个体的，所以个体自愿做出改变的行为会更加有效和具有持久性。

1.2MI的原则及技能 MI的原则包括避免争论、表达同情、发展差异、处理抵抗及支持自我效能〔15〕。另外有学者指出，MI的原则等同于个体对自主、能力和归属这3种固有心理的需求〔16～18〕。争论会使患者产生抵抗的情绪，而表达同情让患者感觉自己被理解和接受，发展差异让患者意识到自己的行为与目标的冲突从而引发行为改变，处理抵抗即帮助患者发现并改善未发生改变的行为，支持自我效能能帮助患者建立改变行为的自信心和能力。从这些原则可以看出，MI从患者的角度出发，尊重其想法和选择，凸显MI的主旨。另外，MI还需掌握一些基本技能，即开放式提问、反馈式倾听、避免冲突、确立访谈目标和强化行为改变的动机〔15〕。

1.3MI的实施要素

1.3.1实施MI人员的培训 MI需要经过培训的专业人员来实施以确保干预措施的有效性。MI通常由医学专家们来进行，如全科医生、心理学家、医师助理、护士、健康教育者和营养师。培训的内容有探索患者的矛盾、印证性倾听、询问开放式问题及日程设置，培训时间10～80 h〔19〕。

1.3.2MI的实施环节 DM患者MI干预措施的时间、频率各不相同，每次MI会话的时间30～90 min，总计实施1～5次，有研究显示，每次干预15 min时即可产生有效的结果〔20〕，如果时间超过60 min效果会更好〔21〕。MI的形式可以是一对一，也可以是一人对一个小组的面对面会谈，也可以采用电话随访或两者结合的形式，实施地点有初级保健中心、医生办公室和社区健康中心〔22～26〕。目前，MI干预类型有3种：定制的以MI为基础的干预(根据患者的偏好)；MI咨询；将MI添加到糖尿病患者教育或者日常护理工作中。

2 MI促进DM患者健康饮食行为的效果分析

本次综述的文献均为随机对照试验设计的研究，同时均为MI改变DM患者多种行为的效果分析，而不是单一的饮食行为。泰国〔24〕的一项MI用于改变T2DM和肥胖症饮食行为的研究中，对干预组40例患者进行4次会话，每次30～40 min共13 w。对照组在第1周给予宣传手册并由研究者进行30 min的讲解，之后每个月组织一次15 min的健康教育讲座。3个月后使用三因素饮食问卷对两组的饮食行为干预效果进行比较，干预组的饮食行为改变效果优于对照组(F=83.94,P=0.00)。英国〔29〕的一项随机对照试验，将100例超重的T2DM患者随机分为MI组和对照组，MI组实施个体化的以MI为基础的咨询，比较基线、干预后3个月、1年的数据发现，MI组的T2DM患者脂肪摄入减少，健康饮食行为改善。美国Osborn等〔28〕对MI组实施以MI为基础的信息-动机-行为技能干预，MI组相比对照组，其饮食行为明显改善，主要表现在阅读食物标签、坚持健康饮食方式及阅读饮食指南。荷兰〔31〕一项T2DM MI干预的研究在9家养老院进行，将142例患者随机分为MI组和对照组，主要测量的结局指标为脂肪、蔬菜和水果的摄入，其研究结论显示，MI组能有效改善T2DM患者的饮食行为。以上研究证实了MI的正性作用，即MI干预能够减少T2DM患者总热量、胆固醇、碳水化合物、脂肪的摄入，增加水果和蔬菜的摄入，促进患者的健康饮食行为。国内也有一些关于MI应用于T2DM患者自我管理型行为的研究，证明MI的正性作用〔30～32〕。另外一些研究结果表明，MI不能促进T2DM患者的健康饮食行为，如英国Jansink等〔28〕以MI为主导的结构化护理方式对T2DM患者进行干预，过程包括协商、记录、提醒和反馈，经过14个月的干预，发现两组患者蔬菜水果的摄入无差异(P=0.518，0.884)。荷兰的一项随机对照试验，在干预后12、24个月两组脂肪、蔬菜和水果摄入、体重等，结果显示MI并没有改善患者的饮食行为〔25〕。Lakerveld等〔4〕研究采用MI与问题解决方法合并的干预方式，由12名经过培训的临床护士引导，对308例进行为期12个月的生活方式干预，结果发现，T2DM患者水果和蔬菜的摄入量在12个月时无明显的增加。

3 讨 论

MI已广泛应用到行为改变领域中，如规律服药、合理身体活动、减轻体重、戒烟戒酒，及许多疾病，如肥胖症、哮喘等，均取得了正向效果〔20,33,34〕，但MI对于T2DM患者的饮食行为改变效果的结论未达成一致。从本文综述的内容来看，这些随机对照试验缺乏内容一致性，没有统一的以证据为基础的干预措施的内容、时间、实施地点、实施人员等。另外，矛盾结论产生的可能原因也包括：①MI起源于药物滥用患者的行为干预，最初的MI设计是针对一个单一行为的改变，而以上研究均为MI对DM患者多个行为改变的影响，MI可能对于多行为改变的效果较小；②失访人数多，造成数据不完整及样本量不足；③观察MI的效应也许需要随访更久的时间；④自我报告法也会存在回忆偏倚，导致测量结果不精确；⑤虽然对实施MI干预的工作者进行了培训，但并没有研究表明经过培训的人员比其他工作人员MI的能力更强；⑥虽然众多研究中提到培训课程提供了充足的干预知识和技巧，却没有评估这个培训项目的质量，所以培训课程的质量还有待于进一步的研究证实，授课内容、时间、方式等还待于评价和改进。

到目前为止，国内MI对于DM健康饮食行为效果的研究较少，同时国外对于饮食行为的评价多为客观指标测量，而我国多为量表测量。今后应聚焦于MI改变T2DM患者的饮食行为上，设计内容科学合理、随访时间足够长、保证样本量、MI只针对T2DM患者的饮食行为即单一行为改变的研究，使用客观指标来评价饮食行为的改变，验证并形成一个有效的MI干预方案，证实MI对促进健康饮食行为的作用，以便为MI应用于DM患者的行为改变提供循证基础。

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〔2016-10-13修回〕

(编辑 郭 菁)

R587

A

1005-9202(2017)18-4671-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.113

1 北京协和医学院护理学院

刘华平(1958-)，女，博士，博士生导师，教授，主要从事护理管理、成人内外科护理研究。

刘 蕾(1980-)，女，在读博士，讲师，主要从事老年护理、护理教育研究。