三镜联合治疗胆囊切除术后胆总管结石

麻忠武 俞海波 陈 峰 徐迈宇 肖 竣 金肖丹

(浙江省温州市中心医院肝胆外科，温州 325000)

·经验交流·

三镜联合治疗胆囊切除术后胆总管结石

麻忠武**俞海波 陈 峰 徐迈宇 肖 竣 金肖丹

(浙江省温州市中心医院肝胆外科，温州 325000)

目前，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治疗胆囊结石伴胆囊炎的标准术式[1]。随着LC的广泛开展，有关胆囊切除术后胆总管结石的报道逐年增多。Girard等[2]的研究显示，胆囊切除术后胆总管结石并不罕见，可达1%～4%。对于胆囊切除术后的胆总管结石，目前的治疗方式主要有内镜取石、腹腔镜胆总管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)和开腹胆总管探查术。内镜取石常需行Oddi括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)，有出血、穿孔和胰腺炎等短期风险，亦可能造成Oddi括约肌功能破坏、松弛致反流性胆管炎的长期风险[3]，且内镜取石存在取石失败的风险。LCBDE及开腹胆道探查术虽然保留Oddi括约肌的功能，避免内镜手术的风险，但术后留置T管或一期缝合胆总管的问题仍有争议，且开腹胆道探查手术创伤大。随着微创技术的发展，腹腔镜、十二指肠镜和胆道镜三镜联合治疗胆道结石逐渐开展[4]。我们回顾性分析2010年1月～2013年12月我科收治的31例胆囊切除术后胆总管结石的临床资料，均为结石数≥3个、直径≥1.5 cm、预计内镜下取石困难者，采用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合手术，顺行留置鼻胆管，一期缝合胆总管，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，男13例，女18例。年龄25～74岁，平均49.8岁。前次手术均因胆囊结石伴胆囊炎行胆囊切除术，均无肝内外胆管结石，其中腹腔镜28例，开腹3例。术后时间6～60个月，平均25个月。临床表现：腹痛、畏寒、发热17例，梗阻性黄疸9例，急性胰腺炎2例，无症状复查B超发现3例。均经B超、CT、MRCP检查明确诊断，结石3～10个，结石直径(1.6±0.7)cm，胆总管直径1.2～2.5 cm。均有转氨酶或胆红素升高，丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高29例，97.5～424.7 U/L(正常值9～50 U/L)，直接胆红素升高22例，34.3～108.4 μmol/L(正常值0～10 μmol/L)。肝功能Child A级24例，B级7例(B级患者术前予以保肝、对症支持治疗)。

纳入标准：发现胆总管结石在胆囊切除术后，术前经B超、CT、MRCP检查明确诊断，胆总管直径≥1.2 cm，结石数≥3个，直径≥1.5 cm，位于肝外胆管，肝功能Child A级或B级。

排除标准：既往有其他上腹部手术史；有ERCP或EST史；有肝内胆管结石或狭窄；合并或考虑患有其他疾病，如肿瘤等；严重心、脑、肺、肾功能不全，不能耐受手术。

1.2 方法

使用OLYMPUS腹腔镜系统及手术器械，PENTAX ECN-1530纤维胆道镜、胆道探条、取石网篮，OLYMPUS胃镜及相关附件(导丝、鼻胆管等)。

全麻，直视进腹(Hasson技术)建立气腹，压力约12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。取头高足低左侧卧位15°～30°，采用四孔法操作。腹腔内粘连使用超声刀或电凝钩钝锐性结合逐步分离。游离第一肝门时尽量使用分离钳或超声刀，以免热传导造成肝门重要结构损伤。彻底暴露肝十二指肠韧带，细针穿刺抽出胆汁确认胆总管，电凝刀切开胆总管前壁，切口大小可根据术前影像学检查结石大小进行调整，以能置入胆道镜并可取出结石为准。置入胆道镜，依先上后下的顺序仔细探查肝内外胆管，重点探查胆总管下段及Oddi括约肌，用取石网篮取尽结石，14号普通导尿管可顺利通过十二指肠乳头，确保乳头通畅。仔细确定无结石残留后，经胆道镜插入导丝至十二指肠内。胃镜经口插入至十二指肠乳头，活检钳夹取导丝软端，拉出体外，鼻胆管沿导丝顺入至胆总管切口处并由口经鼻引出体外固定。用4-0无损伤可吸收缝线间断缝合胆总管。常规腹腔冲洗，确认无胆汁漏，温氏孔置引流管一根自右侧腋前线戳孔处引出，鼻胆管接负压吸引。术后3 d始夹闭鼻胆管，观察腹腔引流管引流量<20 ml，引流液送胆色素检查，证实无胆漏后拔出腹腔引流管，拔出腹腔引流管后2天患者正常进半流食无不适，复查肝功能较术前明显下降后，拔出鼻胆管。

2 结果

31例手术均获得成功，手术时间(163±34)min，术中出血量(56±10)ml，术后肛门排气时间(30.2±6.8)h，腹腔引流时间(4.2±1.1)d，鼻胆管引流时间(6.0±2.6)d，住院时间(7.2±1.7)d。术后胆漏1例，术后第2天反复恶心、呕吐，鼻胆管脱出，第3天腹腔引流管引出约30 ml胆汁，经通畅引流，术后40天腹腔引流管未见明显引出，退管2 cm观察1天，仍未见胆汁引出后拔腹腔引流管，患者正常进食，无不适主诉。29例术后随访(18±3)月，无明显不适主诉，腹部查体无阳性体征，查肝功能在正常范围，行B超或MRCP检查，均无胆总管残余结石、狭窄。2例随访3个月后失访。

3 讨论

近年来，随着腔镜外科技术的不断拓展，腔镜手术的适应证逐步放宽，胆道再次手术从禁忌证成为适应证，被国内外多数学者证实为安全可行[5～7]。胆总管切开取石术后需要留置T管，给患者带来痛苦，术后并发症亦相应增加，但术后不放置任何胆道引流，因术后Oddi括约肌痉挛、水肿引起胆道高压、胆漏的发生率较高[8]。三镜联合术中顺行留置ENBD管能有效解决上述问题。

腹腔镜下胆道再次手术最为关键的技术难点是建立气腹，分离粘连，暴露胆管结构，避免副损伤。选择切开直视进腹(Hasson技术)建立气腹，严格按照从右到左、由近及远、由疏松到致密的原则分离粘连，解剖暴露出肝十二指肠韧带。确认胆总管需常规以细针穿刺，切忌盲目自信直接切开疑似胆管，造成不必要的副损伤。置入胆道镜，依先上后下的顺序仔细探查肝内外胆管，重点探查胆总管下段及Oddi括约肌，取尽结石。术中顺行置入鼻胆管，避免术前ERCP置管失败的风险，降低引起急性胰腺炎、胆道出血等并发症的风险。术中顺行留置鼻胆管负压主动引流，起到支撑胆道的作用，降低胆道压力，利于胆管切口愈合，降低胆管一期缝合胆漏的发生率，增加胆管一期缝合的安全性。胆总管一期缝合保证胆道的生理通道完整性，避免术后胆管狭窄。通过鼻胆管主动引流取代T管引流，缩短术后带管时间，避免胆汁大量丢失对体液和消化的影响，避免T管相关并发症。

三镜联合术中顺行置入鼻胆管一期缝合胆总管治疗胆囊切除术后胆总管结石，安全可行，既保护Oddi括约肌功能，又避免留置T管，降低一期缝合胆管的风险，在严格把握适应证的前提下，可积极开展。但作为一个非规范化手术，技术上仍须不断完善。

1 Duncan CB，Riall TS．Evidence-based current surgical practice：Calculous gallbladder disease．J Gastrointest Surg，2012，16(11)：2011-2025．

2 Girard RM，Legns G．Retained and recurrent bile duct stones.Surgical or nonsurgical removal?Ann Surg，1981，193(2)：150-154．

3 Koc B，Karahan S，Adas G，et al．Comparison of 1aparoscopic common bile duct exploration and endoscopic retrograde cholangiopancreatography plus laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis：a prospective randomized study．Am J Surg,2013,206(4):457-463．

4 叶晓明，洪晓明，倪开元，等．两种微创治疗方案治疗急性结石性胆管炎的临床对照研究．中国微创外科杂志，2013，13(1)：38-41.

5 陈志良，任培土，鲁保春，等．胃大部切除术后患者实施腹腔镜胆囊切除和胆总管探查术的体会．中华肝胆外科杂志，2012，18(6):427-429．

6 杨 勇，李建伟，范毓东，等．腹腔镜联合胆道镜行胆道再手术治疗肝外胆管结石的临床疗效．中华消化外科杂志，2014，13(2)：139-141．

7 张 楷，詹 峰，张 云，等.腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石.中华肝胆外科杂志,2014,20(4):265-268.

8 Williams JA，Treacy PJ，Sidey P，et al．Primary duct closure versus T-tube drainage following exploration of the common bile duct.Aust N Z J Surg,1994,64(12):823-826．

浙江省医药卫生科技计划(2013KYB248)

**通讯作者,E-mail：wzmfgt@163.com

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1009-6604(2017)11-1048-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.025

2016-08-22)

2017-02-26)

王惠群)