泻黄导赤散加减治疗小儿心脾积热型口疮验案举隅

秦自行 闫永彬 豆子莹.河南中医药大学第一临床医学院 硕士研究生205级，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院儿科，河南 郑州 450000

泻黄导赤散加减治疗小儿心脾积热型口疮验案举隅

秦自行1闫永彬2*豆子莹1
1.河南中医药大学第一临床医学院 硕士研究生2015级，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院儿科，河南 郑州 450000

心脾积热型口疮是临床常见的小儿疾病，西医治疗尚无特效疗法，以对症治疗为主，中医依据病因将其分为不同证型。“火热”是口疮形成的基本病理因素，小儿口疮以心脾积热为主，此型主要病变在脾与心，故治宜清热解毒，泻心脾之火，兼顾护脾胃。泻黄导赤散是由泻黄散和导赤散组合而成，清泻与升发并用，配以醒脾和中。笔者在临床治疗中以泻黄导赤散加减治疗该病常收桴鼓之效。

泻黄导赤散；小儿；心脾积热型口疮

口疮，西医学称为疱疹性口腔炎或溃疡性口腔炎，多见于1～3岁小儿，主要临床表现为疼痛、流涎、拒食，可伴有发热、齿龈红肿及颌下淋巴结的肿大压痛[1]。目前西医治疗尚无特效措施，主要以对症治疗为主，以减轻疼痛、促进愈合、防止复发为治则。中医以泻黄导赤散临证加减治疗小儿心脾积热型口疮，以达标本兼治、减轻症状、缩短疗程之功效，具有疗效明显、副作用小的优势。

1 病因病机及治则治法

《内经》中已有口疮的相关论述，《素问·阴阳应象大论》曰：“脾主口”、“心主舌”，指出口疮发病与心脾关系密切，后世多数医家认为口疮是由于心脾热盛，火热之邪沿心脾两经上冲于口舌所致，《诸病源候论·卷三十》云：“手少阴，心之经也，心气通于舌。足太阴，脾之经也，脾气通于口。腑脏热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。诊其脉，浮则为阳，阳数者，口生疮”；《太平圣惠方》云：“夫口者，脾脉之所通，舌者，心气之所主。若经络否涩，气血壅滞，则生于热， 热毒之气，在于脏腑，搏于心脾，蕴热积蓄，日久不能 消散，上攻于口舌，故生疮久不瘥也”；《圣济总录》云：“口舌生疮者，心脾经蕴热所致也。盖口属脾，舌属心，心者火，脾者土，心火积热，传之脾土，二脏俱蓄热毒，不得发散，攻冲上焦，故令口舌之间生疮肿；杨士赢《仁斋直指方》曰：“唇舌焦燥，口破生疮者，盖心脾受热所致也”；王肯堂《证治准绳》曰：“心脉布于舌上，若心火炎上，熏蒸于口，则口舌生疮。脾脉布于舌下，若脾热生痰，痰热相搏，从相火上炎，亦生疮者，尤多”；《丹台玉案·口门》云：“脾开窍于口，饮食厚味，则脾气凝滞，加之七情烦扰过度，则心火炎盛，而口疮生矣”[2]。闫永彬教授认为“火热”是口疮形成的基本病理因素，初发口疮实热证多见，其中又以心脾积热为主，小儿心脾积热型口疮，主要病变在脾与心，心脾积热者，因护理失宜，喂养不当，恣食肥甘厚腻，蕴积生热；或喜吃煎炒炙，内火偏盛，邪热内积心脾，循经上炎口腔，故治宜清热解毒，泻心脾之火。然过于苦寒易伤小儿脾胃，小儿脾本不足，所谓“留得一份胃气，便有一分生机”，故还需顾护脾胃，使脾胃功能得以恢复。

2 泻黄导赤散证治特点

泻黄导赤散由泻黄散和导赤散组合而成，皆源自北宋钱乙《小儿药证直诀》篇[3]。泻黄散由藿香叶、山栀仁、甘草、石膏、防风组成，具有泻脾胃伏火的功效，主治脾胃伏火所致口疮口臭、口燥唇干、烦热易饥、口渴欲饮、舌红脉数以及小儿脾热弄舌等。方中石膏、山栀泻脾胃积热为君；防风疏散脾经伏火为臣；藿香叶芳香醒脾为佐，甘草泻火和中为使。全方以清泻为主，辅以升散，清中有散，降中有升，寒凉不致冰伏，升散不助火焰，佐以甘润和中，使泻脾不伤脾。导赤散由生地黄、木通、竹叶、生甘草梢组成，具有清心养阴、利水通淋之功效，主治以口渴面赤、口舌生疮、小便赤涩刺痛等为表现的心经热盛证；方中生地甘寒，凉血滋阴降火，木通苦寒，入心与小肠经，上清心经之火，下导小肠之热，两药相配，滋阴制火，利水通淋，共为君药；竹叶甘淡，清心除烦，淡渗利窍，导心火下行，为臣药，生甘草梢清热解毒，尚可直达茎中而止痛，并能调和诸药，还可防木通、生地之寒凉伤胃，为方中佐使，全方甘寒、苦寒相合，滋阴利水为主，滋阴不恋邪，利水不伤阴，泻火不伐胃。

3 验案举例

患儿刘某，女，4岁，2016年5月9日就诊，代主诉：间断发热1天，诊见：发热，最高体温38.5℃，伴流涎多、咽痛、稍烦躁；无咳嗽、鼻塞、流涕、呕吐等不适。纳食差、大便干、小便黄、舌红、苔黄，脉浮数。查体：口腔内颊粘膜、上腭上可见疱疹，手足未见疱疹，心肺听诊无异常。西医诊断为疱疹性口腔炎，中医诊断为口疮，证属心脾积热型。用药：防风6g，藿香10g，淡竹叶10g，灯心草3g，五倍子3g，炙甘草6g，黄芩10g，黄连3g，生地10g，生石膏30g，柴胡18g，3剂，日1剂。服药3天后复诊，诉服药后第2天体温正常，现流涎减少，咽痛缓解，疱疹基本消退，纳食较前明显好转，大便正常。查体：口腔内颊粘膜上可见少量溃疡，手足未见疱疹，心肺听诊无异常。舌红，苔黄，脉稍数。上方去柴胡、黄芩、黄连，继服3剂后未再来诊。

按：本案西医诊断为疱疹性口腔炎，表现为发热、流涎、咽痛、纳食差等症，该患儿因调护失宜，喂养不当，蕴积生热，内火偏盛，邪热内积心脾，循经上炎口腔，发为口疮。主要表现为发热、流涎、咽痛、纳食差、大便干，属中医“口疮”范畴，兼见舌红，苔黄，脉浮数，证属心脾积热，遂选用泻黄导赤散加减治疗，取得良好效果，此案辨证之关键点有三。首先，当辨轻重：口疮轻者仅见口腔出现溃疡点，妨碍哺乳进食，饮食时可因疼痛出现哭闹；重者发热、烦躁、啼哭不安，或见呕吐、腹泻等症。因患儿口腔可见疱疹，伴发热，精神稍烦躁，为口疮重型；其次，辨虚实：凡起病急，病程短，口腔溃烂及疼痛较重，局部有灼热感，或伴发热、尿黄便干者，多属实证；以心火偏盛为主者，舌体溃疡较多，以脾胃积热为主者，口颊粘膜、上腭、齿龈、口唇等处溃疡较多，起病缓，病程长，口腔溃烂及疼痛较轻，兼有神疲、颧红者，多为虚证，病变脏腑以肾为主；患儿发热1d，起病急，病程短，伴疱疹、纳食差，大便干，小便黄，查体内颊粘膜、上腭上可见疱疹，辨为实证心脾积热型；三为治法选方之精确，小儿为元阳之体，感受外邪易化火化热，火热循经上扰口舌，发为本病，治宜清热解毒，泻心脾之火，然药物过于苦寒易伤脾胃，小儿脾本不足，故需顾护脾胃，选用泻黄导赤散加减，方中石膏清热泻火，清降脾胃之热；柴胡解肌退热；黄芩、黄连泻心肺积火，清上焦烦热；防风取“火郁发之”之理，清降升散并用，使清降不伤脾胃之阳，升散解伏积之火，配合藿香芳香醒脾，既可振奋脾胃气机，又助防风升散脾胃伏火；淡竹叶、灯心草，清心除烦，淡渗利窍，导心火下行，热易伤津，故用生地甘寒，凉血滋阴降火；五倍子消炎抗菌、收敛止痛，甘草调和诸药，全方清泻与升发并用，配以醒脾和中以防伤脾，药证切合，故奏佳效。

4 体会

结合患儿临床症状及对心脾积热型口疮病因病机认识辨病辨证准确，如《幼幼集成·口疮证治》所体现：“口疮者，满口赤烂，此因胎禀本厚，养育过温，心脾积热，熏蒸于上，以成口疮。内服沆瀣丹，外以地鸡擂水搽疮上。口糜者，满口生疮溃烂，乃膀胱移热于小肠，膈肠不便，上为口糜。以导赤散去小肠之热，五苓散去膀胱之热，当以二方合服。口疮服凉药不效，乃肝脾之气不足，虚火泛上而无制，宜理中汤收其浮游之火，外以上桂末吹之。若吐泻后口中生疮，亦是虚火，理中汤。昧者以为口疮悉为实热，概用寒凉，必不救。”临证不同，方药各异，本案患儿辨证属口疮心脾积热型，故选用泻黄导赤散加减以清热解毒，泻心脾之火兼顾护脾胃，选方用药之精准故达标本兼顾之效。辨证准确和用药精确灵活是取得良效的关键，以病为参，以证为基，以症为靶，方能效如应桴。

[1]汪受传.中医儿科学[M]. 北京：中国中医药出版社,2002:88-91.

[2]冉冉,周志虹.古代文献中口疮的中医病机研究[J]. 浙江中西医结合杂志,2014(12):1128-1129.

[3]赵彩霞,郭金彪.泻黄导赤散在儿科的临床应用举隅[J]. 黑龙江科技信息,2016(19):64.

秦自行(1990-)，女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为儿科呼吸感染疾病。E-mail：1308586686@qq.com

闫永彬(1969-)，男，汉族，博士，主任医师，硕士研究生导师，研究方向为小儿感染及消化疾病方向。E-mail:yanyongbin@sina.com

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2017-01-07 编辑：陶希睿)